Anatomía de las vías urinarias
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Presentación realizada por el Dr. Cesar Augusto Herrera Méndez, R1 de Imagenología Diagnostica y Terapéutica del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán.
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Anatomía de las vías urinarias
- 1. Anatomía de las vías urinarias. MÓDULO URO-RADIOLOGÍA CÉSAR AUGUSTO HERRERA MÉNDEZ R1RX
- 6. Relaciones
- 14. Gracias.
Notas del editor
- En el segundo tópico del modulo de uro-radiologia hablaremos de la anatomía de las vías urinarias, primero hablaremos del riñón empezando por sus estructuras de sostén, después los sistemas de excreción, y almacenaje terminando con la uretra, al final se analizara algunas diferencias anatomías con neonatos. Se mostraran esquemas de dibujos así como algunas imágenes radiológicas representativas.
- Los riñones están fijos a la fascia renal, que depende de la fascia subperitoneal, la cual al llegar al borde externo del riñón se desdobla, en una hoja anterior prerrenal o de Gerota y una hoja posterior retrorrenal de Zuckerklandl, separada dela pared posterior del abdomen por un tejido adiposo que es mayor en pacientes obesos, la hoja anterior se continua con la opuesta, hacia arriba ambas se prolongan y junto con la capsula suprarrenal se fijan en el diafragma. Hacia abajo ambas se adelgazan y se pierden en el tejido celulo-adiposo de la fosa iliaca.
- El compartimiento renal rodeado por ambas fascias, las cuales se encuentran unidas al diafragma, a la columna vertebral y al peritoneo por trabéculas conjuntivas y por la hoja de TOLDT los cuales son engrosamientos de la hoja prerrenal, que se fijan al peritoneo también se fijan a las aponeurosis de los músculos psoas y cuadrado lumbar por medio de tractos fibrosos. La fijaciíon de los vasos renales en el riñon es nula, lo mismo que el peritoneo, En las imágenes podemos observar las facies y el compartimiento renal como existen algunos engroamientos que se fijan algunos órganos y su relación en cuanto al retroperitoneo.
- La grasa que se encuentra entre las fascias llena los múltiples compartimientos formados por las trabéculas, las trabéculas son engrosamientos fibrosos de las fascias y son la verdadera estructura de sostén del riñón, la grasa distiende las trabéculas y limita el movimiento ya que ante la falta de este se puede producir una patología llamada riñon flotante, donde la situación renal puede cambiar a distintas posciones lo cual es diferente a un riñon ectópico el cual se encuentra fija en su poscion tan abajo como en la pelvis misma. Aqui observamos una tomografía axial del riñon izquierdo en fase nefrografica.
- Los riñones están localizados a ambos lados de la columna, entre d12 y L3, aproximadamente, el eje vertical de los riñones esta dirigido de arriba abajo y de adentro hacia afuera, de tal manera que los polos renales superiores se encuentra próximos hacia las vertebras, hacia como mas posteriores por eso en una urografía excretora al estar el paciente en decúbito supino puede acumularse en los colectores superiores simulando caliectasia. En el 90% de los casos el riñón derecho es más bajo que el izquierdo debido a la presencia del hígado. El tamaño real es proporcional a la estatura y peso del individuo, es proporcionalmente mas grande en niños y es mayor en hombres que en mujeres, las agenesias renales pueden estar relacionadas con anomalías genitales, se considera normal un riñón entre 10 y 14cm de longitud aunque algunas biblografias manejan de 8 a 12, 4 a 6cm de anchura, y 2.5 a 4 de espesor, y pesa aproximadamente de 150 a 170grs, puede equivaler a 3 veces la altura de L2 con todo y disco inferior, en adultos y 4 veces en niños. El riñón posee una capsula fibrosa firme, así como corteza y médula y tejido conjuntivo, la capsula es difícil de romper y sus tumoraciones por lo tanto causan presión intrarrenal. Esta se sigue por el seno renal y se continua con el tejido conjuntivo de los calices, se fija por prolongaciones que se fijan al parenquima.
- En la cara anterior el riñón derecho se relaciona de arriba hacia abajo con la capsula suprarrenal derecha, con al cara inferior del hígado, con el anculo colico, derecho, y en su porción mas interna con la segunda porción del duodeno y la vena cava inferior. El riñon izquierdo con la capsula suprarrenal izquierda, con la cola del páncreas, la cara renal del bazo, la porción terminal del colon transverso y el angulo colico izquierdo, asi como la gran curvatura del estomago, y el angulo duoddenoyeyunal, La cara posterior se relaciona con la duodecima costilla y con el ligamento cimbrado del diafragma, asi como los senos costodiafragmaticos punto donde se pone en relación con la pleura, en la porción inferior se relaciona con el cuadrado lumbar, los adomigenitales y hasta el musculo transverso. En su borde interno se relaciona con el musculo psoas en el externo en el lado derecho con el hígado, angulo colico, duodecima costilla, el izquierdo con el bazo y engulo colico izquierdo.
- La zona cortical o corteza ocupa la parte exterior del parénquima se prolonga entre las pirámides de malpigio, hasta el seno renal, constituyento las columnas de bertin las cuales pueden simular un seudotumor al hipertrofiarse no mayor de 3cm, la zona medular esta formada por las pirámides de malpigio, las cuales tienen una base externa y su vértice que corresponde a los calices, las pirámides y la corteza que los bordea forma el lóbulo renal existen aproximamente 14 lobulos, pero pueden fluctuar entre 8 y 28, en los cuales drenan los conductos de Bellini los cuales drenan a los calices menores que tiene forma de copa siendo su reborde el fornix estos asu vez drenan a los calices mayores siendo comumente 3 superior, medio e inferior, los cuales drenan a la porción intrarrenal de la pelvecilla, la cual puede tener una localización extrarenal y simular ectasia. En el seno renal de anterior a posterior se encuentra la vena renal, la arteria renal, y la pelvecilla siendo esta la mas posterior. Las arterias renales principales se original lateralmente en la aorta, justo por debajo de la arteria mesentérica superior, la arteria renal derecha sigue un curso posterior a la VCI, mientras que la izquierda discurre posterior a la vena renal ipsilateral. La arteria se divide en ramas ventral y dorsal en el momento en que entra al hilio, estas ramas se dividen en segmentarias, no presentan anastomosis, de estas salen las arterias interlobulares que siguen a las columnas de bertin, estas dan las arterias arcuatas, que dan origen a los vasos rectos de las pirámides y a las interlobulillares.
- En la ecografía renal, es posible apreciar la relación con el hígado en el riñon derecho podemos ver además como se insinua la relación cortico-medular, el seno renal ecogenico por la presencia de grasa en dicha región, a algunos calices con orina, en su vista trasnversal podemos observar la salida de estructuras vasculares,
- En estas secciones de una tomografía una en fase cortico-medular y otra en excreción observando la relación corteza medula en la primera y en la segunda la formación de los calices menores y mayores asi como la pelvecilla al igual se observa en el riñon izquierdo la relación con el psoas estomago, bazo ya antes comentada.
- El uréter se extiende desde la unión pieloreteral, hasta la vejiga, se localiza en el espacio extrarrenal, a los lados de la columna lumbar enfrente de psoas en paciente musculosos puedes aparecer lateralizados sin ser patológicos al igual se encuntran laterales a al aorta y a las cadenas linfáticas por lo que un aneurisma io una linfadenopatia puede desplazarlos de igual manera, , el calibre del uréter varia de 5 a 7mm teniendo 3 zonas de reducción en la unión uretero-pielica,, en donde se cruza con los vasos iliacos u en la unión uretero vesical, existe una estrecha relación con la vena ovárica, y con el ovario y el ligamento ancho en mujeres por loque puede ser daña durante la cirugía. Tiene una capa conjuntiva una capa muscular (longitudinales y circulares) y una capa mucosa, reciben irrigación de las arterias ureterales superiores ramas de las renales, y las inferiores ramas de las gonadales.
- Su forma depende al grado de distención, esta localiza en el espacio extra peritoneal pelviano con su contorno superior recubierto de peritoneo, en la partre anterior se encuentra el espacio de retsius, donde se puede localiza el ligamento umbilical que remanente del uraco que es remanente del alantoides y dos bandas fibrosas laterales que corresponde a los remanentes de las arterias umbilicales, su contorno antero-inferior esta relacionado con el pubis, posterior puede estar en relación con el utero en mujeres, así como el colon o asas de intestino delgado. Se encuentra rodeada de grasa, en la base de la vejiga se puede observar el trígono vesical formado por la llegada de ambos ureteres y la salida de la uretra. Esta formada por 3 capas de músculos una longitudinal externa una circular y una longitudinal externa que pueden servir como esfínteres tanto a ureteros como a la uretra. Y una mucosa interna. La vascularidad viene de las arterias hipogastricas inferiores ramas de las arterias iliacas externas.
- La uretra masculina se extiende desde la vejiga hasta el glande el segmento posterior es formado por la uretra prostática y membranosa y el anterior que esta fromado por la uretra bulbar que va desde la uretra membranosa hasta el ligamento suspensorio del pene y la uretra peneana. En la uretra prostática en la cara posterior se encuentra el veru montanum donde desembocan ambos conductos eyaculadores, los conductos de las glándulas prostáticas. La uretra membranosa esta localizada en el esfínter externo, es la menos distensible, mide de 1 a 1.5cm, la uretra bulbar posterior es el segmento mas ancho y distensible termina en el ligamento suspensorios la uretra penena o también llamada esponjosa ya es envuelta por cuerpo esponjoso tiene una dilatación fusiforme distal llamado fosa navicular donde se pone el globo de la sonda Foley en una uretro-cistografía retrograda.
- En el neonato y en el lactante la corteza renal es mucho más delgada, las lobulaciones fetales pueden ser muy marcadas, las pramides medulares pueden ser prominentes e hipogénicas en ecografía, este aspecto no debe ser interpretado como quistes renales, los riñones neonatales suelen ser más esféricos que los lactantes, en el neonato y hasta los 2 a 3meses los riñones suelen ser masa ecogenicos esto debido al mayor numero de nefronas en un lactatnte y a la mayor cantidad de asas de Henle en la corteza lo cual crea multiples interfaces aumentando su ecogenicidad. En la deshidratación pueden aumentar momentáneamente la ecogenicidad de las pirámides por la proteína de tamm Horsfall. Recordemos que el riñón procede de la fusión de dos masas primitivas a veces se observa un remanente graso cerca del polo inferior llamado surco de odonno que no se debe confundir con una cicatriz o un defecto en la fusión.