1. Historia clínica
Hospital: hospital regional de Ica
Servicio: neonatología
Cama:
1-ANAMNESIS:
Datos de Afiliación:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Procedencia:
Nombre del informante:
Fecha de historia clínica:
Tipo de anamnesis:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Hambre:
Sed:
Deposiciones:
Sueño:
II-ANTECEDENTES:

2. Generales:
Vivienda:
Alimentación:
a) vestimenta:
b) Estado socioeconómico los padres:
-Madre:
.Edad:
.Estado civil:
.Ocupación:
-Padre:
.Edad:
.Estado civil:
.Ocupación
.Ingreso semanal:
c) Crianza de animales:
Personales fisiológicos:
Antecedentes pre-natales:
A) antecedentes obstétricos:
Menarquía:
Régimen catamenial:
Métodos anticonceptivos:
FUR:
FPP:
FO:
Edad Gestacional:

3. Patologías de la gestación:
Controles prenatales:
.peso ganado en la gestación:
.talla:
.Grupo sanguíneo:
.Factor RH:
*AU:
*FCF:
.Hemoglobina:
.Prueba rápida de VIH:
.TORCH:
.DVRL:
ANTECEDENDES NATALES:
a. Lugar de parto:
B.-Inicio:
C.-Membranas:
D.-Parto:
*liquido amniótico:
.características:
.cantidad:
*cordón umbilical:
*placenta:
.medida:
.calcificación:
.sangrado:

4. .Complicaciones:
E.-apgar:
F.-somatometria:
*peso:
*talla:
*perímetro torácico:
*perímetro cefálico:
g.-
h.-
i.-
j.-
k.-
ANTECEDENTES POS – NATALES:
a. alimentación:
B.-inmunizaciones:
PERSONALES PATOLOGICOS:
PERSONALES FAMILIARES:
Madre:
Padre:
Abuela materna:
Abuelos paternos:
III.EXAMEN FISICO GENERAL:
1.-ECTOSCOPIA:
2.-FUNCIONES VITALES:

5. *PA:
*FC:
*F.R:
*Pulso:
*temperatura:
3.-SOMATOMETRIA:
*Peso: 3460 gr
*talla: 50 cm
*Perímetro cefálico: 34,5 cm
4.-PIEL:
5.-FANERAS:
*cabello:
*uñas de manos y pies:
6.-TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
7.-SISTEMA LINFATICO:
8.-SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:
9.-SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
10.-SISTEMA MUSCULAR:
*trofismo:
*tono muscular:
*fuerza muscular:
*tumoraciones:
*fibrilaciones:
11.-COLUMNA VERTEBRAL:
IV.-EXAMEN FISICO REGIONAL:

6. 1.-CABEZA.
1.1.-CRANEO:
-forma:
-posición:
-Simétrico.
-ausencia de microcefalia, macrocefalia.
-ausencia de reblandecimiento óseo.
-ausencia de movimientos involuntarios.
-Ausencia de deformaciones y prominencias.
-fontanelas:
.anterior: tiene forma romboidal normotensa de 2x1cm, no prominente, ausencia de
fontanela deprimida , no pequeña.
.posterior: se palpa fontanela posterior.
1.2.-CARA:
*facies:
*frente:
*ojos:
.ausencia de exoftalmos:
.cejas: simétricas, poca cantidad.
.parpados: simétricos, móviles, ausencia de edema.
.pestañas: simétricas, escasas, color negra, de buena implantación.
.escleróticas:
.conjuntivas: rosadas, no pálidas, no ictéricas, no hiperémicas, ausencia de secreciones.
.cornea: cristalino transparente, ausencia de opacidad, no leucoma.
.pupilas: redondas, simétricas, de 3cm de diámetro.
.parpadeo reflejo: presente.

7. .reflejo de la apertura palpebral: presente
.ausencia de movimientos incordinados persistentes
*nariz: de tamaño pequeño, simétrica, de posición central, ausencia de depresión de puente
nasal.
.mucosa nasal: color rosada, húmedas y ausencia de secreciones.
.ausencia de aleteo nasal.
Orejas: simétricas, en buen estado de higiene, de buena implantación.
• Pabellón auricular blando, suave, flexible, por lo que se dobla con cierta facilidad,
totalmente incurvado.
• Ausencia de quiste branquial en región preaurícular.
• Ausenda de fistulas, de apéndices periauricular y de masas quísticas.
• Ausencia de de microtia.
Boca:
• Ausencia de micrognatía.
• Labios: gruesos, color rosados, simétricos, móviles al llanto y a la succión,
húmedos, ausencia de flsura& Ausencia de labio leporino.
• Ausencia de arnoolla de succión.
Cavidad bucal:
• Mucosa de color rosada, húmedas, ausencia de vesículas, ausencia de infecciones.
• Encías de color rosadas, ausencia de quistes de incisión, ausencia de perlas de
Epstein, ausencia de aftas de bednar.

8. • Ausencia de paladar hundido.
• Ausencia de dientes.
• Lengua: tamaño normal, color rojo, móvil, húmedo, presencia de frenillo lingual.
2.- CUELLO.
 Simétrico, en posición central, pequeño y móvil.
 Adenopatías: ausente.
 Estemocleidomastoideo: ausencia de hematomas
 Tumoraciones: ausente
 No se palpa las glándulas tiroides.
3.- TORAX.
INSPECCION.
 Tórax cilíndrico, simétrico, piel rosada ausencia de cianosis y palidez, ausencia de
deformaciones.
 Presencia de movimientos respiratorios, respiración diafragmática Con una
frecuencia cardíaca de 30 por minuto, periodícas
 Presencia de glándula mamaria sin presencia de secreción Láctea, ausencia de
tumefacción de mamas.
PALPACION
 Piel lisa, suave con elasticidad, turgencia y temperatura conservada.
 Clavículas con superficie lisa y uniforme. Sin fracturas v’ No se palpa
tumoraciones, ni deformaciones.
 Presencia de vIbraciones vocales conservadas detectadas al llanto.
PERCUSION
Área pulmonar con sonoridad conservada.
AUSCULTACION
• Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

9. • Ausencia de sibilantes y roncantes.
• Corazón: Frecuencias cardiacas 140 por minuto.
4.- APARATO CARDIOVASCULAR.
• INSPECCION.
• Piel rosada no cianótica ni pálida, regular tejido celular subcutáneo, ausencia de
descamaciones.
• Presencia de glándula mamaria y pezones de color rosadas.
• PALPACION
 No se palpa choque de punta.
 Pulso radial: 140 pulsacíones por minuto rítmico, con upa buena intensidad.
 Llenado capilar en falange distal derecha de 2 segundos.
• PERCUSION
 Matidez en área cardiaca.
•AUSCULTACION.
 Primer y segundo ruidos son rítmicos, regulares.
 Frecuencia cardiaca de 145 latidos por minuto, d buena intensidad.
5.- ABDOMEN.
• INSPECCION.
 Abdomen cilíndrico, simétrico, globuloso no extendido no excavado. Y Ausencia de
hernias ventrales, y” Cordón umbilical deshidratado con 2 arterias y 1 vena, no
presenta signos de inflamación.
 Ausencia de fístula
•PALPACION
 Superficial- abdomen blando depresible de temperatura conservada, tensa, lisa de
elasticidad y turgencia conservada.
 Ausencia de tumoraciones.

10.  PROFUNDA- no doloisa, se palpa hígado a 2.5 cm. por debajo del reborde costal,
no se paipa bazo.
 Ausencia de viceromegalía.
•PERCUSION.
 Leve tímpanismo.
 Se conserva matidez hepática por debajo del reborde costal derecho.
•AUSCULTACION.
 Ruidos hidroaereos presentes, de buena intensidad: 5 minutos
6.- GENITALES EXTERNOS.
 Testículos en bolsas escrotales presentes
 Ausencia de tumoraciones, fístulas, ausencia de secreciones
7.- APARATO LOCOMOTOR.
•EXTREMIDADES SUPERIORES.
 Miembros superiores en flexión, simétricos y móviles
 Ausencia de manos simiesca.
 Ausencia de fracturas de huesos largos.
 Movimientos espontáneos presentes.
 Ausencia de rigidez.
 Amplitud y movilización de las articulaciones adecuadas.
•EXTREMIDADES INFERIORES.
 En flexión y asimétricos.
 Ausencia de polidactilias.
 Ausencia de fracturas de huso largo y de lesiones nerviosas.
 Pliegues plantares: surcos en toda la planta del pie.
 Movimientos espontáneos presentes.

11.  Amplitud y movilización de las articulaciones adecuadas.
 Ausencia de malformaciones.
• CADERAS
 Forma simétrica
 Ausencia de luxación congénita de caderas
 fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (signo de baHard negativo).
 Glúteos simétricos.
3.- EXAMEN NEUROLOGICO:
 NIVEL DE CONCIENCIA- recién nacido en alerta, reactivo, de llanto activo,
fuerte, vigoroso, y espontáneo, presta atención a los estímulos auditivos y visuales.
 ACTlTUD en decúbito dorsal activo, postura de extremidad en flexión, con
movimientos simétricos, activos a la palpación, ausencia de temblores o succión
continúa presencia de bostezos.
 TONO Y FUERZA MUSCULAR
o Tono conservado, ausencia de flacidez.
o ACTIVO
VII. SINDROMES.
Ausencia de sindromes patológicos
VIII. DIAGNOSTICO.
 Recien nacido postermino.
 Edad gestacional 42 semnas.
 IX. PLAN DE TRAVAHO
1. Lactancia materna exclusiva cada una a dos horas supervisada.
2. Curacion del ombligo con alcohol al 70 % y 3 veces al dia (mañana tarde y
noche)
3. Baño diario

12. 4. Contrl de funciones biológicas
5. Con trl de funciones vitales.