1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE
AMBATO
CARRERA DE MEDICINA
INTERNADO ROTATIVO HGDA
INTEGRANTES: -Estevez roberto
- fernandez gerardo
TUTOR: DR. ESP. JORGE MORALES
3. DATOS DE
FILIACIÓN
• Paciente masculino de 68 años
de edad, mestizo, casado,
ocupación chofer de taxi, nacido
y residente en Ambato,
dirección parroquia picaihua,
instrucción secundaria, grupo
sanguíneo ARh(+), lateralidad
diestra, religión católico. En
caso de emergencia se debe
avisar a su esposa.
5. ENFERMEDAD
ACTUAL
Paciente masculino de 58 años de edad que acude a esta casa
de salud por presentar dolor a nivel precordial por 3 ocasiones
de moderada intensidad EVA 8/10 con duración aproximada de
5 minutos, que inicia hace 2 días como fecha real y aparente,
además refiere que la posible causa fue haber tenido una riña
con su hija, el dolor aparece de inicio brusco, de tipo punzante
sin irradiación, cuadro se acompaña de sensación de angustia
mantenida, mareos por una ocasión y dificultad respiratoria,
paciente refiere que dolor cede cuando se mantiene sentado o
recostado con la cabecera elevada, cuadro no guarda relación
con micción, deposición ni vómitos, refiere haber acudido a
farmacia de su sector donde compra aspirina de 100 mg y
refiere que cuadro descrito mejora, sin embargo al volver a
discutir con hija cuadro se exacerba, presentando
palpitaciones y es traído por esposa e hija a esta casa de salud.
6. REVISIÓN DE
APARATOS Y
SISTEMAS
PREGUNTAS GENERALES
• Dolor
• Fiebre
• Astenia
• Anorexia-apetito
• Peso: Refiere aumento de peso de cantidad no especificada desde hace 1 mes.
APARATO RESPIRATORIO
•Disnea: Refiere disnea desde hace 2 días, sube gradas y se cansa
mucho) (Disnea de medianos esfuerzos).
•Cianosis NO PRESENTE
•Tos NO PRESENTE
•Expectoración NO PRESENTE
•Hemoptisis NO PRESENTE
7. REVISIÓN DE
APARATOS Y
SISTEMAS
APARATO CIRCULATORIO
• Palpitaciones PRESENTES paciente refiere (siento que se me va a salir el
corazón)
• Edema. +/++++ en miembros inferiores
• Síncopes y lipotimias NO REFIERE
• Palidez o rubicundez segmentarias NO SE EVIDENCIA
• Dolor de esfuerzo en las piernas NO PRESENTE
APARATO DIGESTIVO
BOCA
•Dentadura incompleta y caries presentes
•Halitosis
8. REVISIÓN DE
APARATOS Y
SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
ESTÓMAGO Y DUODENO
•Acidismo Si (ardor de estomago)
YEYUNO, ÍLEON Y COLON
•Características físicas de las heces: Normales
9. REVISIÓN DE
APARATOS Y
SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
SIGMA, RECTO Y ANO
•No refiere sintomatologia
HÍGADO Y VÍAS BILIARES
No refiere molestias
BAZO
•No refiere molestias
APARATO URINARIO
•Volumen urinario: 500 ml aproximadamente
•Ritmo y frecuencia urinarios: 3 veces al día .
•Disuria: No refiere
•Tenesmo vesical: No refiere
•Incontinencia: No refiere
•Enuresis: No refiere
•Características del chorro: grueso
•Características físicas de la orina: Amarillenta, clara
10. HISTORIA
PASADA • HISTORIA PASADA PERSONAL
• Historia pasada no patológica
• Hábitos
• Alimentación: 7 v/d
• Micción: 3 veces al día 2 en la noche
• Defecación: 1 vez cada día.
• Alcohol: Bebedor social
• Tabaco: no refiere
• Drogas: No refiere
• Medicamentos: no refiere
• Ejercicio: vóley 2 veces al mes
11. HISTORIA
PASADA
• Historia pasada patológica
• Alergias: No refiere
• Antecedentes clínicos:
• -No refiere
• Antecedentes quirúrgicos:
-Apendicectomía hace 20 años, sin complicaciones.
12. HISTORIA
FAMILIAR • Línea materna: Madre hipertensa desde hace
30 años en tratamiento no especifica
medicacion
• Línea paterna: Abuela con diabetes mellitus
tipo II
14. EXAMEN FÍSICO
GENERAL
• Signos Vitales
• -TA: 130/90 mmHg
• -FC: 180 lpm
• -FR: 22 rpm
• -Sat. O2: 90% (Aire ambiente)
• -Temperatura axilar: 36.7 °C
Medidas antropométricas
-Peso: 84 kg
-Talla: 1,62 cm
-IMC: 32: Obesidad Tipo 1
Estado de conciencia
-Glasgow: 15/15
Ocular: 4
Verbal: 5
Motora: 6
Paciente conciente; orientado en tiempo, espacio y persona, afebril,
biotipo constitucional pícnico, de higiene semiconservada.
15. EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
• Piel: facies palidas, se notan líneas de acentuación facial, piel con
elasticidad conservada.
• Cabeza: Normocefálica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo,
cabello negro, con escaza canicie sin signos de alopecia, de
implantación adecuada a la edad y género
• Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación,
presencia de pterigion grado 2 en ojo izquierdo zona naso-ocular,
conjuntiva palpebral pálida; cejas pobladas, pestañas cortas de
implantación y dirección normal. Fondo de ojo: no se realiza
• Nariz: Simétrica, triangulo nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones. Fosas nasales permeables, no se evidencia secreción.
• Oídos: Simétricos, de implantación normal, presencia de moderada
cantidad de cerumen en conducto auditivo externo de ambos oídos,
no se evidencia secreciones, se evidencia leve inflamación del canal
auditivo.
• Boca: Labios de coloración rosada, estado de superficie adecuado.
Mucosa oral semihúmeda, piezas dentales incompletas y en mal
estado. halitosis.
• Cuello: Pequeño y ancho, con movimientos conservados, no
ingurgitación yugular, deglución normal y pulso carotideo palpable.
16. EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
• Tórax:
Respiratorio:
1. Inspección: Tórax simétrico y de tamaño normal; piel conservada, de
coloración normal, sin presencia de lesiones ni cicatrices.
2. Palpación: Ausencia de puntos dolorosos, atrofia, adenopatías, enfisema o
edema.
3. Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.
Cardiaco:
1. Inspección: Piel de coloración normal, sin presencia de lesiones ni cicatrices.
Choque apexiano no visible.
2. Palpación: No se evidencia choque de punta en decúbito lateral izquierdo
(Maniobra de Pachón).
3. Percusión: Matidez en área cardiaca.
4. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia presente, no soplos.
17. EXAMEN FÍSICO
REGIONAL
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes,
• Extremidades: -Superiores: Simétricas; tono, trofismo y
fuerza conservados, no edemas.
• -Inferiores: Simétricas, se palpan latidos pedios bilaterales,
sensibilidad superficial y profunda conservada. Edema
bilateral localizado a nivel de los pies y se extiende hasta
la mitad de las piernas, es de consistencia dura, indoloro,
deja fóvea +/++++.
