obesidad

1. Obesidad infantil en
Pediatría
Dr. Jorge Olivares M.
Servicio Pediatría
Hospital San Juan de Dios de Los Andes

2. Introducción
• La obesidad se define como la acumulación excesiva de tejido adiposo
corporal.
• Constituye factor de riesgo para enfermedades crónicas y tiene impacto en
mortalidad prematura, en discapacidad y en deterioro de la calidad de
vida.
• La obesidad en la infancia determina riesgo elevado de ser obeso en la
adultez.
• La consulta pediátrica constituye la oportunidad más importante para
pesquisar e iniciar intervención precoz del exceso de peso, previniendo sus
comorbilidades y la persistencia de esta condición en la edad adulta.
• Según estudio de Dilley et al. a nivel de consulta ambulatoria pediátrica
sólo el 28% de los pacientes obesos y el 5% con sobrepeso tenían
consignados dichos diagnósticos en su ficha clínica.

3. Relevancia del tema
• Desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo.
• En 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían
sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos.
• En 2016, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían
sobrepeso, y el 13% eran obesas.
• En 2016, 41 millones de niños menores de cinco años tenían
sobrepeso o eran obesos.
• En 2016 había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a
19 años) con sobrepeso u obesidad.

4. El Mapa Nutricional que cada año elabora la Junta Nacional de
Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) desde 1987, vuelve a arrojar
preocupantes resultados en la comunidad escolar: en el 2018,
el 51,7% de los escolares presentaron sobrepeso u obesidad.

14. GASTO
ENERGÉTICO
= OBESIDAD
GENÉTICA
ENTORNO
“OBESOGÉNICO”
INGESTA
CALÓRICA
Fisiopatología de la Obesidad

15. Programación fetal
Sub o sobre nutrición durante la
gestación
El estado nutricional de la madre puede alterar la metilación de genes, dando lugar a
efectos sobre el desarrollo fetal que aparecen posteriormente en la vida
Tabaquismo durante la gestación Los hijos de madres que fumaron durante el embarazo tiene mayor riesgo de presentar
sobrepeso/obesidad. Mecanismo no completamente conocido.
Diabetes gestacional Posible impronta metabólica por la exposición a la hiperglicemia materna, alterarían el
desarrollo de centros reguladores del peso en el cerebro.
Programación postnatal temprana
Macrosomía fetal Peso de nacimiento >4 Kg puede estar asociado con un mayor riesgo de obesidad
Ganancia rápida de peso Aumenta riesgo de obesidad y en etapas posteriores de enfermedades CV o sd
metabólico
Prácticas de alimentación
Los estudios que demuestran los efectos protectores de la lactancia materna contra la
obesidad pudieran tener sesgos o factores de confusión. No es concluyente el rol de la
ingesta elevada de proteínas en la infancia y el riesgo de obesidad posterior.
Factores relacionados con la programación temprana de la Obesidad
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

16. Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención
Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.

17. Entorno Obesogénico
Entorno que fomenta la ingesta calórica elevada y el sedentarismo.
Se tienen en cuenta los alimentos disponibles, asequibles, accesibles y
promocionados; las oportunidades para practicar una actividad física; y las
normas sociales en relación con la alimentación y la actividad física.
Informe de la comisión para acabar con la obesidad infantil - Organización Mundial de la Salud 2016

18. Entorno Obesogénico
• La disponibilidad relativamente alta de energía alimentaria contribuye al
denominado ambiente obesogénico, con las siguientes características:
• A nivel familiar: estilos de alimentación del niño muy permisivos o
controladores; estilos de alimentación no saludables, con alto consumo de
bebidas edulcoradas y alimentos con alto contenido de grasas, y bajo consumo de
frutas y verduras; estilo de vida sedentaria con excesivo tiempo ante la TV y la PC
a expensas de actividades deportivas, etc.
• A nivel comunitario: alimentación escolar inapropiada en los comedores
escolares o en los kioscos escolares; falta de actividad física suficiente; ausencia
de educación alimentaria en las escuelas, abundante disponibilidad de alimentos
para comer al paso; falta de facilidades para desarrollar actividades deportivas.
• A nivel gubernamental: deficiente regulación de la publicidad de alimentos,
particularmente la dirigida a niños; deficiente regulación de la producción y
oferta de alimentos procesados, entre otros.
Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención
Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.

19. Obesidad: Diagnóstico
• Obesidad = exceso de grasa
• Métodos que miden directamente adiposidad corporal son muy costosos y poco disponibles
• En <6 años relación P/T usando referencia curvas de la OMS
• Índice de masa corporal (IMC): medida clínica estándar para definir sobrepeso y obesidad en
niños ≥6 años de edad (escolares y adolescentes)
• Como referencia se utilizan Curvas CDC/NCHS
• Estimación razonable de adiposidad en población pediátrica sana y en adultos
• IMC es buen predictor de presencia de factores de riesgo cardiovascular
• Limitaciones:
• No distingue entre masa grasa y masa muscular
• No brinda información acerca de la distribución del tejido graso
• Sobrestima adiposidad: talla baja o masa muscular ↑
• Subestima adiposidad: ↓ masa muscular por bajo nivel de actividad física
• Circunferencia cintura y relación cintura/cadera: evaluación obesidad abdominal (estimación
indirecta de tejido adiposo visceral)  se relaciona con incremento de riesgo de síndrome
metabólico en niños y adultos
• Grosor pliegues cutáneos útil como indicador de adiposidad
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones Universidad
Católica de Chile, 2015

20. <6 años
≥6 años
Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014

21. • Perímetro de cintura: desde los 6 años la medición del perímetro de
cintura es un indicador que permite diferenciar a aquellos niños y
niñas con malnutrición por exceso con mayor riesgo, ya que existe
una fuerte asociación entre el perímetro de cintura mayor al percentil
90 y eventos cardiovasculares en población adulta.
• Ante el hallazgo de un perímetro de cintura mayor al p90, se pueden
solicitar los siguientes exámenes para descartar síndrome metabólico:
• Colesterol total y triglicéridos (idealmente perfil lipídico)
• Glicemia en ayunas (idealmente con insulinemia basal)
Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014
Obesidad: Diagnóstico

22. Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014

23. Evaluación clínica
• Debe estar orientada a:
Identificar factores individuales, familiares y ambientales que
hayan contribuido al desarrollo de la obesidad
Evaluar presencia de comorbilidades
Descartar obesidad de causa secundaria
Evaluar disposición del paciente y la familia a realizar cambios
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

24. Antropometría
Peso, talla, IMC, P/T
Circunferencia cintura y pliegues cutáneos
Examen físico dirigido a evaluar
Velocidad de crecimiento
Desarrollo puberal
Presión arterial
Distribución del tejido adiposo
Piel: acantosis nigricans, piel seca, estrías
vinosas, acné, hirsutismo
Tono muscular
Alteraciones DSM
Rasgos dismórficos
Anomalías en campo visual (procesos
expansivos hipofisiarios)
Fondo de ojo (edema de papila en Pseudo
tumor cerebri
Inspección y palpación glándula tiroides
Hepatomegalia
Alteraciones ortopédicas
Estudio complementario
Estudio inicial:
Perfil lipídico
Glicemia ayunas
Insulina basal
Perfil bioquímico
Otros según clínica y antecedentes:
Perfil tiroideo
Transaminasas hepáticas
TTGO
Ecografía abdominal
Rx edad ósea
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

25. Comorbilidades:
La obesidad puede afectar en forma adversa a casi todos los
órganos y sistemas
Complicaciones asociadas a la obesidad infantil pueden ocurrir en
el corto como en el largo plazo
Sin embargo algunas complicaciones que anteriormente se
pensaban sólo se producían en la edad adulta, ahora se ven cada
vez con mayor frecuencia en niños y adolescentes

26. Endrocrinológicas
Resistencia insulínica
Intolerancia
glucosa/hiperglicemia de ayuno
DM tipo 2
Aceleración desarrollo puberal
Ginecológicas
Síndrome Ovario Poliquístico
Hiperandrogenismo
Alteraciones menstruales
Psicosociales
Disminución calidad de vida
Ansiedad
Depresión
Baja autoestima
Gastrointestinales/nutricionales
Esteatosis hepática
Colelitiasis
Reflujo gastroesofágico
Deficiencia vitamina D
Deficiencia de hierro
Ortopédicas
Alteraciones alineación
extremidades
Deterioro movilidad
Pie plano
Epifisiolisis cabeza femoral
Enfermedad de Blount
Respiratorias
Asma Bronquial
Apnea obstructiva del sueño
Intolerancia al ejercicio
Neurológicas
Pseudo tumor cerebri
Cardiovasculares
Hipertensión Arterial
Dislipidemia
Síndrome Metabólico
Complicaciones de la obesidad en niños y adolescentes
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

27. Obesidad secundaria
La gran mayoría de los niños y adolescentes obesos no tienen una
causa orgánica que determine su obesidad, aunque ciertas
enfermedades endocrinológicas, síndromes genéticos, patologías
congénitas o adquiridas que afectan el área hipotalámica, así como el
uso de algunos fármacos, especialmente los psicotrópicos, pueden
causar obesidad
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones
Universidad Católica de Chile, 2015

28. Causas Observaciones
Hipotalámicas
Malformaciones cerebrales
Alteración en la secreción y señalozación de
neuropéptidos reguladores de la ingesta
Trauma
Tumores cerebrales tratados
Genéticas
Obesidad monogénica
Gen de leptina (Gen OB), receptor 4 de melanocortina
(MC4R) y otros
Obesidad sindromátrica Prader Willi, Bardet-Biedl, Alstrom
Endocrinológicas
Hipotiroidismo
S. Cushing
Déficit Hormona de Crecimiento
Fármacos
Insulina
Glucocorticoides
Anticonceptivos orales
Antipsicóticos Risperidona, clozapina
Antihipertensivos Clonidina, propranolol, nifedinpino
Anticonvulsivantes Ác valproico, carbamezepina
Antidepresivos tricíclicos
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

29. Prevención
• La prevención constituye la estrategia más eficiente para combatir la
creciente prevalencia de obesidad
• Intervenciones en este ámbito deben ser intersectoriales y realizarse
de manera coordinada, actuando a nivel individual, familiar, escolar y
comunitario
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

30. Antes y durante el embarazo
Normalizar el peso pregestacional
Controlar el incremento de peso durante el embarazo
Abandonar el tabaquismo
Sensibilización y preparación para lactancia materna
Durante el primer año de vida
Detección del excesivo incremento de peso en supervisión de
salud
Promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros 6
meses
Introducción de la alimentación complementaria a partir del 6°
mes
Respetar señales de saciedad del lactante
No exponerlos a la TV/tablets
Preescolares
Introducción de pautas alimentarias sanas
Ofrecer agua como única bebida
Evitar usar alimentos como premios
Limitar horas de pantalla a <2 hrs diarias
Promover el juego libre, con énfasis en la diversión
Escolares y adolescentes
Vigilar el incremento excesivo del IMC
Educación alimentaria
Promover el hábito del desayuno
Realizar 4-5 comidas al día y evitar consumo de alimentos fuera
de horario
Consumo de colaciones saludables
Limitar actividades de ocio y pantalla a un tiempo máximo de 2
hrs diarias
Realizar actividad física al menos 1 hora diaria
Prevenir conductas de riesgo como el consumo de tabaco y
alcohol
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

31. GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA – CUARTA EDICIÓN -
MINSAL 2015

32. GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA – CUARTA EDICIÓN -
MINSAL 2015

39. Tratamiento
• El principal objetivo del tratamiento es mejorar la salud física y
psicosocial del niño, a través de la adquisición permanente de hábitos
de vida saludables
• La incorporación progresiva de estos hábitos en todo el grupo familiar
traerá como consecuencia una mejoría en el estado nutricional global
• La inclusión de la familia es una variable determinante en el éxito del
tratamiento, así como establecer metas y expectativas reales de de
resultados de peso, evitando posible frustraciones
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

40. Tratamiento
• El control del exceso de peso en el niño es un proceso a largo plazo, en el
que el paciente y la familia deben ser constantemente motivados a realizar
y mantener pequeños pero duraderos cambios
• La motivación es un factor determinante para lograr el cambio conductual
• Las recomendaciones actuales para el control del peso del niño y del
adolescente sugieren un enfoque gradual por etapas de intensidad
creciente:
A. Prevención Plus
B. Manejo estructurado del peso
C. Intervención multidisciplinaria
D. Atención terciaria
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

41. Tratamiento
• Los diferentes niveles incluyen 3 grandes áreas de intervención:
a) Intervención nutricional
b) Recomendaciones de actividad física y reducción de hábitos sedentarios
c) Modificaciones conductuales
• Los pacientes pueden comenzar en la fase menos intensiva y avanzar
en función de la respuesta al tratamiento, edad, grado de obesidad,
riesgos para la salud y motivación
• Se recomienda que las etapas 1 y 2 (Prevención Plus y Manejo
estructurado del peso) se realicen en centros de salud ambulatorios
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015

42. Prevención Plus: Etapa 1 del tratamiento
Características
• Considera recomendaciones
sencillas orientadas a mejorar los
hábitos de vida, basados en la
familia.
• En muchas ocasiones, esta única
intervención bien impartida tiene
un efecto beneficioso en el peso.
Recomendaciones
• Limitar consumo de bebidas y jugos azucarados, reemplazar por agua
• Incluir verduras y frutas en la dieta diaria (5 porciones al día)
• Limitar el uso de pantalla (TV, videojuegos, PC, tablet o celular) a <2 hrs al día.
En <2 años evitar uso TV
• No tener TV o computador en la habitación del niño
• Tomar desayuno todos los días
• Consumo de alimentos caseros y en familia
• Limitar el consumo de comida rápida y snacks
• Educar sobre el tamaño de las porciones según la edad
• Promover la actividad física al menos 1 hora al día
• Juego libre en niños pequeños
• Actividades estructuradas o práctica de algún deporte en niños mayores
• Cumplir por lo menos con 8 horas de sueño nocturno
• Recomendar colaciones pequeñas y sdaludables
• Permitir que el niño autorregule sus comidas. Evitando indicaciones de
alimentación restrictiva en <12 años
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones Universidad
Católica de Chile, 2015

43. Tratamiento farmacológico
• Rol limitado en pacientes pediátricos
• Orlistat ® actualmente es el único medicamento aprobado por la FDA
en el tratamiento de la obesidad en adolescentes (edad ≥12 años)
• Inhibidor de lipasa que bloquea absorción de app 1/3 de grasas ingeridas en 1
comida.
• Dosis recomendada 120 mg, 3 veces al día con las comidas
• Eficacia es modesta: estudios placebo controlado efecto al año cambios en
IMC < 1 kg/m2
• Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal, flatulencia, esteatorrea
• Bloquea absorción de vitaminas liposolubles: se recomienda administración
concomitante de multivitamínico
Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press

44. Tratamiento farmacológico
• Metformina:
• Aprobada para tratamiento de DM2 en niños edad ≥10 años
• Usada off-label en varios ensayos clínicos para pérdida de peso mostrando
sólo resultados modestos en reducción de IMC (1.1-1.4 Kg/m2 vs placebo)
• Estudio escolares y adolescentes (7-18 años) obesos pero normoglicémicos,
intervención  metformina por 6 meses. Resultados  pérdida de peso
modesta pero más pronunciada (−4.9±1.0 kg) que en grupo tratado condieta
+ ejercicio (−1.7±1.1 kg,p<0.03) mientras que PCR ultrasensible y fibrinógeno
disminuyeron más en tratado con grupo dieta + ejercicio. Esteatosis hepática
disminuyó sólo en grupo tratado con dieta + ejercicio (Pediatr Endocrinol
Metab. 2012 ; 25(0): 33–40)
Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press

45. Tratamiento farmacológico
• Metformina:
• Ensayos clínicos pediátricos sobre uso metformina en pacientes
con pre-diabetes han mostrado efectos benéficos al reducir IMC
cuando se usa en conjunto con intervenciones en estilos de vida,
sin embargo mayoría de los estudios con periodo seguimiento
corto (18 meses seguimiento máximo) y tamaño muestral
pequeño.
• Algunos estudios han mostrado mejoría en índices de insulino-
sensibilidad, sin embargo los resultados no son consistentes
• No se ha estudiado efecto directo sobre prevención de Diabetes
Metformin Use in Children and Adolescents with Prediabetes - Khokhar et al - Pediatr Clin N Am 2017 – ARTICLE IN PRESS

46. Cirugía Bariátrica
• Cx bariátrica en adultos ha mostrado reducción significativa y sostenida en IMC y en
varias comorbilidades asociadas a obesidad así como también en reducción de
mortalidad asociada.
• Existen estudios que muestran que Cx bariátrica es segura y efectiva en adolescentes con
obesidad severa.
• Criterios selección adolescentes candidatos a Cx bariátrica (Sociedad Americana de
cirugía bariátrica y metabólica):
1. IMC ≥35 mg/Kg2 y comorbilidad severa con efecto significativo a corto plazo (ej SAHO severa,
DM2, pseudo tumor cerebri o esteatohepatitis severa y progresiva) ó IMC ≥40 Kg/m2 con
comorbilidades menores
2. Maduración física, definida como logro del 95% de la talla adulta final estimada basada en edad
ósea o Tanner estadio IV *
3. Antecedente de esfuerzos en pérdida de peso a través de cambios en la dieta y actividad física
4. Capacidad y motivación del paciente y su familia para adherir a las recomendaciones y
tratamiento pre y post-operatorio
5. Comprensión apropiada de los riesgos y beneficios de Cx bariátrica
6. Apoyo familiar
Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press

47. coffee break