Caso clínico coledocolitiasis

13/02/2015
ESTUDIANTES:
Karen Sinche
Cyndi Torres
César Torres
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
MÓDULO VII
PARALELO B4
Loja-Ecuador
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana

HISTORIA CLÍNICA
Nombres: XX
Apellidos: XX
Edad: 83 años
Género: Femenino
Estado civil: Casada
Etnia: Mestiza
Ocupación: Quehaceres Domésticos.
Lugar y fecha de nacimiento: Barrio Jimbilla– El Valle- El Sagrario,
cantón Loja, 27 de Mayo del 1932.
Lugar de Residencia: Consacola – Loja
Dirección: Consacola – Loja
Grado de instrucción: Primaria incompleta ( segundo grado).
Lateralidad: Diestra
Tipo de sangre: Desconoce
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 21/01/2015
Fecha de elaboración: 31/01/2015
Hospitalización (X)
1. DATOS DE FILIACIÓN
A. ANAMNESIS

Dolor abdominal
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 83 años con antecedentes de colecistectomía realizada hace 21 años e hipertensión arterial
diagnosticada hace 10 años tratada con losartán 100mg al día y dolor abdominal crónico por alrededor
de medio año. Refiere que el dolor abdominal se intensifica hace 10 días sin causa conocida, localizado
en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio, región escapular homolateral, de gran intensidad
9/10, tipo cólico y se exacerba luego de la ingesta de alimentos (comida copiosa), se acompaña de
náuseas que conlleva al vómito, sin contenido alimentario tipo mucoso en una frecuencia de dos veces,
no especifica la cantidad, además presenta alza térmica no cuantificada, se automedica analgésicos que
no recuerda el nombre. Concomitante refiere tos desde hace aproximadamente 15 días productiva color
verde amarillento, que se exacerba en las noches, motivo por el cual acude a esta casa de salud.

A. Respiratorio: Tos Sistema Auditivo: hipoacusia bilateral
A. Cardiovascular: Hipertensión Arterial Sistema Osteomuscular: Artralgia en rodillas.
A. Gastrointestinal: Dolor Abdominal
A. Nefrourológico: Aparentemente normal
A. Endócrino metabólico: Diabetes Mellitus
A. Inmunohematológico: Aparentemente normal
A. Nervioso: Aparentemente normal
4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
5. HÁBITOS
5.1 HÁBITOS FISIOLÓGICOS
 Alimentación: Dieta rica en carbohidratos, hipoproteica, 3 veces al día.
 Sueño: Nocturno a partir de las 11H00 hasta las 7H00 de la mañana, aproximadamente 5 horas de
difícil conciliación y poco reparador.
 Micción: 3 veces durante el día y 5 veces durante la noche.
 Deposición: 1 vez al día que se acompaña de tenesmo rectal y pujo, heces de diámetro disminuido.
 Dipsia: 3 vasos de agua al día
 Deporte: No realiza
 Intolerancia alimentaria: Ninguna
 Apetito: Bueno

5.2 HÁBITOS PATOLÓGICOS
 Automedicación: Se automedica cuando presenta dolor abdominal, buscapina,
benzoparegorica.
 Alcohol: No consume
 Tabaco: No consume
 Drogas: No consume.
 Infusiones: De manzanilla y otras hierbas medicinales.
6. ANTECEDENTES PERSONALES
Número de Embarazos: 13 Uso de anticonceptivos: No utiliza
Numero de hijos: 12 Menarquía: A los 12 años de edad
Número de partos: 12 última menstruación: A los 45 años aproximadamente
Abortos: 1
Cesáreas: Ninguna
Hijos vivos: 9
Hijos muertos: 3
Papanicolaou: No se ha realizado
Mamografía: No se ha realizado
6.1 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

6.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
• Inicio de vida sexual activa: A los 18 años de edad.
6.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
o Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela, refiere que no recuerda la edad en la que presentó
las enfermedades.
o Enfermedades médicas:
HTA diagnosticada hace 10 años, recibe tratamiento farmacológico con losartán 100 mg al día.
o Antecedentes Alérgicos: Ninguno.
o Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:
Colecistectomía hace aproximadamente 21 años
Exploración de la vía biliar hace aproximadamente 3 días (28-01 2015)
6.4 ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
Paciente refiere presentar una hermano con Diabetes Mellitus tipo 2.

8. FUENTE DE INFORMACIÓN:
7. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA Y CULTURAL
Paciente vive con su esposo en una casa de dos habitaciones, construida con material de
madera, no posee animales intradomicilarios, posee los servicios básicos alcantarillado y
luz. Los ingresos económicos a su hogar los reciben de su pensión mensual , posee una
buena relación con sus vecinos y la comunidad en general donde vive.
Directa e Indirecta: Esposo de la paciente (Sr. Monfilio Sarmiento)
9. PERSONALIDAD:
Paciente introvertida
10. PERSONALIDAD:
Paciente poco colaborador.

B. EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36, 4 °C, axilar derecho.
 Presión Arterial: 120/70 mm Hg/ MSI/
 Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto, foco aórtico, hipofonético y rítmico.
 Pulso: 85 pulsaciones por min/ MSD/radial/ normoesfigmia/ rítmico.
 Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, tipo costal superior.
 Llenado capilar: en 2 segundos
2. DATOS DE MENSURACIÓN
 Peso: 83 Kg
 Altura: 1.55 cm
 IMC: 34.55 (Obesidad Tipo II)

Somatoexpresivo: Normal
Psicoexpresivo: Tranquila
4. FASCIES
5. ACTITUD, POSICIÓN Y/O DECÚBITO
Decúbito dorsal activo no obligado.
6. HÁBITO CORPORAL O BIOTIPO CONSTITUCIONAL
Pícnico.
3. ESTADO DE CONCIENCIA
Paciente lúcida, orientado en tiempo, espacio y persona responde adecuadamente a
las órdenes.
7. ESTADO NUTRICIONAL
Estado de hidratación: normal
IMC: 34.55

Piel y faneras:
La piel es suave, temperatura, humedad, turgencia y elasticidad disminuida,
sensibilidad conservada, color trigueña, pilificación normal, sin presencia de
cicatrices, pigmentaciones de color café claro circunscritas a nivel de región
malar de aproximadamente 0,5 mm, uñas de forma e implantación normal, no
presenta depresiones.
9. EXAMEN FÍSICO GENERAL
8. MARCHA
Tipo Eubásica, senil, con apoyo.
En dos segundos
10. LLENADO CAPILAR

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
I. CABEZA
Cuero cabelludo
Cabeza normocefálica, cabello de implantación y distribución normal y de acuerdo al género, rizado,
corto, con canicie generalizada, no presenta ectoparásitos ni seborrea.
Cara
• Pabellones auriculares: Simétricos, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo,
conducto auditivo externo izquierdo y derecho permeable, escasa pilosidad y presencia de
cerumen bilateral.
• Frente: de característica amplia, arrugas frontales pronunciadas.
• Ojos: Globos oculares simétricos, pupilas isocóricas, centrales, fotorreactivas, iris cafés
oscuros, escleras blanquecinas, conjuntivas pálidas, cejas negras y muy pobladas,
pestañas de características normales. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación
normal.

• Nariz: Tabique en posición central normal, fosas nasales permeables, pilificación normal.
• Boca: Comisuras labiales simétricas, labios rosados, mucosas orales húmedas, lengua de
tamaño y forma normal con presencia de saburra y motilidad conservada, presencia de
prótesis dentales superior e inferior, amígdalas de color rosado, úvula, pilares anteriores y
posteriores normales tamaño y constitución normal.
Simétrico, pequeño, el color de la piel guarda relación con el resto del cuerpo, sus
movimientos activos y pasivos conservados, así también como el tono y fuerza de sus
músculos, la glándula tiroides no palpable y los ganglios linfáticos se encuentran normales.
Latido carotideo derecho e izquierdo palpables.
Pulso carotideo: 98 pulsaciones por min/ carótida izquierda/ normoesfigmia/ rítmico.
II. CUELLO

III. TÓRAX
TÓRAX ANTERIOR
 Inspección
Normotórax, color de la piel más claro con relación a tórax posterior, pilificación normal, sin presencia
de lesiones dermatológicas, respiración tipo costal superior choque de la punta no visible.
 Palpación
Temperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, elasticidad normal,
choque de la punta no palpable a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo.

 Percusión
Hemitórax Derecho: sonoridad pulmonar desde la región infraescapular hasta el 5° espacio intercostal,
donde se percibe submatidez y a partir del 6° existe matidez hepática característica.
Hemitórax Izquierdo: matidez pulmonar a nivel de la base, matidez cardíaca.
Sonoridad pulmonar conservada
 Auscultación
 Corazón: Primer ruido y segundo ruido auscultables en todos los focos.
 Frecuencia Cardíaca: Foco aórtico, 98 latidos por minuto, normocárdico, hipofonético y rítmico.

III. TÓRAX
TÓRAX POSTERIOR
 Inspección
Normotórax, pigmentación de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad conservada,
respiración de tipo costal superior, la pilificación es normal, no se observan retracciones ni
abovedamientos. Al respirar se levantan las escápulas normalmente, durante la respiración el tórax se
eleva y desciende normalmente, la expansibilidad del tórax normal. Frecuencia respiratoria 19 por
minutos.
 Palpación
Temperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, frémito normal,
expansión de bases y vértices normal , elasticidad normal.

 Auscultación
Presencia de estertores crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo, murmullo vesicular disminuido, en
hemitórax derecho normal murmullo vesicular.
 Percusión
Hemitórax Derecho: matidez característica por interposición de masas musculares hasta el octavo
espacio intercostal donde se aprecia sonoridad pulmonar en base de pulmón.
Hemitórax Izquierdo: matidez característica por interposición de masas musculares, se percute
sonoridad.

III. TÓRAX
TÓRAX Lateral
 Inspección
Normotórax, pigmentación de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad conservada,
respiración de tipo costal superior, la pilificación es normal, no se observan retracciones ni
abovedamientos.
 Palpación
Temperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, frémito normal,
expansión de bases y vértices normal , elasticidad normal.

 Auscultación
Murmullo vesicular disminuido
 Percusión
Sonoridad pulmonar conservada

IV. ABDOMEN
 Inspección: A la inspección el
abdomen simétrico, globoso,
color de la piel trigueña
concuerda con el resto del
cuerpo, pilificación de acuerdo
al género. Presencia de cicatriz
oblicua postquirúrgica de
aproximadamente 15 cm de
longitud, a nivel de hipocondrio
derecho, dren mixto en borde
inferior de herida a nivel de
flanco derecho, presencia de
dren de Kehr a nivel de
hipocondrio izquierdo, con bolsa
recolectora.

Fotografías extraídas bajo
consentimiento de la paciente.

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no se auscultan soplos arteriales.
 Palpación: Suave, depresible, sensibilidad y temperatura normal, palpación superficial y profunda
dolorosas (6/10) específicamente a nivel de herida quirúrgica, hígado no palpable, bazo no
palpable, no viceromegalias. Puntos dolorosos no explorados por dolor abdominal difuso
 Percusión: Timpanismo en el espacio de Traube. Matidez hepática a nivel de flanco
derecho, resto del abdomen presencia de timpanismo.
 Mensuración: perímetro abdominal 140 cm.

V. REGIÓN LUMBAR
VI. REGIÓN GENITAL
 Inspección: A la inspección el color oscuro de la piel no concuerda con el resto
del cuerpo, sin presencia de lesiones dermatológicas ni de otro signo de interés
patológico
 Palpación: Puño percusión negativa, no existe presencia de puntos ni zonas
dolorosas.
 Percusión: Sin alteraciones
 Auscultación No existe alteraciones, ni soplos arteriales
No se explora.

VII. EXTREMIDADES
Extremidades superiores: Simétricas,
tono muscular conservado, fuerza
muscular conservada, y movilidad
articular conservada, pulso radial,
braquial, normales, rítmicos, intensidad
normal. Presencia de hematoma en
extremidad superior izquierda. Presenta
un Dish en miembro superior derecho.
- Pulso: 94 pulsaciones por min/
MSI/radial/ normoesfigmia/ rítmico.
- Pulso: 94 pulsaciones por min/
MSI/braquial/ normoesfigmia/
rítmico.
Extremidades Inferiores:
 Simétricas, presencia de edema
++/++++, tono y fuerza muscular
normal, artralgia a nivel de
articulación de la rodilla, que
algunas veces le imposibilita la
deambulación, pulsos poplíteo,
pedio, tibial posterior
hipofonéticos, rítmicos.

Parámetros Resultados Unidades Valores de
referencia
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL • 131 mg/dL 70.00 – 110.00
UREA 39.0 mg/dL 10.00 – 50.00
BUM 16.22
CREATININA 1.0 mg/dL
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Paciente: Sucunuta, María Josefina
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Fecha de impresión: 27/01/2015
Origen: Hospitalización
Servicio: Cirugía

referencia
PROTEÍNAS TOTALES
ALBÚMINA 4.0 g/dL 3.5 – 8.75
GLOBULINA 3.2 g/dL
PROTEÍNAS TOTALES 7.2 g/dL 6.6 – 8.7
GAMMA GT 346.0 U/L 8.0 – 61.0
LIPASA 39.0 U/L 13.0 – 60.0
AMILASA 38.9 UI/L 26.0 – 100.0
referencia
IONOGRAMA
Calcio iónico PENDIENTE 4.0 mmol/L 0.95 – 1.25
Sodio en Suero PENDIENTE 3.2 meq/L 135.0 – 145.0
Potasio en suero PEN DIENTE 7.2 meq/L 3.50 – 5.50

Parámetros
HEMATOLOGÍA
Resultados
Y COAGULACIÓN
Unidades Valores de
referencia
BIOMETRIA HEMÁTICA
GLÓBULOS BLANCOS 10.9 K/uL
4.8 – 10.8
LINFOCITOS 1.9 K/uL
1.1 – 3.2
LINFOCITOS % 17.0 %
30.5 – 45.5
MONOCITOS 0.5 K/uL 0.95 – 1.25
MONOCITOS% 5.2 % 5.5 – 11.7
NEUTRÓFILOS 8.3 K/uL 2.2 – 4.8

Paciente: Sucunuta María Josefina
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Fecha de impresión: 31/01/2015
Origen: HOSPITALIZACIÓN
Servicio: CIRUGÍA
EMO (UROANÁLISIS DE RUTINA)
MICROALBUMINURIA
COLOR NO HAY REACTIVO
AMARILLO
mg/L 0.0 – 20.0
ASPECTO LIG. TURBIO
DENSIDAD 1025.00
Ph 5.00
GLUCOSA NEGATVO mg/dL
LEUCOCITOS ++ /UL
NITRITOS NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
BILIRRUBINAS NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl
SANGRE + /UL
PROTEINAS 100.0 mg/dl
LEUCOCITOS 28 – 30 /campo
HEMATIES 1 - 3
CELULAS EPITELIALES ALGUNAS /campo
BACTERIAS +++
FILAMENTOS MUCOSOS ++

RESULTADO DE ÁNALISIS DE LABORATORIO
* Paciente: Sucunuta María Josefina
* Edad: 83 años.
* Sexo: femenino
* Fecha de ingreso: 31/01/2015
* Fecha de impresión: 31/01/2015
* Origen: HOSPITALIZACIÓN
* Servicio: CIRUGÍA
Parámetros Resultados Unidades Valores de referencia
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL 83.0 mg/dL 70.00- 110.00
UREA 45.0 mg/dL 10.0 – 50.0
BUM 21.03
CREATININA *1.3 mg/dL 0.5-1.1
HEMOGLOBINA GLICOSILADA AIc *6.3 % 4.8-6.0
COLESTEROL TOTAL *92.7 mg/dL 135.0 - 200.0
HDL COLESTEROL *30.6 mg/dL 35.0 – 65.0
TRIGLICÉRIDOS 68.0 mg/dL 0.0 – 200.0
LDL COLESTEROL 48.5 mg/dL 0.0 – 130.0
AST ( TGO) 54.0 U/L 0.0 – 80.0
ALT ( TGP) 6.0 U/L 1. 80.0
GAMA GT * 140.0 U/L 8.0 – 61.0
FOSFATASA ALCALINA NO HAY REACTIVO U/L 0.0- 270.0

IONOGRAMA Y GASOMETRÍAS
CALCIO IÓNICO 1.02 mmol/L 0.95 – 1.25
SODIO EN SUERO 141.0 neq/L 135.0 – 145.0
POTASIO EN SUERO 3.5 neq/L 3.50 – 5.50

• Paciente: Sucunuta María Josefina
• Edad: 83 años.
* Sexo: Femenino
GLÓBULOS BLANCOS * 13.8 K/uL 4.8 – 10.8
LINFOCITOS 2.2 K/uL 1.1 – 3.2
LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5
MONOCITOS * 1.0 K/uL 0.3 – 0.8
MONOCITOS % 6.1 % 5.5-11.7
NEUTROFILOS *1 0.4 K/ μl 2.2 – 4.8
NEUTROFILOS % *75.0 % 40.0 – 65.0
EÓSINOFILOS 0.3 K/ μl 0.0 – 7.0
EÓSINOFILOS % 1.80 % 0.50 – 2.90
BASÓFILOS 0.0 K/ μl
BASÓFILOS % 0.2 % 0.2 – 1.0
GLÓBULOS ROJOS *3.7 M / μl
HEMOGLOBINA *10.5 g/dL
HEMATOCRITO *33.7 %
MCV 90.1 fL 78.0 – 110.0
MCH 28.1 pg 27.0 -32.0
MCHC *31.2 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-SD * 51.6 fL 11.5 – 15.5
RDW-CV *16.2 % 11.5 – 15.5

referencia
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
*11.5 fL 7.4 – 10.4
TIEMPO PARCIAL
DE TROMBOPLASTINA ( TTP)
26.0 seg 20.0 – 42.0
TIEMPO DE PROTROMBINA
(TP)
11.0 Seg. 10.6 – 14.5
PLAQUETAS *128.0 K/ μl 130.0 -400.0
TSH (HORMONA TIROESTIMULANTE)
TSH (HORMONAR
TIROESTIMULANTE)
T3 LIBRE
T4 LIBRE
Pendiente
Pendiente
Pendiente
uUI/ml
pmol/l
Ng/dl

HOSPITAL REGIONAL ISDRO AYORA
* Edad: 83 años.
* Sexo: femenino
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL 83.0 mg/dL 70.00- 110.00
UREA 45.0 mg/dL 10.0 – 50.0
BUM 21.03
CREATININA *1.3 mg/dL 0.5-1.1
HEMOGLOBINA GLICOSILADA AIc *6.3 % 4.8-6.0
COLESTEROL TOTAL *92.7 mg/dL 135.0 - 200.0
HDL COLESTEROL *30.6 mg/dL 35.0 – 65.0
TRIGLICÉRIDOS 68.0 mg/dL 0.0 – 200.0
LDL COLESTEROL 48.5 mg/dL 0.0 – 130.0
AST ( TGO) 54.0 U/L 0.0 – 80.0
ALT ( TGP) 6.0 U/L 1. 80.0
GAMA GT * 148.0 U/L 8.0 – 61.0
FOSFATASA ALCALINA NO HAY REACTIVO U/L 0.0 – 270.0

IONOGRAMA Y GASOMETRÍAS
CALCIO IÓNICO 1.02 mmol/L 0.95 – 1.25
SODIO EN SUERO 141.0 neq/L 135.0 – 145.0
POTASIO EN SUERO 3.5 neq/L 3.50 – 5.50
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5

* Edad: 83 años.
* Sexo: femenino
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
LINFOCITOS % * 16.1 % 30.5 – 45.5
MONOCITOS % 6.9 % 5.5 – 11.7
NEUTROFILOS *10.4 K/uL 2.2 – 4.8
NEUTROFILOS % * 75.0 % 40.0 – 65.0
EÓSINOFILOS 0.3 K/uL 0.0 – 7.0
EÓSINOFILOS % 1.80 % 0.50 – 2.90
BASÓFILOS 0.0 K/uL
BASÓFILOS % 0.2 % 0.2-1.0
GLÓBULOS ROJOS *3.7 K/Ul

HEMOGLOBINA *10.5 g/dL
HEMATOCRITO *33.7 %
MCV 90.1 fL 78.0 – 110.0
MCH 28.1 Pg 27.0 – 32.0
MCHC *31.2 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-SD * 51.6 fL 11.5 – 15.5
RDW-CV *16.2 % 11.5 – 15.5
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
11.5 fL 7.4 – 10.4
TTP 26.0 S 20.0 – 42.0
TP 11.0 S 10.8 – 14. 5
PLAQUETAS * 129.0 K/uL 130.0 – 400.0
* Edad: 83 años.
* Sexo: femenino

* Edad: 83 años.
* Sexo: femenino
HORMONAL
TSH (HORMONA
TIROESTIMULANTE)
1.440 Uui/mL 0.270- 4.200
T3 LIBRE 3.600 Pmol/L 3.100 – 6.800
T4 LIBRE PENDIENTE Ng/dL 0.930 – 1.700

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN
21/01/2015
S:
DH:1dia
Paciente intranquila refiere que desde hace 4 días sin causa aparente presenta do
lor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico de moderada intensidad se irra
dia en región escapular derecha acompañado de naúseas que llega al vómito
de contenido alimentario por una ocasión, cediendo tras automedicación analg
ésicos orales (no refiere ).
1. Ingreso a observación
2. NPO
3. CSV cada 4 horas
4. Control de ingesta y excreta
5. Reposo relativo
6. Semifowler
7. Lactato de Ringer pasar IV a
100 c/h
8. Ranitidina 50 mg c/8 h
9. Ketorolaco 30 mg c/8h
10. Eco de abdomen superior
11. BH ,Perfil lipídico y
pancreático
12. Emo ..548
13. RX standar de tórax
14. ECG
15. Valoración de resultados
O
TA: 130 /85 Fc: 85 x´ FR: 18 x´ T° 37°C Sat: 91%
Paciente intranquila lucida orientada en tiempo, espacio y persona
Cabeza: normocefálica, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas
MOH, conjuntivas rosadas.
Tórax: Expansibilidad disminuida. Pulmones entrada de aire disminuida en las bases
pulmonares. Corazón R1 Y R2 rítmicos e hipofonéticos
Abdomen: presencia de cicatriz subcostal por diéresis tipo Kocher. A la palpación
profunda Murphy + ruidos hidroaéreos presentes
Región lumbar: dolorosa a nivel de región izquierda
Extremidades. Tono y fuerza conservadas.
A
Paciente permanece hemodinámicamente inestable, persiste dolor a nivel de
hipocondrio derecho
P Eco de abdomen superior
Edad
Sexo
Condición del
paciente

22-01-2015 EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
DH: 2 días de hospitalización
Edad: 83 años
Dg: Coledocolitiasis
ITU
HTA
1. NPO, excepto
Losartán.
2. CSV
3. Dextrosa al 5% en SS.
1000cc + 10 cc Sol. K
pasar IV 125 cc/h.
4. Ciprofloxacino 500mg
IV/12h
5. Ranitidina 50 mg IV
/8h. (2)
6. Ketorolaco 30mg/8h.
(2)
7. CPRE + Papilotomía +
extracción de cálculos.
S Paciente refiere dolor abdominal tipo continuo de leve intensidad a
nivel de hipocondrio derecho
O TA: 152/64
FC: 85 FR: 18rpm SAtO2: 90%
Paciente lúcida orientada en tiempo espacio y persona
Cabeza: Normocefálica. Ojos Pupilas isocóricas fotoreactivas , cuello
móvil sin adenopatías
Tórax corazón R1-R2 rítmicos. Pulmones entrada de aire disminuida en
bases pulmonares. . Abdomen suave depresible doloroso a nivel de
hipocondrio a la palpación profunda. Murphy positivo , ruidos
hidroaéreos presente región lumbar doloroso a nivel de región
izquierda. Extremidades tono y fuerza acorde a la edad
A Paciente hemodinámicamente consciente, persiste dolor a nivel de
hipocondrio.
P Eco de abdomen superior
CSV
Sexo
Condición
del
paciente

DH: 3día
Edad: 83 años
Diagnóstico: Coledocolitiasis
ITU
HTA
1. NPO excepto Losartán
2. CSV
3. Control I- C
4. Ambulatorio
5. Dextrosa al 5% en S.S
0.9% 1000c x 10cc Sol K
IV a 120 cc/h
6. Ranitidina 50 g c/8h (3)
7. Ketorolaco 30 c/8h (3)
8. CPRE tramitar con
trabajo social
Papilotomía +
exploración de vía biliar.
S Paciente tranquilo refiere que presenta dolor a nivel de hipocondrio
derecho de leve intensidad
O TA: 150/ 80, FC: 74, FR: 23, SatO2: 94%.
Paciente tranquila orientada en tiempo espacio y persona
Cabeza normocefálica. MOH. Amígdalas rosadas . Hipoacusia y
disminución de la agudeza visual. Cuello móvil sin adenopatías . Tórax: R1
- R2 rítmicos hipofonéticos: Pulmones entrada de aire conservada
Abdomen suave , depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio,
hipocondrio derecho.
Región lumbar puño percusión positivo
Extremidades tono y fuerza disminuido.
A Paciente que es ingresado el día de ayer que permanece
hemodinámicamente afebril con leve mejoría aunque persiste el dolor
P Continuar con plan médico
Edad
Sexo
Condición del
paciente

24- 01-2015
Paciente es trasladada a la ciudad de Ambato
para realizarle el procedimiento CPRE.

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RETROGADA-ENDOSCOPICA
Descripción
NOMBRE: Sra. María Sucunuta
EDAD: 82 años
SEXO: femenino
FECHA: 2015-01-23
MEDICO: Dr. Fabián Faicán
Por la segunda porción del duodeno se observa una papila dentro de un divertículo duodenal. La vía biliar
extrahepática en sus dos tercios superiores mide +- 30 mm. Diámetro, en su porción distal mide +-13mm con tres cálculos
en su interior , el mayor de ellos mide +- 25mm. Vía biliar intrahepática dilatada . Bilis con grumos purulentos .
PROCEDIMIENTO:
Se realiza Esfinterotomía Endoscópica amplia + extracción de un calculo de la vía biliar, no se pueden traer los dos
restantes debido al tamaño de los mismos; y al diámetro de la porción distal de la vía biliar; por lo que se sugiere realizar
exploración de la vía biliar.
DIAGNOSTICO:
Colecistectomizada
Divertículo duodenal Yuxtapapilar
Ictericia obstructiva
Coledocolitiasis
Colangitis
Vía biliar dilatada

25-01-2015 (08:00) EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
DH: 5 día
Edad: 83 años
Diagnóstico:Coledocolitiasis
ITU
HTA
1. Dieta Blanda hipograsa
hiposódica
2. CSV
3. Ambulatorio
4. DISH + Cuidados
5. Ketorolaco 30g IV c/8h (4)
6. Expectativa quirúrgica
7. Valoración Prequirúrigica
S Paciente tranquilo refiere que presenta dolor a nivel de hipocondrio derecho de
leve intensidad depresible.
O TA: 130/ 80, FC: 73, FR: 20, SatO2: 93%.
Paciente tranquila orientada en tiempo espacio y persona
Cabeza normocefálica. Cuello sin adenopatías. Abdomen suave, depresible ,
doloroso a la palpación en hipogástrico a hipocondrio derecho. Región Lumbar
puño y dígito presión positiva. Extremidades tono y fuerza disminuido.
A Paciente hemodinámicamente estable afebril con evolución favorable a esperas de
planificación quirúrgico
P Continuar con plan médico
Antibiótico
Analgésicos
Sexo, condición del paciente,
existe una mala redacción en lo
subjetivo del paciente.

DH: Día 5
Edad: 83 años
Diagnóstico: Coledococolitiasis
ITU
HTA
1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos.
2) CSV
3) Ambulatorio
4) Dish más cuidados
5) Paracetamol 1g PO c/8h
6) Enzimas digestivas 1 gragea 15 min antes de
comidas
7) Planificar Qx para el 29 /01/2015
8) Rx estándar de tórax (27/01/2015)
9) EKG (YA)
10) BH; QS; Proteínas totales y parciales, perfil
hepático y pancreático electrolitos
11) TP-TPT
12) Valoración cardiológica.
S Paciente refiere haber permanecido con escalofrío más alza térmica
durante la noche, además refiere dolor abdominal de moderada
intensidad en hipocondrio derecho.
O TA: 120/ 70, FC: 69 x’, FR: 21 x’, SatO2: 85 %
Paciente al momento tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona,
cabeza normocefálica, pupilas isocóricas fotorreactivas, fosas nasales
permeables, boca; Mucosas orales semihúmedas, cuello móvil, sin
presencia de adenopatías.
Tórax: cardiopulmonar normal
Abdomen: ligera resistencia abdominal, doloroso a la palpación e
hipocondrio derecho resto del abdomen depresible, ligero dolor a la
palpación superficial.
Extremidades tono y fuerza muscular conservada.
A Paciente al momento álgica.
Abdomen doloroso en hipocondrio derecho. Permanece con escalofríos
durante la noche.
P Medidas Generales
Plan Médico
Sexo, condición.

EVOLUCIÓN DEL DÍA 27 NO SE ECUENTRA EN LOS
REGISTRO DE HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE
Paciente con 6 días de
hospitalización, con
diagnóstico de
coledocolitiasis se
decide realizar
exploración de vía biliar
más derivación
biliodigestiva

DH: Día 7
Edad: 83 años
ITU
HTA
1. NPO.
2. CSV
3. Reposo Relativo
4. Lactato de Ringer 1000 cc IV a 100 cc/h
5. Cefazolina 1 g IV en inducción anestésica (1)
6. Ranitidina 50 g IV c/8 h (4)
7. Pasar parte operatorio
8. Visita Preanestésica
9. Firmar autorización y consentimiento informado
10. Ampicilina + Sulbactam 3 g IV c/6h (1)
11. Rx Estándar de Tórax
12. Valoración cardiológica
13. Proteínas totales y parciales.
S Paciente con 6 días de hospitalización con diagnóstico de
coledocolitiasis, se decide realizar exploración de vía biliar más
derivación biliodigestiva.
O
A
P
Sexo
Condición del
paciente

DH: Día 7
Edad: 83 años
ITU
HTA
1. NPO (1).
2. CSV
3. Reposo Relativo
4. Lactato de Ringer 1000 cc pasar IV a 100
cc/h
5. Ampicilina + Sulbactam IV c/6h
6. Ranitidina 50 mg IV …..
7. Expectativa Quirúrgica
8. Pasar parte operatorio
9. Consulta Pre anestesica
10. Pasar a Quirófano y las indicaciones
S Paciente refiere haber permanecido tranquila, afrebril, sin ninguna
molestia. Permanece en NPO. Micción realiza normalmente. Ha
realizado dos deposiciones diarreicas en poca cantidad, no sangre ni
moco.
O TA: 132/ 70, FC: 60 x’, FR: 20 x’, SatO2: 91 %
Paciente tranquila, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: escleras leve ictericia.
Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos; pulmones ventilados.
Abdomen: suave depresible doloroso a la palpación profunda, de forma
difusa, pero con un poco más de intensidad a nivel de hipocondrio
derecho: Murphy (+), RHA presentes. Extremidades inferiores dolor en
articulación de rodillas y en piernas.
A Paciente en expectativa quirúrgica pero persiste con dolor leve en
epigastrio e hipocondrio, principalmente a la palpación profunda ello
producto de su patología. A demás de dolor en extremidades
probablemente por su obesidad lo cual provoca sobrecarga en dichos
miembros.
P Control de signos vitales
Antibioticoterapia
Analgesia
Sexo
Condición del
paciente

NOTA DE CIRUGÍA
Paciente de 83 años, femenina, casada, instrucción primaria incompleta, residencia y procedencia
Loja, mestiza.
APP: HTA, diagnosticada hace más o menos 10 años en tratamiento actual con losartán 100 mg PO
QD.
APQx: Colecistectomía convencional más aparente exploración de vía biliar hace 20 años.
Alergias: No refiere.
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Enfermedad actual
Paciente refiere que desde hace tres semanas y sin causa aparente presenta dolor abdominal en
hipocondrio derecho tipo cólico de leve a moderada intensidad que se irradia a región escapular
derecha, cediendo tras automedicación de analgésicos orales (no refiere el nombre), sin embargo
cuadro se reagudiza cada 48-72 horas cediendo ante analgésicos desde hace 6 horas dolor se
intensifica acompañándose de vómito por una ocasión por lo cual acude
RAS: Dolor articular en extremidades desde más de 15 años.
Al examen físico
PA: 130/85 mm Hg, FC 86 por min, FR: 18 por min, T: 37ºC, SatO2: 96%
Paciente despierta, lúcida, orientada, mucosas orales húmedas, tórax expansibilidad disminuida.
Pulmones entrada de aire disminuida en bases pulmonares. Corazón R1 y R2 rítmicos.
Abdomen presencia: de cicatriz subcostal por diéresis tipo Kocher.

Prescripciones
1. Ingreso a Observación
2. NPO
3. CSV
4. Control de I-E
5. Reposo relativo
6. Semifowler
7. Lactato de Ringer pasar IV a 100 cc por hora.
8. Ranitidina 50 mg IV c/8h
9. Ketoroloco 30 mg IV c/8h
10.Eco de abdomen superior
11.BH, QS, perfil hepático y pancreático (05:00 am)
12.EMO
13.Rx Estándar de Tórax (YA)
14.EKG
15.Valoración con resultados

NOTA POSTOPERATORIA
Dg preoperatorio: Coledocolitiasis
Dg postoperatorio: Coledocolitiasis
Qx: Laparotomía más exploración de vía biliar.
Anestesia general
Complicaciones: No
Drenes: Si
1. Sonda de Kehr en colédoco
2. Dren Mixto en Morrison
Tipo de cirugía: Contaminada
Tiempo
Histopatológico: No
Sangrado 100 cc
Material blanco completo
Hallazgos: Adherencias tipo Zuhlke Nº 4, de
intestino a pared y de intestino a cara inferior del
hígado.
Vía Biliar dilatada aproximadamente 2 cm de
diámetro, en su interior.
1. NPO
2. CSV
3. Control de I-E-BH
4. Control y cuantificación de
drenes
5. Lactato de Ringer 1000 cc IV
pasar a 125 ml/hora
6. Ampicilina más Sulbactam 1,5 g IV
c/6h
7. Tramadol 100 mg IV c/8h
8. Ketorolaco 30 mg IV c/8h
9. Metoclopramida 20 mg IV c/8h
10.Ranitidina 50 mg IV c/8h
11.Reponer pérdidas de Kehr cc por
cc con lactato de Ringer c/4h IV.
28/01/2015

DIAGNOSTICO OPERACIÓN
Pre-Operatorio: COLEDOCOLITIASIS Proyectada: Exploración de vía biliar
Post-Operatorio: COLEDOCOLITIASIS ELECTIVA
X
EMERGENCIA PALIATIVA
Proyectada: Exploración de vía biliar
Fecha de operación
DÍA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACION TIPO DE ANESTESIA
28 01 2015 12H25 14H50 GENERAL
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS: incisión de Kocher de aproximadamente 15cm de longitud que compromete, piel tejido celular subcutáneo y aponeurosis .
EXPOSICIÓN:
1. Manual e instrumental
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Adherencias tipo Zuhlke núm. 4 de intestino a pared y de intestino a cara inferior del hígado
Vía biliar dilatada de aproximadamente 2cm de diámetro en su interior se encuentra 3 cálculos de aproximadamente 3 x 2 cm de
diámetro
NOTA POSTOPERATORIA

PROCEDIMIENTO OPERATORIO
1. Diéresis descrita
2. Profundización de incisión hasta cavidad
3. Liberación de adherencias tipo zuhlke 4 de intestino a pared y de intestino a cara inferior del hígado.
4. Identificación de vía biliar mediante punción con jeringuilla de insulina
5. Coledocotomía
6. Extracción de cálculos en Núm. de 3 (tres)
7. Lavado de vía biliar con sonda nélaton núm. 12
8. Comprobación de permeabilidad de vía biliar hacia el duodeno con sonda nélaton núm. 12
9. Colocación de Dren kehr
10. Coledocorrafia
11. Control de hemostasia
12. Colocación de den mixto en espacio de morrison
13. Síntesis por planos
SINTESIS
Vicryl 1/0 N° 4
Vicryl 3/0 N° 2
Vicryl 0/0 N° 1
Nylon 4/0 N° 1
Nylon 2/0 N° 1
COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO
Ninguna
EXAMEN HITOPATOLÓGICO: No

29-01-2015
(07:00)
EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
DH: Día 8
Edad: 83 años
Diagnóstico preoperatorio: Coledococolitiasis + Adherencias
Diagnóstico Postoperatorio: Coledocotomía
ITU
HTA
1) NPO
2) CSV
3) Control Sat. O2 c/4h
4) Control de apósitos
5) Control y cuantificación de dren
6) Control y cuantificación de sonda Kehr
7) Semifowler
8) Reposo relativo
9) Dextrosa al 5% en solución Salina 0,9% 1000
cc más 10 Sol K, pasar IV a 125 cc/h
10) Ampicilina más sulbactam 1.5 g c/6h IV
11) Tramadol 50 mg más 100 cc Sol. Salina 0,9%
12) Metoclopramida 10 mg IV c/8h
13) Ranitidina 50 mg IV c/8h
14) Reponer pérdidas de sonda Kehr cc por cc c/4
h con L.R c/4h
15) Terapia respiratoria
16) Ejercicios respiratorios con incentivómetro por
10 min c/hora
17) O2 Por cánula nasal a 2L por min, si SatO2
<88%
18) Curación QD
19) Ambulatorio
S Paciente postquirúrgica refiere leve dolor a nivel de herida quirúrgica de leve intensidad. Afebril,
permanece en NPO, realiza micción 4 veces, deposición no realiza el día de hoy.
O TA: 130/ 70, FC: 60 x’, FR: 20 x’, SatO2: 95 %
I: 2360cc E: 1670 cc
BH: 690 cc DH: 0,7 ml/Kg/h
Paciente al momento tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona, cabeza normocefálica, escleras
ictéricas levemente
Tórax: cardiopulmonar normal
Abdomen: Globoso, doloroso en forma leve a la palpación, en forma difusa, presencia de apósitos en
flanco derecho, hemático con eliminación por dren mixto de líquido hemático en 130 cc. En flanco
izquierdo apósito seco con sonda de Kehr eliminando líquido de características biliosas en 490 ccc.
Extremidades tono y fuerza muscular conservada.
A Paciente en primer día postoperatorio sin picos febriles, al momento tranquila con producción de dren
mixto 130 cc; y por sonda de Kehr 490 cc de características hemáticas el primero y biliosas el segundo;
con un total de eliminación de 620 cc, lo que indica un buen proceso de evolución al momento. Herida
quirúrgica levemente dolorosa.
Cuantificación de drenes
Antibioticoterapia
Analgesia

DH: Día 9
DPQx: Día 2
Edad: 83 años
Diagnóstico Preoperatorio: Coledococolitiasis más adherencias.
Diagnóstico Postoperatorio: Coledocotomía
1) Dieta líquida amplia sin lácteos, ni grasas.
2) CSV c/4h
3) Control de Sat. O2 c/4h
4) Control de I-E
5) Control de apósitos
6) Control y cuantificación de Kehr
7) Control y cuantificación de dren
8) Sentar en silla TID
9) Lactato de Ringer 1000 cc pasar 500 en bolo STAT y
luego 100 cc/h
10) Ampicilina + Sulbactam 1.5 g IV c/6h
11) Tramadol 50 mg + 100 cc Sol Salina: pasar en 30
min cada 8h PRN
12) Metoclopramida 10 mg IV PRN
13) Metamizol 2g IV c/8h
14) Paracetamol 1g IV PRN
15) Reponer pérdidas de Kehr volumen por volumen
con LIR
16) Terapia respiratoria con incentivómetro 10 min/h
17) O2 por bigotera a 1L por minuto.
18) Rx estándar de Tórax 2/02/15
19) Curación QD
20) NBZ con 2.5 cc Sol. Salina más 20 gotas de
bromuro de ipratropio c/6h
21) Electrolitos, BH, QS, perfil hepático a las 5 am.
22) I/C endocrinología (YA)
S Paciente refiere haber presentado taquipnea, diaforesis, fiebre de 38.5 ºC y malestar
general, permanece en NPO. Realiza micción normalmente pero no las deposiciones.
O TA: 90/ 60, FC: 64 x’, FR: 32 x’, SatO2: 85 %
I: 4405 cc E: 1486 cc
BH: 2919 cc DH: 0.5 ml/Kg/h
Paciente al momento intranquila, lúcida, orientada
Cabeza normocefálica, escleras levemente ictéricas.
Tórax: R1 y R2 rítmicos, pulmones murmullo alveolar disminuidos, presencia de ruidos
sobreañadidos en bases estertores.
Abdomen: Dolor a nivel de herida quirúrgica con presencia de apósito en flanco
derecho con dren mixto de eliminación hemática, flanco izquierdo sonda Kehr, con
eliminación sero-biliosa.
Extremidades normales, tono y fuerza conservada.
Glucemia: 202 mg/dl
Dren mixto: 235 Sonda Kehr: 121
A Paciente segundo día postquirúrgico, no picos febriles, al momento tranquila, con
dolor en herida quirúrgica con eliminación por dren mixto de contenido hemático en
235 cc y sonda kehr con eliminación biliosa 121 cc. Presencia de leves estertores en
bases pulmonar.
P Control de signos vitales y saturación
Antibioticoterapia
Analgesia
Curación diaria.

DH: 10día
DPQx: 3 días
Edad: 83 años
Diagnóstico: * Coledocolitiasis + Adherencias
1) Dieta blanda sin grasas y lácteos
2) CSV c/4h y SatO2
3) Control de I/E .
4) Control de peso QD.
5) Control de apósito y sangrado
6) Control y cuantificación de Kehr
7)Reponer perdidas de Kehr cc por cc
c/4h con lactato de Ringer
8)Ambulatorio.
9) Lactato de Ringer D/C.
10) Dish + cuidados
11) Ampicilina + sulbactan 1,5 gr, IV
c/6h (5)
12) Paracetamol 1g PO c/6h.
13) Terapia respiratoria
14) Ejercicios respiratorios con
insentivómetro 10min c/h
15) Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% +
2cc de B de ipratropio
16) Urea, creatinina 18:00
17) Curacion
18) Solucion salina al 0.9% 400 cc STAT
19) Enzimas digestivas ,…………..
S Paciente tranquilo al momento no refiere ninguna molestia, realiza eliminaciones fisiológicas
normales
O TA: 130/ 80, FC: 82, FR: 20, SatO2: 90%, I:3510, E: 1180, BH:+2380, DH: 0,72
Paciente lucido tranquila, hidratada MOH. Abdomen: distendido, RHA presentes y
disminuidos , doloroso a la palpación profunda en sitios de la lesión, la misma que esta
cubierta por apósito limpio y seco tubo de drenaje elimina 10cc de liquido cero-
sanguinolento, tubo kerh con eliminación de 70cc de iguales características del tubo ya
mencionado, timpánico a la percusión. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.
A Paciente en mejores condiciones en comparación al día anterior. Pulmones con murmullo
alveolar conservado, buena entrada de aire en campos pulmonares, control de glicemia
capilar dentro de parámetro normales, lugares de herida de características normales, no
infectada con eliminación de líquidos en ambos drenes.
P Medidas generales
CSV
Analgesia + antibióticos

DH: 10día
DPQx: 3 día
Sexo: Femenino Condición del paciente: Buena
Edad: 83 años
Diagnóstico preoperatorio: Coledocolitiasis
Diagnóstico postoperatorio: Coledocolitiasis + Adherencias
1. Dieta blanda (sin grasas y lácteos)
2. CSV c/4h y SatO2
3. Ambulatorio.
4. Control de I/E .
5. Control de peso QD.
6. Control de apósito y sangrado
7. Control y cuantificación de dren
8. Control y cuantificación de sonda
Kehr
9. Reponer perdidas de Kehr volumen
por volumen c/4h con lactato de
Ringer
10.Ejercicios respiratorios con
11.Nebulizar con 2,5 cc SS al 0,9% + 2cc
de B de ipratropio
12.Dish + cuidados
13.Lactato de ringer D/C.
14.Solución salina al 0.9% pasar 400 cc
STAT
15.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV c/6h
(5)
16.Paracetamol 1g PO c/6h.
17.Enzimas digestivas
18.Losartán 50mg 1 Tab PO QD am
19.Control de glicemias
20.Rx estándar de Tórax
21.Curación
22.Urea, creatinina 18:00
S Paciente intranquilo, afebril al momento refiere dolor de leve intensidad a nivel de herida
quirúrgica.
O TA: 130/80 mmHg SatO2: 90%.
FC: 82x’ T°: 36,5 ºC
FR: 20x’
Cabeza: Normocefálica. Pupilas isocóricas fotoreactivas, cuello móvil sin
adenopatías, tiroides 0B. Tórax: corazón R1-R2 rítmicos hipofonéticos .
Pulmones. Presencia de estertores crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo y
murmullo vesicular disminuido, en hemitórax derecho murmullo vesicular normal
. Abdomen: Ruidos hidroaéreos normales, doloroso a la palpación superficial y
profunda (6/10), presencia de cicatriz oblicua postquirúrgica de
aproximadamente 15 cm de longitud, a nivel de hipocondrio derecho, dren
mixto en borde inferior de herida a nivel de flanco derecho con producción
de 1 cm de líquido serohemático, presencia de dren de Kehr a nivel de
hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con eliminación de 70cc de
líquido amarillo viscoso, a la percusión presencia de timpanismo. Extremidades
tono y fuerza conservada no edema

31-01-2015 < PRESCRIPCIONES
A Paciente hemodinámicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS. El
dolor abdominal que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la que fue
sometido, para lo cual recibe la analgesia correspondiente.
La eliminación de liquido por dren mixto en borde inferior de herida a nivel de
flanco derecho es serohemático, en cantidad de 10 cc y la eliminación de dren de
Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa recolectora con producción de
70cc de líquido amarillo viscoso.
2. CSV c/4h y SatO2
3. Ambulatorio.
4. Control de I/E .
Kehr
9. Reponer perdidas de kehr volumen
Ringer
incentivómetro 10min c/h
de B de ipratropio
12.Dish + cuidados
13.Lactato de Ringer D/C.
STAT
15.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV
c/6h (5)
17.Enzimas digestivas
19.Control de glicemias
20.Rx estándar de Tórax
21.Curación
22.Urea, creatinina 18:00
P Se recomienda
- Ejercicios respiratorios , analgesia y antiinflamatorios

DH: 10días
DPQx: 4 días
Edad: 83 años
1) Dieta blanda sin grasas y lácteos
2) CSV c/4h
3) Ambulatorio estricto
4) Terapia respiratoria con
5)Control y cuantificación de dren de
Kehr.
6) Reposición de perdidos volumen x
volumen con L/R c/6h
7) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV c/6h
8) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% + 2cc
de Bromuro de ipratropio c/6h
9)Losartán 50mg 1 Tab POQD
10)Glicemias.
11H: 65mg/dl
15H: 88mg/dl
21H: 92mg/dl
03H:
06H: 103mg/dl
S Paciente refiere leve dolor abdominal a nivel de herida quirúrgica 8-10 cm con eritema,
realiza eliminaciones fisiológicas normales
O TA: 130/ 80, FC: 84, FR: 18, SatO2: 94%, Kehr: 62 cc contenido bilioso, Dren: sanguinolento.
Paciente lucido, orientad en tiempo espacio y persona, tranquila, MOH. Cuello móvil sin
adenopatías, Cardiopulmonar: normal. Abdomen: distendido, RHA aumentados , doloroso
a la palpación superficial y profunda en sitios de la lesión, presente un dren mixto ; 5cc.
Kehr 62 cc, presencia de apósito # 3, 2 de ellos limpios y 1 sucio de contenido hemático de
tipo sanguinolento, Percusión timpanismo. Extremidades: tono y fuerza muscular
conservada. Sin edema
A Paciente hemodinamicamente estable, con oxigeno por bigotera
P Medidas generales
CSV
Analgesia + antibióticos

DH: 12 día
DPQx: 4 día
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Condición: buena
2. CSV c/4h y SatO2
3. Ambulatorio.
4. Control de I/E .
Kehr
Ringer
de B de Ipratropio
12.Lactato de ringer D/C.
STAT
14.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV c/6h
(6)
16.Enzimas digestivast
18.Glicemias
11H: 65mg/dl
15H: 88mg/dl
21H: 92mg/dl
06H: 103mg/dl
18. Curación
S Paciente intranquilo, afebril al momento refiere dolor de leve intensidad a nivel de herida
quirúrgica.
O TA: 130/80 mmHg SatO2: 94%.
FC: 84x’ T°: 37,5 ºC
FR: 18x’
Cabeza: Normocefálica. Pupilas isocóricas fotoreactivas, cuello móvil sin adenopatías,
tiroides 0B. Tórax: corazón R1-R2 rítmicos hipofonèticos . Pulmones. Presencia de estertores
crepitantes a nivel de hemitórax izquierdo y murmullo vesicular disminuido, en hemitórax
derecho murmullo vesicular normal Abdomen: Ruidos hidroaéreos normales, doloroso a la
palpación superficial y profunda (6/10), presencia de cicatriz oblicua postquirúrgica de
aproximadamente 15 cm de longitud, a nivel de hipocondrio derecho, dren mixto en borde
inferior de herida a nivel de flanco derecho con producción de 5 cc de líquido
serohemático, presencia de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo, con bolsa
recolectora con eliminación de 62 cc de líquido amarillo viscoso, presencia de apósito # 3, 2
de ellos limpios y 1 sucio de contenido hemático de tipo sanguinolento a la percusión
presencia de timpanismo. Extremidades tono y fuerza conservada no edema.

01-02-2015 < PRESCRIPCIONES
A Paciente hemodinámicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS. El
dolor abdominal que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la que fue
sometido, para lo cual recibe la analgesia correspondiente.
La eliminación de liquido por dren mixto en borde inferior de herida a nivel de
flanco derecho es serohemático como producto de la colecistectomía , en
cantidad de 5cm y la eliminación de dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo,
con bolsa recolectora con producción de 62cc de líquido amarillo viscoso.
2. CSV c/4h y SatO2
3. Ambulatorio.
4. Control de I/E .
Kehr
Ringer
de B de Ipratropio
12.Lactato de Ringer D/C.
STAT
14.Ampicilina + sulbactam 1,5 gr, IV
c/6h (6)
16.Enzimas digestivast
18.Glicemias
11H: 65mg/dl
15H: 88mg/dl
21H: 92mg/dl
06H: 103mg/dl
18. Curación
P Se recomienda
Ejercicios respiratorios , analgesia y antiinflamatorios

02-02-2015
(10:40)
DH: 11 días
DPQx: 5 días
Edad: 83 años
1) Dieta blanda hipograsa sin lácteos
2) CSV c/4h
Kehr.
6) Reponer perdida de dren kehr c/c
con lactato de Ringer cada 4/h
7) Dish + cuidados
11)Lozartan 50mg 1 Tab PO QD am
12)Glicemias.
11H: 94mg/dl
15H: 127mg/dl
21H: 132mg/dl
03H: 117mg/dl
06H: 113mg/dl
13) Valoración por medicina interna
S Paciente tranquilo a febril con persistencia de la tos húmeda productiva, con
expectoración blanquecina, con y deposiciones diarreicas en numero de 3 ocasiones,
amarillentas, fétidas, en poca cantidad, vómitos por 2 ocasiones
Tórax: pulmones, murmullo vesicular disminuido. Abdomen: suave, depresible doloroso a la
palpación en epigastrio y flanco derecho
Extremidades: Edema que deja fóvea en MI.
A Paciente hemodinamicamente estable GB:13,8 Neutrófilos: 75%
G: 3,7 HB: 10.5 Hto: 33,7 Plaquetas: 129.
P CSV
Control de glicemias
Antibiótico
Rx Tórax

02-02-2015
(10:40)
DH: 11 días
DPQx: 5 días
Sexo: Femenino
Condición: Buena
Edad: 83 años
Diagnóstico preoperatorio: Coledocolitiasis, HTA, ITU.
Coledocotomía.
2) CSV c/4h
Kehr.
6) Reponer perdida de dren Kehr
volumen por volumen con lactato de
Ringer cada 4/h
7) Dish + cuidados
10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% +
2cc de Bromuro de ipratropio c/6h
11)Losartán 50mg 1 Tab PO QD am
12)Glicemias.
11H: 94mg/dl
15H: 127mg/dl
21H: 132mg/dl
03H: 117mg/dl
06H: 113mg/dl
13) Valoración por medicina interna
S Paciente tranquilo a febril con persistencia de la tos húmeda productiva, con
expectoración blanquecina, con y deposiciones diarreicas en numero de 3 ocasiones,
amarillentas, fétidas, en poca cantidad, vómitos por 2 ocasiones.
Tórax: pulmones, murmullo vesicular disminuido. Abdomen: suave, depresible
doloroso a la palpación en epigastrio y flanco derecho
Extremidades: Edema que deja fóvea en MI.
A Paciente hemodinamicamente estable GB:13,8 Neutrófilos: 75%
G: 3,7 HB: 10.5 Hto: 33,7 Plaquetas: 129. Paciente según análisis de laboratorio,
trombocitopénica.
P CSV
Control de glicemias
Antibiótico
Rx Tórax

03-02-2015
(07h30)
DH: 12 días
DPQx: 6 días
Edad: 83 años
2) CSV c/4h
Kehr.
7) Dish + cuidados
(8)
12)Glicemias.
11H: 99mg/dl
15H:
21H:
03H:
06H:
13) Indicaciones de medicina interna
S Paciente álgica intranquila, refiere nauseas que no llegan al vomito, además ha
presentado diarreas en la noche en moderada cantidad, familia refiere que las heces al
principio son blanquecinas al momento de color café claro, concomitante comenta dolor
abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio derecho.
O Paciente intranquila
TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 Dren 170 Kehr: 107
Paciente al momento intranquila, Cabeza: normocefálica, escleras ligeramente ictéricas,
conjuntivas pálidas, mucosas orales semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en ambos
campos pulmonares. Además presenta tos productiva con escasa expectoración.
Abdomen: abundante panículo adiposo dificulta la exploración, doloroso en epigastrio e
hipocondrio derecho. Extremidades: Tono y fuerza disminuida
A Paciente intranquila, con resultados de Hierro sérico 26 y tranferrina disminuida 1480
P Medidas generales
Plan medico

03-02-2015
(07h30)
DH: 12 días
DPQx: 6 días
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
2) CSV c/4h
Kehr.
7) Dish + cuidados
8) Ampicilina + sulbactan 1,5 g, IV
c/6h (8)
10) NBZ con 2,5 cc Sol Sal al 0,9% +
2cc de Bromuro de ipratropio c/6h
12)Glicemias.
11H: 99mg/dl
15H:
21H:
03H:
06H:
13) Indicaciones de medicina interna
S Paciente álgica intranquila, refiere nauseas que no llegan al vómito, además ha
presentado diarreas en la noche en moderada cantidad, familia refiere que las heces
al principio son blanquecinas al momento de color café claro, concomitante comenta
dolor abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio derecho.
TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 Dren 170 cc y dren de Kehr: 107 cc.
Paciente al momento intranquila, Cabeza: normocefálica, escleras ligeramente ictéricas,
conjuntivas pálidas, mucosas orales semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en
ambos campos pulmonares. Además presenta tos productiva con escasa
expectoración. Abdomen: abundante panículo adiposo dificulta la exploración,
doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Extremidades: Tono y fuerza disminuida
A Paciente intranquila, con resultados de Hierro sérico 26 y tranferrina disminuida 1480,
paciente sigue presentado dolor en herida quirúrgica , dren mixto con producción de
170 cc
P Medidas generales
Plan medico

DH: 13 días
DPQx: 7días
Edad: 83 años
1) Dieta blanda hipograsa
2) Paracetamol 1g PO c/8h PO x 5 días
3) Ampicilina + sulbactan 750mg, c/12
por 5 días
4) Enzimas digestivas una grajea 15
minutos antes de c/ comida por 15
días
5)Control diario sonda de Kehr en
centro de salud .
6) Sales de rehidratación para reponer
perdidas , para reponer perdidas en
sonda de Kehr volumen por volumen
7) Retirar puntos intercalados
8) Control de consultas externa en 1 semana
9) Indicaciones de endocrinología previa al alta
10) Losartán 50mg una tab QD am 30 días
11)Ejercicios respiratorios con insentivómetro
10min c/h por 5 días
S Paciente refiere dolor presentar dolor a nivel de herida quirúrgica tos de leve intensidad y
productiva con esputo amarillento, se alimenta en poca cantidad, realiza 8 deposiciones
diarreicas
TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20
Paciente lucida orientado en tiempo espacio y persona, Cabeza: normocefálica, escleras
ictéricas, MO Semi húmedas, Tórax: se auscultan estertores en bases pulmonares. Dolor leve
a nivel de epigastrio y de herida quirúrgica, herida en buen proceso de cicatrización.
Extremidades: Tono y fuerza conservada.
A Paciente tranquila con leve dolor en herida; herida en buen proceso de cicatrización. En flanco derecho
presenta dren con producción hemática con producción de 118 cc en 24 horas. En hipocondrio izquierdo
presencia de sonda de kehr con producción biliosa 113 cc en 24 horas. Presenta deposiciones diarreicas y tos
con expectoración amarillenta
Antibioticoterapia
Control de dren y sonda de Kehr

DH: 13 días
DPQx: 7días
Edad: 83 años
Sexo: Femenino
Condición: buena
S Paciente intranquila, afebril , refiere dolor de leve intensidad a nivel de la herida quirúrgica
y tos de leve intensidad y productiva con esputo amarillento en poca cantidad.
O TA: 130/ 70, FC: 80, FR: 20 SatO2: 94%, Kehr: 60 cc contenido bilioso, Dren: sanguinolento
Paciente lucida orientado en tiempo espacio y persona,
Cabeza: normocefálica, escleras ictéricas, Mucosas orales Semi húmedas, cuello móvil sin
adenopatías, tiroides 0B. Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos, normofonéticos; Tórax: se
auscultan estertores en ambas bases pulmonares a la percucion de estas presencia de
matidez . Abdomen: Leve dolor a nivel de epigastrio y de herida quirúrgica, herida en buen
proceso de cicatrización, ligeramente distendido, presencia de sutura de +/ 15 cm sin
signos de infección, dren de Kehr a nivel de hipocondrio izquierdo con producción de 60 cc
aproximadamente de liquido de color bilioso, Ruidos hidroaéreos disminuidos, a la
palpación suave depresible, ligeramente dolorosa a la palpación profunda, a la percusión
presencia de timpanismo. Extremidades tono y fuerza conservada no edema.

A Paciente hemodinamicamente estable, afebril. No presenta signos clínicos de SIRS. El dolor
abdominal de leve intensidad que refiere es producto de la intervención quirúrgica a la
que fue sometida y la cual recibe analgesia correspondiente ; herida en buen proceso de
cicatrización. En flanco derecho presenta dren con producción hemática con
producción de 118 cc en 24 horas. En hipocondrio izquierdo presencia de sonda de kehr
con producción biliosa 113 cc en 24 horas . Presenta deposiciones diarreicas en moderada
cantidad y tos con expectoración amarillenta ,
1) Dieta blanda hipograsa
2) CSV
4) Control diario sonda de Kehr en
centro de salud .
5) Sales de rehidratación para
reponer perdidas , para reponer
perdidas en sonda de Kehr
volumen por volumen
6) Ejercicios respiratorios con
insentivómetro 10min c/h por 5
días
7) Ampicilina + sulbactan 750mg,
c/12 por 5 días
8) Paracetamol 1g PO c/8h PO x 5
días
9) Enzimas digestivas una grajea 15
minutos antes de c/ comida por
15 días
10) Losartán 50mg una tab QD am 30
días
11) Retirar puntos intercalados
12) Control de consultas externa en 1
semana
13) Indicaciones de endocrinología
previa al alta
Antibioticoterapia
Control de dren y sonda de Kehr

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