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               A.L.A.R.
        Reducción de los Accidentes de
          Aproximación y Aterrizaje
        CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
            Presentación para Tripulaciones
Factores asociados a Procedimientos,
                 CRM y Adiestramiento
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  • 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación
  • 72% No apego a los procedimientos (inadvertido)
  • 63% Falla en      el   CRM   (verificación   cruzada   /
    coordinación)
  • 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados
  • 46% Fallas en la Dirección de la compañía
  • 40% No apego a los procedimientos (deliberado)
  • 37% Adiestramiento inadecuado
Factores Asociados a la
            Conciencia Situacional
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  • 51% Falta de conciencia de posición
  • 29% No-instalación de equipo de seguridad
    disponible al momento
  • 13.2% Acción     en   control   o   instrumento
    equivocado
Factores Asociados a Aproximaciones
               Inestables e Idas al Aire
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  • 42% involucró “Presuritis”

  • 36% Lento y/o bajo en la aproximación

  • 30% Rápído y/o alto en la aproximación

  • Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició
    una ida al aire
Factores asociados a las
              Comunicaciones
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  • 33% de los casos recibió instrucciones,
    servicios o asesoramientos inadecuados
    de CTA
Factores Asociados a Infraestructura en
                 las Áreas Terminales
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  • 21% Falta de ayudas terrestres

  • 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW,
    Etc)

  • 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no
    precisión (NPA) que de precisión (PA)

  • 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de
    aproximación (TAR)
Factores Asociados al Medio
                  Ambiente
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  • 59% Poca visibilidad

  • 21% Desorientación o ilusiones ópticas

  • 18% Condición de la pista

    – 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas

  • 37%      Otros    factores     meteorológicos      -
    precipitación y viento
Algo Para Pensar..
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          Analizando incidentes y accidentes de
        operaciones de dos pilotos, se encontró que:



   El Capitán era el Piloto Volando en el
            74% de los eventos
Conclusiones Adicionales (1)
PAAST
  • Dirección de la empresa                     en   las
    operaciones de vuelo
    –   Pobre cultura de seguridad
    –   Planeación y procedimientos inadecuados
    –   Procedimientos estándar de operación (SOP´s)
        inadecuados
    –   Adiestramiento a tripulaciones inadecuado
    –   Falta de equipo de seguridad
Conclusiones Adicionales (2)
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  • Autoridades Reguladoras
    –   Regulación Inadecuada
    –   Auditoría y vigilancia inadecuadas

  • Investigación de Accidentes/Incidentes
    –   No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos
        estados OACI
    –   Dificultades para el acceso a la información
    –   FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
Recomendación 1
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  1.    El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos
        Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de
        Administración de Recursos de Tripulación (CRM),
        incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 1
PAAST
   • Los estados deberán ordenar y los operadores deberán
     desarrollar SOPs para las fases de Aproximación y
     Aterrizaje.
    • Los operadores deberán desarrollar unos SOPs
      prácticos y aplicables involucrando a los tripulantes en
      su evaluacíon.
    • Los operadores deberán implementar evaluaciones
      rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
    • Los operadores deberán educar y entrenar a los
      tripulantes en los SOPs.
    • Los     operadores    deberán    implementar SOPs
      relacionados con el uso de los sisteman automáticos
      en las fases de Aproximación y Aterrizaje.
Recomendación 2
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                         Suba a220, curso
                         310, Intercepte el
                            radial 120 a
                        4millas y allí vire a
                         al patrón para....




  1.    Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el
        personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del
        medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad
        de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 2
PAAST
  • El CRM deberá ser ampliado y difundido para
    obtener una mejor interfase entre los
    tripulantes y los controladores de tráfico aéreo.


  • Promover en conocimiento del medio
    operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de
    los ALAs.
Recomendación 3
PAAST




  1.    Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas
        contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en
        su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una
        aproximación estabilizada.
Recomendación 3
PAAST
   Los parámetros definidos para una aproximación
       estabilizada deberán incluir por lo menos:
  • Ruta de vuelo deseada
  • Velocidad
  • Ajuste de potencia
  • Régimen de descenso
  • Configuración
  • Y alerta de la tripulación.
Recomendación 3
PAAST

         Las aeronaves
           deberán estar
          estabilizadas a:
        1000 pies en IMC, y
        a 500 pies en VMC
Recomendación 3
PAAST
  La aproximación se considera estable si:

  3.    La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo
        correcta
  4.    Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y
        actitud para mantener la trayectoria
  5.    La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no
        menor a Vref
  6.    La aeronave se encuentra en la configuración
        adecuada de aterrizaje (o configuración de
        aproximación si es el caso)
Recomendación 3
PAAST
   1. El régimen de descenso es de 1,000 PPM máximo;
         si la aproximación requiere un régimen superior a
           1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o
           briefing especial


    4.   El ajuste de empuje es el adecuado para la
         configuración y no menor al mínimo definido por el
         manual de vuelo de la aeronave para la aproximación


    6.   Todos los comentarios y listas han sido efectuados
Recomendación 4
PAAST
                    No Estabilizado,..
                      Sobrepaso!!




  1.    La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire
        (sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de
        los ALAs.
Recomendación 4
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  • Los operadores deberán definir los criterios de
    una aproximación estabilizada en el AOM/QRH
  • La política del operador deberá establecer que
    un sobrepaso o ida al aire se requiere si el
    avión está desestabilizado durante la
    aproximación
  • Los procedimientos para aproximaciones de
    No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA),
    deberán implementarse en todo el mundo
Recomendación 4
PAAST

    Algunos
 Aeropuertos y
Aproximaciones
 requerirán de
   Briefings
especiales para
   conducir
operaciones de
Aproximación y
   Aterrizaje
Recomendación 4
PAAST

       Los operadores deberán
    establecer y apoyar una política
      NO PUNITIVA cuando sea
    efectuado un Sobrepaso o una
        Aproximación Frustrada
Recomendación 5
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  1.    El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en
        condiciones de baja iluminación, baja visibilidad, la posibilidad de
        ilusiones ópticas y pista húmeda o contaminada.
Recomendación 5
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   • Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta o
     lista de chequeo que permita identificar los riesgos
     asociados y ejecutar los procedimientos apropiados
     durante una aproximación.
    • Los operadores deberán desarrollar procedimientos
      que ayuden a los tripulantes a planear y controlar un
      régimen y un ángulo apropiados de descenso durante
      las aproximaciones.
    • Los operadores deberán desarrollar políticas que
      requieran el uso de todas las ayudas posibles de
      navegación para cada aproximación.
Recomendación 6
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              1000’   IAF          IF   FAF     MAPt




                            500’




                                              250’
  1.    El uso del radio altímetro, es una herramienta efectiva para
        prevenir los ALAs. (tenga en cuenta el perfil del terreno)
Recomendación 6
PAAST
  • Son necesarias herramientas educativas que
    mejoren la conciencia del uso del Radio
    Altímetro en los tripulantes, así como su
    operación y beneficios.
  • Las compañias deberán establecer que el
    Radio Altímetro está para ser usado, y que
    procedimientos específicos se deben seguir.
  • Los fabricantes deberán diseñar Radio
    Altímetros que emitan Call Outs en los idiomas
    nativos de los operadores.
Recomendación 7
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                          Vuelo 00, Proceda a
                          Centro (POP) via
                          (SNAP,BUZZ,BUZZ)




                                                       Que?? Torre, por
                                                       favor repita, Tengo
                                                       mucha estatica !!!

                                  No se Ch...ue, (POP),
                                  alejado del otro avion!!



  1.    Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avión
        (PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la
        carga de trabajo reducen la eficiencia en la administración del
        vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las
        operaciones de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 7
PAAST
  • Deberá haber una política clara en los
    Manuales de los operadores al respecto
    del rol del piloto en comando en
    situaciones de vuelo complejas y
    exigentes.
  • El entrenemiento deberá enfatizar en la
    transferencia del control del avión en
    estos casos
Recomendación 8
PAAST
                    40
                    35            35
                                                                         Excessive Bank 100 ft
                                         32
                    30                                                   AGL 500 ft AAL
                                                                         Excesive VVI Below
                    25                          25
          Eventos




                                                                         1000' AFE
                           21
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                                                              13
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                                         9
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                                                       9             9
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                                                                     7                       7
                    5             5
                                                                            4
                                                                                       3
                                                                                             4
                                                                                                   5
                                                                                                   2
                    0
                         Mar    Abr    May    Jun    Jul    Sep    Oct   Nov     Dic       Ene   Feb



  1.    El monitoreo en vuelo de los parámetros de la tripulación y el
        avión (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las
        operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de
        desempeño que los operadores pueden usar para mejorar la
        calidad de sus operaciones de aproximación y aterrizaje. La
        mejora en el desempeño solo será el resultado de un manejo
        cuidadoso y sin identidad de los datos.
Recomendación 8
PAAST
  • El FOQA deberá ser implementado junto con
    programas     de   intercambio global  de
    información aeronáutica.
  • Ejemplos de los beneficios de seguridad y
    reducción de costos obtenidos del uso del
    FOQA, deberán ser difundidos extensivamente.
  • Se deberá desarrollar un proceso para
    involucrar a los operadores regionales y
    corporativos en los programas FOQA.
Recomendación 9
PAAST




                             
                             

  1.    El intercambio global de la información aeronáutica
        disminuye el riesgo de ALAs.
Recomendación 9
PAAST
   • Una fraseología global aeronáutica estandarizada
     deberá ser usada por tripulantes y controladores de
     tráfico aéreo.
    • El FOQA y los programas de intercambio de
      información deberán ser implementados en todo el
      mundo.
    • La No Identificación de las fuentes de información
      aeronáutica, deberá ser un requerimiento fundamental.
    • La información al público sobre la importancia del
      intercambio de información deberá ser coordinado de
      una manera profesional y responsable.
Más Información?
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           Flight Safety Foundation
             Suite 300, 601 Madison Street
            Alexandria, VA 22314-1756 U.S.
            Telephone: +1 (703) 739-6700
                Fax: +1 (703) 739-6708
                   www.flightsafety.org


        Fuente : flightsafety.org/files/con_alar_sp.ppt

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  • 1. PAAST A.L.A.R. Reducción de los Accidentes de Aproximación y Aterrizaje CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Presentación para Tripulaciones
  • 2. Factores asociados a Procedimientos, CRM y Adiestramiento PAAST • 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación • 72% No apego a los procedimientos (inadvertido) • 63% Falla en el CRM (verificación cruzada / coordinación) • 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados • 46% Fallas en la Dirección de la compañía • 40% No apego a los procedimientos (deliberado) • 37% Adiestramiento inadecuado
  • 3. Factores Asociados a la Conciencia Situacional PAAST • 51% Falta de conciencia de posición • 29% No-instalación de equipo de seguridad disponible al momento • 13.2% Acción en control o instrumento equivocado
  • 4. Factores Asociados a Aproximaciones Inestables e Idas al Aire PAAST • 42% involucró “Presuritis” • 36% Lento y/o bajo en la aproximación • 30% Rápído y/o alto en la aproximación • Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició una ida al aire
  • 5. Factores asociados a las Comunicaciones PAAST • 33% de los casos recibió instrucciones, servicios o asesoramientos inadecuados de CTA
  • 6. Factores Asociados a Infraestructura en las Áreas Terminales PAAST • 21% Falta de ayudas terrestres • 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc) • 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no precisión (NPA) que de precisión (PA) • 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de aproximación (TAR)
  • 7. Factores Asociados al Medio Ambiente PAAST • 59% Poca visibilidad • 21% Desorientación o ilusiones ópticas • 18% Condición de la pista – 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas • 37% Otros factores meteorológicos - precipitación y viento
  • 8. Algo Para Pensar.. PAAST Analizando incidentes y accidentes de operaciones de dos pilotos, se encontró que: El Capitán era el Piloto Volando en el 74% de los eventos
  • 9. Conclusiones Adicionales (1) PAAST • Dirección de la empresa en las operaciones de vuelo – Pobre cultura de seguridad – Planeación y procedimientos inadecuados – Procedimientos estándar de operación (SOP´s) inadecuados – Adiestramiento a tripulaciones inadecuado – Falta de equipo de seguridad
  • 10. Conclusiones Adicionales (2) PAAST • Autoridades Reguladoras – Regulación Inadecuada – Auditoría y vigilancia inadecuadas • Investigación de Accidentes/Incidentes – No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos estados OACI – Dificultades para el acceso a la información – FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
  • 11. Recomendación 1 PAAST 1. El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de Administración de Recursos de Tripulación (CRM), incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
  • 12. Recomendación 1 PAAST • Los estados deberán ordenar y los operadores deberán desarrollar SOPs para las fases de Aproximación y Aterrizaje. • Los operadores deberán desarrollar unos SOPs prácticos y aplicables involucrando a los tripulantes en su evaluacíon. • Los operadores deberán implementar evaluaciones rutinarias a los SOPs para determinar cambios. • Los operadores deberán educar y entrenar a los tripulantes en los SOPs. • Los operadores deberán implementar SOPs relacionados con el uso de los sisteman automáticos en las fases de Aproximación y Aterrizaje.
  • 13. Recomendación 2 PAAST Suba a220, curso 310, Intercepte el radial 120 a 4millas y allí vire a al patrón para.... 1. Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
  • 14. Recomendación 2 PAAST • El CRM deberá ser ampliado y difundido para obtener una mejor interfase entre los tripulantes y los controladores de tráfico aéreo. • Promover en conocimiento del medio operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de los ALAs.
  • 15. Recomendación 3 PAAST 1. Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una aproximación estabilizada.
  • 16. Recomendación 3 PAAST Los parámetros definidos para una aproximación estabilizada deberán incluir por lo menos: • Ruta de vuelo deseada • Velocidad • Ajuste de potencia • Régimen de descenso • Configuración • Y alerta de la tripulación.
  • 17. Recomendación 3 PAAST Las aeronaves deberán estar estabilizadas a: 1000 pies en IMC, y a 500 pies en VMC
  • 18. Recomendación 3 PAAST La aproximación se considera estable si: 3. La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo correcta 4. Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y actitud para mantener la trayectoria 5. La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no menor a Vref 6. La aeronave se encuentra en la configuración adecuada de aterrizaje (o configuración de aproximación si es el caso)
  • 19. Recomendación 3 PAAST 1. El régimen de descenso es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial 4. El ajuste de empuje es el adecuado para la configuración y no menor al mínimo definido por el manual de vuelo de la aeronave para la aproximación 6. Todos los comentarios y listas han sido efectuados
  • 20. Recomendación 4 PAAST No Estabilizado,.. Sobrepaso!! 1. La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire (sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de los ALAs.
  • 21. Recomendación 4 PAAST • Los operadores deberán definir los criterios de una aproximación estabilizada en el AOM/QRH • La política del operador deberá establecer que un sobrepaso o ida al aire se requiere si el avión está desestabilizado durante la aproximación • Los procedimientos para aproximaciones de No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA), deberán implementarse en todo el mundo
  • 22. Recomendación 4 PAAST Algunos Aeropuertos y Aproximaciones requerirán de Briefings especiales para conducir operaciones de Aproximación y Aterrizaje
  • 23. Recomendación 4 PAAST Los operadores deberán establecer y apoyar una política NO PUNITIVA cuando sea efectuado un Sobrepaso o una Aproximación Frustrada
  • 24. Recomendación 5 PAAST 1. El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en condiciones de baja iluminación, baja visibilidad, la posibilidad de ilusiones ópticas y pista húmeda o contaminada.
  • 25. Recomendación 5 PAAST • Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta o lista de chequeo que permita identificar los riesgos asociados y ejecutar los procedimientos apropiados durante una aproximación. • Los operadores deberán desarrollar procedimientos que ayuden a los tripulantes a planear y controlar un régimen y un ángulo apropiados de descenso durante las aproximaciones. • Los operadores deberán desarrollar políticas que requieran el uso de todas las ayudas posibles de navegación para cada aproximación.
  • 26. Recomendación 6 PAAST 1000’ IAF IF FAF MAPt 500’ 250’ 1. El uso del radio altímetro, es una herramienta efectiva para prevenir los ALAs. (tenga en cuenta el perfil del terreno)
  • 27. Recomendación 6 PAAST • Son necesarias herramientas educativas que mejoren la conciencia del uso del Radio Altímetro en los tripulantes, así como su operación y beneficios. • Las compañias deberán establecer que el Radio Altímetro está para ser usado, y que procedimientos específicos se deben seguir. • Los fabricantes deberán diseñar Radio Altímetros que emitan Call Outs en los idiomas nativos de los operadores.
  • 28. Recomendación 7 PAAST Vuelo 00, Proceda a Centro (POP) via (SNAP,BUZZ,BUZZ) Que?? Torre, por favor repita, Tengo mucha estatica !!! No se Ch...ue, (POP), alejado del otro avion!! 1. Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avión (PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la carga de trabajo reducen la eficiencia en la administración del vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las operaciones de la aproximación y el aterrizaje.
  • 29. Recomendación 7 PAAST • Deberá haber una política clara en los Manuales de los operadores al respecto del rol del piloto en comando en situaciones de vuelo complejas y exigentes. • El entrenemiento deberá enfatizar en la transferencia del control del avión en estos casos
  • 30. Recomendación 8 PAAST 40 35 35 Excessive Bank 100 ft 32 30 AGL 500 ft AAL Excesive VVI Below 25 25 Eventos 1000' AFE 21 20 15 15 13 11 11 10 8 9 10 9 9 8 7 7 5 5 4 3 4 5 2 0 Mar Abr May Jun Jul Sep Oct Nov Dic Ene Feb 1. El monitoreo en vuelo de los parámetros de la tripulación y el avión (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de desempeño que los operadores pueden usar para mejorar la calidad de sus operaciones de aproximación y aterrizaje. La mejora en el desempeño solo será el resultado de un manejo cuidadoso y sin identidad de los datos.
  • 31. Recomendación 8 PAAST • El FOQA deberá ser implementado junto con programas de intercambio global de información aeronáutica. • Ejemplos de los beneficios de seguridad y reducción de costos obtenidos del uso del FOQA, deberán ser difundidos extensivamente. • Se deberá desarrollar un proceso para involucrar a los operadores regionales y corporativos en los programas FOQA.
  • 32. Recomendación 9 PAAST 1. El intercambio global de la información aeronáutica disminuye el riesgo de ALAs.
  • 33. Recomendación 9 PAAST • Una fraseología global aeronáutica estandarizada deberá ser usada por tripulantes y controladores de tráfico aéreo. • El FOQA y los programas de intercambio de información deberán ser implementados en todo el mundo. • La No Identificación de las fuentes de información aeronáutica, deberá ser un requerimiento fundamental. • La información al público sobre la importancia del intercambio de información deberá ser coordinado de una manera profesional y responsable.
  • 34. Más Información? PAAST Flight Safety Foundation Suite 300, 601 Madison Street Alexandria, VA 22314-1756 U.S. Telephone: +1 (703) 739-6700 Fax: +1 (703) 739-6708 www.flightsafety.org Fuente : flightsafety.org/files/con_alar_sp.ppt