Este documento analiza un caso real de la NASA donde ocurrió un error durante el lanzamiento de un cohete. Identifica que los controladores de vuelo y los directores del vuelo eran responsables del trabajo pero no cumplieron con sus funciones de manera eficiente. El error se debió a la falta de protocolos de seguridad y responsabilidad por parte de todos los involucrados. Se pudo haber evitado el accidente con pruebas previas, capacitación adecuada para todos y el cumplimiento de los procedimientos.