La bibliografía desde la Psiconeuroinmunología prueba cada vez con mayor vehemencia la relación de factores psicológicos con casi todas las enfermedades. Lo que antes eran simples "indicios" está tomando con fuerza de medicina molecular, la categoría de Causalidad. Desde el punto de vista de la alergia que compete a esta presentación, estamos cómodos con el concepto de MULTICAUSALIDAD, para las patologías que vemos a diario. En esta presentación se explora no solo la posibilidad de guardar un pequeño espacio en la Historia clínica para la Psicologia, sino también la de cambiar la ACTITUD distante y doctoral frente al paciente, por otra más comunicativa y humana, tomando en cuenta no solo la abstracción llamada "enfermedad", sino la persona concreta que sufre y su contexto vital. Básicamente se describen los resultados de aplicar dos tests-cuestionarios a pacientes de cinco ciudades argentinas y evaluar los puntajes de "adaptación" al Estrés y la Ansiedad. Los valores más altos, significan mejor adaptación, y los más bajos si se apartan demasiado del control, permiten la referencia del paciente al psiquiatra o al psicólogo según el caso. Creemos que a esta altura del conocimiento médico ya no se puede eludir el factor psicológico en toda historia clínica. Héctor Moisés

1. ¿DEBEMOS REALIZAR UNA
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA MINIMA
EN LA CONSULTA DE ALERGIA?
( VINCULACIÓN DE ASMA Y RINITIS CON ANSIEDAD
Y ESTRÉS )
DR HÉCTOR MOISÉS – RELATO: CONGRESO
NACIONAL DE LA ASOCIACION ARGENTINA E ALERGIA E
INMUNOLOGIA CLINICA- 2013
1

2. Agradecimiento desde el Comité de
Educación del Paciente y Psicolgía
(AAAIC)
Por los aportes de pacientes y
paciencia, a los trabajos sobre
Severidad de Asma y Estrés del
periodo 2011-2012, a los Dres
Natalio Salmún, Pedro y Graciela
Vucovich, Irene Aráoz y María C.
Cassaniti. Por uso de su Test de
estrés al Dr Daniel Lopez Rosetti.
2

3. AGRADECIMIENTO AFECTUOSO
Por sus aportes de Pacientes y
Paciencia , para aplicar el Test de
Ansiedad y Estrés en Alergia, período
2012-2013 a los Dres Natalio
Salmún, Pedro y Graciela Vucovich, y
Paola Cavagnero
A la Dra Fanny Salmún por la
crítica y corrección desde la
Psiquiatría al Test de
Ansiedad y Estrés.
3

4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN
ALERGIA (H. Moisés Congreso 2013 AAAIC)
Veremos:
-El enfoque médico prescindente que tuvimos
hasta ahora y por qué.
-Fundamentos para incluir una mínima
Evaluación Psicológica en Alergia
-Con qué elementos prácticos podemos
contar
-Cuales son las desventajas e inconvenientes
que puede enfrentarse en la consulta.
4

5. "A rare and precious gift, is
the art of detachment.“
William Osler
I. OBJETIVIDAD
impavidez
II. DESINTERÉS
aplomo
III. INDIFERENCIA
firmeza
IV. IMPASIBILIDAD
equilibrio
V. DESCONEXIÓN
invulnerabilidad (: Ignorar al otro)
VI. NO INVOLUCRAMIENTO
5

6. Con eso yo no
tengo NADA QUE
VER.
“USTED VIENE AQUÍ POR UN
PROBLEMA ALÉRGICO…..”
6

7. “Necesidades de investigación en
alergia: documento de posicion de
EACI y EFA” 2012
• El trasfondo socioeconomico , el tamaño de
la familia, habitación urbana, exposición a la
granja, antecedentes de infección, la dieta, la
obesidad, ciertas drogas, tabaquismo,
polución micro y macroclima, están entre los
factores asociados con enfermedad alérgica.
• Papadopoulos et al. Clinical and Translational
Allergy 2012, 2:21 Page 2 of 23
7

8. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M, Kaila M, Nieminen MM,
Kontula E, Laitinen LA. A 10 year asthma programme in Finland: major change for
the better.
Thorax. 2006 Aug;61(8):663-70.
:
“EL Programa de Acción se focaliza en Atención Primaria.
La premisa principal de la campaña es: EL ASMA ES UNA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA y requiere tratamiento
antinflamatorio desde el principio. La clave para la
implementación fue una efectiva red de profesionales
responsables y desarrollo y estrategia de evaluación post
intervención. En 1997 las farmacias finlandesas fueron
incluídas en el Programa agregando luego un programa
para niños…….”
RESULTADOS:
“La incidencia de Asma sigue en aumento, PERO, la
carga ha decrecido considerablemente. “
8

9. Clin Transl Allergy. 2012; 2: 21.
“Research needs in allergy: an EAACI position paper”
RECONOCEN
• “Grandes lagunas…”:
• • Las causas de Alergia, tanto como las razones
para el reciente incremento se desconocen.
• • La historia natural incluyendo los mecanismos
de rescisión espontánea, se desconocen.
• • Hay una comprensión marginal de interacciones
entre microbios, sistema inmune y desórdenes
alérgicos ( ¿Y los desórdenes psicológicos?)
• • Los blancos terapéuticos con potencial de
curar, son escasos
9

10. Causas y mecanismos EN DUDA
Incidencia y Prevalencia en
AUMENTO
10

11. TRATAMIENTO
Px
Px
Px
Px Px
Px
11

12. EL ESTADO DEL MÉDICO AFECTA AL
PACIENTE
12

13. Danielle Ofri, Prof Médico
de Univ. De Nueva
York, autor de : “LO QUE
LOS MÉDICOS SIENTEN:
Como las emociones
afectan la práctica médica”
(Beacon Press
2013), sugiere ENFRENTAR
LA REALIDAD DE LA
IMPERFECCIÓN
13

14. “La relación médico-paciente es
aún una relación primaria, y
cuando los humanos se conectan,
las emociones por necesidad tejen
un marco subyacente de
INTERACCIÓN, empatía e
involucramiento que son
importantes para la curación de
ambos: médico y paciente.”
14

15. Ventajas del test propuesto en Comité
de Educ. del paciente (AAAeIC)
1)Impulsa el INVOLUCRAMIENTO
2)Es gratuito y fácil de EVALUAR
(Puntaje 1 a 5, y promedio)
3)Explora tres areas (cog, emocional
y motriz)
4)Predice pacientes de difícil control
5)Permite identifcar casos para
referir a psicopatologia
6) Es posible una versión
abreviada.
15

16. Ventajas de realizar uno mismo la
Anamnesis del Test
Conducta del paciente en su transcurso :
Tendencia al abatimiento. Agitación:
manos inquietas, juega con los dedos,
cierra los puños, tics, aprieta el pañuelo
en las manos. Inquietud: va y viene.
Temblor
en
las
manos.
Rostro
preocupado. Aumento del tono muscular
o contracturas musculares. Respiracion
entrecortada. Palidez facial. Traga saliva.
Eructos. Taquicardia o palpitaciones.
Ritmo
respiratorio
acelerado.
Sudoración. Pestañeo.
PARCIALMENTE
(Tomado de Inventario de Hamilton)
OBSERVABLE
“
16

17. ROSTRO: ARRUGAS PARA
EDAD, SURCOS, OJOS, BOCA, EXPRESI
ÓN (RASGO O MOMENTÁNEA)
CORRELACIÓN EDAD BIOLÓGICAEDAD CRONOLÓGICA
ACTITUD:
¿COMUNICATIVA,AISLADA, AMISTOSA
, HOSTIL, NERVIOSA, RELAJADA, TÍMI
DA, EXPANSIVA? ¿MOV.
ESPTEREOTIPADOS?
FUNCION SNA: FLUSH
FACIAL, TEMBLOR, TRANSPIRACIÓN, T
ONO DE VOZ.
AMBIENTE: HOGAREÑO, Y DE
TRABAJO: ¿AGRADABLE u HOSTIL?
ESTRESORES:
SITUACIONES, PERSONAS, OBJETOS, S
17

18. ABUSO EXISTENTE DE LOS TÉRMINOS:
“estrés”,
“emocional”
“nervioso”, “psicológico”, “psicosomático”
“lo suyo no es NADA, es de ORIGEN
NERVIOSO”
He visto: ANGIOEDEMAS POR ASPIRINA,
ANGIOEDEMA HEREDITARIO, ASMAS por ATOPIA,
NEUMONITIS, URTICARIA POR PARASITOSIS,
ALERGIA A DROGAS, todo ello calificado de
“NERVIOS”, “ANSIEDAD” O “ESTRÉS”
Si decimos: “Haremos un Test de Ansiedad y Estrés”, se
puede leer en el rostro de algunos pacientes la frase
no pronunciada: “Otro Charlatán…”
18

19. Aproximación al tema Estrés
Vamos a ver si es cierto que
lo suyo es causado por
“Estrés”. Disponemos de un
test. ¿Quiere hacerlo?
19

20. ¿PODRIA DESARROLLARSE
UN EXÁMEN QUE
INCLUYA: ROSTRO,
ACTITUD, PENSAMIENTO,
SISTEMA NERVIOSO
AUTÓNOMO, AMBIENTE,
ESTRESORES Y SU
EFECTO, CON PUNTAJES
POR ÁREA?
20

21. Hay
“Rapport”…..?
21

22. Errores al aplicar Evaluación
Psicológica: (Eyde)
-Desconocer necesidad de usar
diversas fuentes de información
-Diagnosticar en base a puntajes de
UN solo instrumento
-Uso irrestricto de Tests por personas
no entrenadas
-Hacer inferencias que exceden los
límites del instrumento usado
22

23. ¿Qué hicimos nosotros?
1) El Test de Estrés de López
Rosetti,(modificado) en 2011, para
aplicarlo a pacientes con Asma y
clasificar la severidad de la misma en
relación con el Estrés.
2) Aplicar en 2012-2013 un Test de
Ansiedad y Estrés a la Consulta de
Alergia y relacionarlo con Rinitis
Urticaria y Asma buscando un perfil de
estrés para cada patología.
23

24. Esto es lo que encontramos
aplicando el Test de Estrés a casos
de Asma en 5 CIUDADES
DIFERENTES
RELACIÓN
DIRECTA
SEVERIDAD DE
ASMA Y ESTRÉS EN
NIÑOS Y ADULTOS
41.4
LEVE INT
40.34
LEVE PER
Rango:
18 a 54
Cuestionario de
Estrés López
Rosetti (mod
Gino) en
220 asmáticos
38.09
MOD PER
35.2
SEV PER
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
24

25. Síntomas de Estrés asociados al ASMA
por orden decreciente
Buenos Aires
Córdoba
Santa Fe
Paraná
Goya
ANSIEDAD
IRRITABILIDAD
TAQUIPNEA
MAS DISNEA
MAS RINITIS
INSOMNIO
187
177
164
158
132
131
HIPERQUINESIA
128
CEFALEA MIALGIA
FLUSH FACIAL
IDEA FIJA
COME DE MÁS
TRANSPIRACIÓN
NERVIOSA
123
123
111
110
INMUNODEPRESIÓN
PENSAMIENTO
CATASTRÓFICO
MAS BEBIDAS
107
107
102
100
SINTOMAS DIGESTIVOS
BOCA SECA
90
81
POLAQUIURIA
73
( Síntomas de
Estrés tomados de
Test del Dr López
Rosetti)
Pacientes aportados
por:
Salmún Natalio
Gino de Vucovich
Aráoz Irene
Casanitti María C.
Moisés Héctor
________”
2010-2011
25

26. 26

27. ¿EL ESTRÉS ES CAUSADO POR ASMA,
O EL ASMA POR ESTRÉS?
Opinión corriente: El asma causa
estrés.
Angela Hackzu (Pensilvania): El Estrés
crónico no solo causa inflamación
permanente de vias aéreas sino que agota
los receptores de Corticoides y beta 2.
Okuyama (Tokio): Ratones sensibilizados
por ovoalbúmina si se someten a Estrés
Crónico, inflaman vías aéreas, aislandose
Eosinófilos, Il 4, 10 y 13 de Líquido BA
27

28. 28

29. A
A
A
El Test de Ansiedad y Estrés con que trabajamos en 2012-13,
compilado por H. Moisés
1)¿Se preocupa o tiene miedo por su
situación económica?
2)¿Se Inquieta por su salud, o cree tener enfermedad grave, o
que puede vivir menos?
3)¿Piensa que Usted “no vale nada” que su
vida es un “fracaso”?
4) ¿Tiene miedo de perder su trabajo, o sufrir
accidente, o un asalto?
5) ¿Siente vergüenza o miedo por lo que otros
piensen de usted, de su físico, o situación
económica, o nivel académico cultural?
6)¿Teme que lo vean nervioso?
7) ¿Cree tener mala
salud?
29

30. 8)¿Siente molestias o ardor de
estómago, náuseas, vómitos o diarrea sin
causa clara?
9) ¿Padece transpiración axilar o de manos, cuando está
nervioso, o conversando con alguien importante, o en un
exámen?
10) ¿Tiene palpitaciones o aceleración
cardíaca de noche o de dia en algunas
situaciones?
11) ¿Nota que se le enrojece la cara al
relacionarse con ciertas personas?
12) ¿Se le producen movimientos repetitivos
en manos o pies, o gestos que no puede
evitar?
13) ¿Come, bebe, toma café, o fuma más de la
cuenta cuando está nervioso?
14) ¿Manifiesta inquietud o hiperactividad, o
tiene insomnio?
15) ¿Tiene actitudes o gestos agresivos de los
que luego se avergüenza?
30

31. 31

32. Evaluación automática según
planilla de H. Moisés
PREGUNTAS DE 1 A 15
32

33. S
U
D
O
R
HIPERQUINESIA
FLUSH
INSOMNIO
33

34. Síntomas de Estrés en RINITIS : The Journal of Otolaryngology The Journal of
Otolaryngology vol 38 issue 03, June 2003 , 198-
La R.A se asocia con:
INSOMNIO, FATIGA DIURNA,
IRRITABILIDAD,
PERTURBACIÓN DEL
ESTUDIO, DESCENSO DE la
FUNCIÓN COGNITIVA, la
PRODUCTIVIDAD, Y la
CALIDAD DE VIDA.
34

35. Bibliografía Rinitis y Test Psicológicos
Gauci M, King MG, Saxarra H, et al. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory
Profile of women with allergic rhinitis. Psychosom Med 1993;55:533–540.
(PubMed) (PubMed)
Erol N. , [Validity of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory in Turkey
(unpublished doctoral thesis)] Ankara: Psychology Department, Ankara University;
1982. .
Barbee RA, Lebowitz MD, Thompson HC, et al. Immediate skin-test reactivity in a
general population sample. Ann Intern Med 1976;84:129–133. (PubMed) (PubMed)
Hathaway SR, McKinley JC. A multiphasic personality schedule (Minnesota). I.
Construction of the schedule. J Psychol 1940;10:249–254
Savasir I. , Minnesota Çok Yönlü Kisilik Envanteri El Kitabi Ankara: Sevinç Matbaasi;
1981. .
Smith RE. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory Profile of allergy.
Psychosom Med 1962;34:203–209.
Smith RE. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory Profile of allergy II.
Conscious conflict. Psychosom Med 1962;24:543–553.
Addolorato G, Ancona C, Capristo E, et al. State and trait anxiety in women affected
by allergic and vasomotor rhinitis. J Psychom Res 1993;46:283–289.
Cuffel B, Wamboldt M, Borish L, et al. Economic consequences of comorbid
depression, anxiety and allergic rhinitis. Psychosomatics 1999;40:491–496.
(PubMed) (PubMed)
35

36. Código de
colores p/
conunto
36

37. 66.6% de
las Asmas
tienen
frecuente
PREGUNTA 8: TRASTORNOS
trastorno
DIGESTIVOS EN EL ASMA digestivo
PROMEDIO
18
COGNITVA
55
FISIOLÓGICA
62
MOTRIZ
46
51,4
37
11
73
78
71
64,5

38. Rinitis: Ans-Estrés en dos ambientes
Idem: 4 y 7
//
1,2,3,8,10, 12,1
4
div: 5,9
38

39. DISTRIBUCIÓN DE SINTOMAS
39

40. DESVIACIÓN ESTÁNDAR INTRA CONJUNTO
Preguntas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Controles
1,2
1,1
0,9
1,4
1,0
1,1
0,8
1,1
1,2
1,1
1,4
1,3
0,9
1,3
1,5
DS Asma
1,6
1,4
1,5
1,6
1,7
1,4
1,5
1,6
1,8
1,5
1,5
1,8
1,8
1,4
1,6
DS Rinitis
1,6
1,6
1,5
1,7
1,7
2
1,3
1,4
1,3
1,7
1,9
1,8
1,8
1,6
1,7
DS Urticaria
1,6 1,4 1,6 1,2 1,8 1,6 1,2 1,6 1,7 1,7 1,9 1,7 1,9 1,6 1,6
DS Suicidas
1,5
1,3
1,6
2,2
0,8
1,3
1,0
1,6
0,0
1,8
0,8
1,0
2,1
0,5
0,4
40

41. Comparación de la D.S. en
Controles y Patológicos
HOMOGENEIDAD VERSUS DISPERSIÓN DE VALORES POR PATOLOGÍA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Control
1,24
1,09
0,93
1,41
0,95
1,07
0,81
1,08
1,21
1,11
1,35
1,28
0,90
1,27
1,54
Asma
1,57
1,40
1,51
1,55
1,67
1,43
1,48
1,58
1,84
1,54
1,54
1,77
1,81
1,41
1,61
Rinitis
1,55
1,64
1,46
1,73
1,68
2,01
1,33
1,40
1,28
1,72
1,94
1,81
1,84
1,59
1,71
Urticaria 1,61
1,42
1,64
1,20
1,77
1,59
1,18
1,58
1,68
1,70
1,94
1,67
1,88
1,59
1,63
Preg
41

42. Correspondencia de Síntomas de Estrés en
pacientes de diversos médicos
38
COMPARACIÓ
N DE RINITIS
Paola
21
Gino
17
Moisés
%
20Salmún
Resp 1,2,3
%
%
%
Preg 8
Trast Digest
36,8
14
33,3
7
35,0
7
23,5
4
Preg 9
Sudor
55,3
21
47,6
10
30,0
6
47,1
8
Preg 10
Palpitación
36,8
14
28,6
6
75,0
15
23,5
4
Preg 11
Flush
57,9
22
52,4
11
50,0
10
35,3
6
Preg 14
Insomnio
42,1
16
57,1
12
75,0
15
29,4
5
Preg 15
Irritabilidad
23,7
9
47,6
10
70,0
14
23,5
4
42

43. Conclusiones sobre Test de Ansiedad y Estrés:
-El puntaje en los patológicos es claramente más bajo que en
los controles.
-La mayor parte de los patológicos tienen puntaje más alto en
el área cognitiva.
-Los Controles tienen puntaje más uniforme en las tres áreas.
-Hay correlación en los síntomas de ansiedad y estrés entre
Rinitis, Asma y Urticaria.
-Los puntajes excesivamente bajos sirvieron para ampliar
interrogatorio y referir pacientes a psiquiatria.
-Los puntajes que superan el 80% en el área cognitiva serian
índicio de falsedad o percepción errónea
-Los puntajes globales superiores a 85% certifican falsedad.
43

44. AREAS SOBRE LAS QUE TENEMOS
PODER INMEDIATO
COGNITIVA
CONDUCTUAL
• CAMBIO DE CONTENIDOS
DE PENSAMIENTO :ideas,
imágenes, sonidos,
ambiente externo e interno.
• ECOLOGIA MENTAL
• DISCRIMINAR
PENSAMIENTO COMO
DISCRIMINAMOS LA
COMIDA o la TV.
• AUTOBSERVACIÓN
44

45. CON ALGUNAS
PAUTAS:
45

46. LOS MEJORES PACIENTES PARA EPA: CARACTERÍSTICAS
-Pueden exhibir honesta decepción de tratamientos anteriores.
-Espontáneamente mencionan el efecto “nervios” o
“estrés”(afirmando o negándolo).
-Su vida “es un infierno” o todo es “trágico”.
-Plantean problemas del entorno familiar o laboral.
- Pueden mostrar conducta tipo A .(Impaciencia, omnipotencia,
prolepsis) o EXCESIVA pasividad.(Depresión). LABILIDAD, LÁGRIMAS
-Relatan síntomas de larga duración o recurrentes “cuando mejor
necesitan estar.”
-Exacerban síntomas con el trabajo o ciertas situaciones.
-Relatan síntomas respiratorios y de piel.
-Tienen comorbilidades múltiples pasadas o presentes.
- Minimizan o exageran su problema.
-Mencionan excesivos ofensores ambientales o drogas
46

47. Objetivo más
IMPORTANTE
IDENTIFICAR LA
FUENTE DOMINANTE
DE ESTRÉS
47

48. Interrogantes éticos
¿Estamos en condiciones de intervenir psicológica
o farmacológicamente para el estrés?
¿Cuándo derivar al paciente?
A la luz de lo observado en el Test de
Ansiedad-Estrés, un puntaje global inferior
al 30 % requeriría derivación, y ésta debe
ser inmediata ante sospecha de ideas
suicidas.
LO IDEAL ES EL TRABAJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
MUCHAS GRACIAS
48