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- 1. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS Loena Castro Meza Daniela López Cepeda Jhon Manjarrez Sulbarán Universidad de Cartagena Facultad de Medicina V Semestre
- 2. Doce pacientes con toxicidad por 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) a partir de un evento rave individual se presentaron en múltiples hospitales del área de la Bahía de San Francisco con varias complicaciones potencialmente mortales que incluyen convulsiones e hipertermia. Ocho requirieron intubación endotraqueal emergente y seis tuvieron hipotensión. La hiperpotasemia, la lesión renal aguda y la rabdomiolisis estaban presentes en la mayoría de los pacientes. En total, 2 pacientes murieron, 4 sobrevivieron con secuelas neurológicas, musculoesqueléticas y / o renales permanentes, y 6 sobrevivieron sin aparentes déficits duraderos. La hipertermia estuvo presente en 10 pacientes y fue grave (40,9-43 ° C) en 7. Utilizando múltiples métodos de enfriamiento, el tiempo promedio para lograr el enfriamiento fue de 2.7 horas. El análisis de fármacos séricos se realizó en 3 pacientes, demostrando concentraciones tóxicas de MDMA sin la presencia de otros xenobióticos. Dos cápsulas confiscadas por la policía en el evento contenían 82% y 98% de MDMA, respectivamente, sin otros compuestos farmacológicamente activos. La cápsula n. ° 2 contenía 270 mg de MDMA, que es más del doble de la cantidad de MDMA que generalmente contiene 1 dosis. La hipertermia inducida por MDMA contribuyó significativamente a la morbilidad y mortalidad en esta serie de casos. Los factores que contribuyen a la severidad de la hipertermia incluyen la ingestión de grandes dosis de MDMA, un ambiente cálido y esfuerzo físico.
- 3. ÉXTASIS El éxtasis es el nombre comúnmente utilizado para designar a un derivado anfetamínico, la 3,4- metilendioximetanfetamina (MDMA). En su forma pura, es un polvo blanco de sabor amargo En la actualidad se encuentran habitualmente en forma de comprimidos (250-350 mg de peso), con diversos colores. López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 4. Componentes habituales del éxtasis • Otros derivados de anfetamina(MDEA, MDA, MDB) • Cafeína • LSD • Cocaína • Codeína • Fenciclidina • Estricnina • Ketamina • Efedrina Hay que tener presente también, que una característica importante del consumo de éxtasis es lo infrecuente de su uso único, ya que es habitual el policonsumo con otras sustancias: cannabis (90,9%), alcohol (87,2%), anfetaminas (41,3%), cocaína (40%), opiáceos (8,9%), etc. López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 5. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA MDMA La vía de administración más frecuente de la MDMA es la oral. La distribución orgánica de las anfetaminas es muy amplia, ya que son sustancias que atraviesan bien la barrera hematoencefálica, con el consiguiente riesgo de acumularse en el sistema nervioso central (SNC). Poseen unas tasas de unión a proteínas plasmáticas muy bajas (15% el metilfenidato, 16% la anfetamina y 34% la fenfluramina). En humanos, se ha comprobado in vitro la participación de la isoenzima CYP2D6 en el metabolismo de MDMA a DHMA. Aproximadamente en el 10% de la población caucásica, la actividad de la isoenzima CYP2D6 está notoriamente reducida. López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 6. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA MDMA López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 7. MECANISMO DE ACCIÓN Liberación de serotonina, dopamina y noradrenalina Inhibe la recaptación y metabolización de 5-HT, DA, NA Inhibición de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B) Estimula receptores adrenérgicos y serotoninérgicos López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 8. EFECTOS NEURQUÍMICOS INDUCIDOS POR LA MDMA EN ADMINISTRACIÓN AGUDA • . Una dosis aguda de MDMA puede ocasionar la liberación de hasta el 80% de la serotonina almacenada a nivel central Liberación de 5TH y NE por modificación del transportador de membrana Inhibir la recaptación y retrasar metabolización de las monoaminas por inhibición de la MAO Aumenta las concentraciones extracelulares de dopamina en el núcleo estriado, también aumentan las concentraciones de serotonina, pero en menor medida. Estimulación de distintos tipos de receptores: 5HT2, α2-adrenérgicos (incremento de la presión arterial), histaminérgicos H1 y muscarínicos M1 (efectos sobre la actividad motora y la memoria). López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 9. López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 10. EFECTOS NEUROQUÍMICOS POR ADMINISTRACIÓN REPETITIVA DE MDMA Depleción de las concentraciones neuronales de serotonina Aumento de síntesis y liberación de dopamina Generación de peróxido de hidrógeno que da lugar a la peroxidación de los lípidos de la membrana celular Degeneración y destrucción de los axones serotoninérgicos López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 11. PAPEL DE LA VÍA MESOLIMBOCORTICAL EN LOS FENÓMENOS DE DEPENDENCIA A LA MDMA López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 12. El 30 de mayo de 2010, en el transcurso de 3 horas, se consultó a la División CPCS-San Francisco del Hospital General de San Francisco sobre 12 pacientes intoxicados con MDMA. Todos los pacientes admitieron haber usado éxtasis con amigos, personal de emergencia y / o personal médico. Durante los siguientes 8 días, 2 pacientes murieron y 6 tuvieron una recuperación completa. Cinco meses después del evento, 4 pacientes tenían secuelas neurológicas, musculoesqueléticas y / o renales persistentes. Armenian et al. Multiple MDMA (Ecstasy) Overdoses at a Rave Event
- 13. CARACTERISTICAS DE PACIENTES Sexo Masculino (7), Femenino (5) Edad 19-35 años Temperatura promedio 40,4 °C Frecuencia cardiaca promedio 146,75 lpm Hipotensión 6/12 Convulsiones 10/12 Falla renal 5/12 Supervivencia total 6/12 Supervivencia con consecuencias 4/12 Muerte 2/12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ENCONTRADAS EN PACIENTES Falla Renal Aguda Taquicardia Acidosis Metabólica Hipertermia Convulsiones Generalizadas Armenian et al. Multiple MDMA (Ecstasy) Overdoses at a Rave Event
- 14. PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA VS SUPERVIVENCIA INTACTA Pacientes con morbilidad severa Pacientes con supervivencia intacta Temperatura (°C) 41,6 39,3 Pulso (ppm) 165 151 pH 7,1 7,3 PaO2 191 271 Sodio (mmol/L) 142 138 Potasio (mmol/L) 6,3 4,4 Creatinina (mg/dL) 2,4 1,7 Creatina Kinasa (U/L) 69.574 12.580 Armenian et al. Multiple MDMA (Ecstasy) Overdoses at a Rave Event
- 15. SINTOMATOLOGÍA EN CONSUMIDORES DE ÉXTASIS López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lloret J. Intoxicación aguda por MDMA: manejo inicial en el servicio de urgencias
- 17. TRATAMIENTO Intoxicación aguda por MDMA Lavado gástrico Tratamiento sintomatológico puntual (convulsiones, arritmias, manifestaciones psiquiátricas agudas) Rápido enfriamiento del paciente hipertérmico Correcta hidratación Acidificación de la orina facilita la eliminación de la MDMA Benzodiazepinas de vida media corta como el Lorazepam IV o IM: En pacientes con ansiedad, agitación, ataques de pánico o convulsiones puede ser de utilidad. Bloqueadores beta o antagonistas de los canales del calcio en caso de arrtimias Consumo Crónico de MDMA ISRS: Agentes antioxidantes y precursores serotoninérgicos (triptófano o tirosina) EXPERIMENTAL López-Muñoz F, et al. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos
- 18. PACIENTE 1 MIDAZOLAM IV ETOMIDATO Y ROCURONIO BOLSAS DE HIELO, MANTA DE ENFRIAMIENTO SUPERFICIAL Y 2 L DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL FRÍA (4ºC) IV. DANTROLENO VECURONIO DESMOPRESINA (DDAVP), FACTOR VII, CRIOPRECIPITADO Y CONCENTRADO DE COMPLEJO DE PROTROMBINA PACIENTE 2 SUCCINILCOLINA ATROPINA 1 MG IV BICARBONATO DE SODIO MANTA DE ENFRIAMIENTO DE SUPERFICIE Y LE COLOCARON BOLSAS DE HIELO MANITOL DEXAMETASONA Armenian et al. Multiple MDMA (Ecstasy) Overdoses at a Rave Event
- 19. REFERENCIAS 1. Armenian P, Mamantov T, Tsutaoka B, Gerona R, Silman E, Wu A et al. Multiple MDMA (Ecstasy) Overdoses at a Rave Event. Journal of Intensive Care Medicine. 2012;28(4):252-258. 2. Lloret J. Intoxicación aguda por MDMA: manejo inicial en el servicio de urgencias. Trastornos Adictivos. 2006;8(1):6-13. 3. Lopez-Muñoz F, Rubio G, Gonzalez-Martinez E, Álamo C. Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina, MDMA): aspectos farmacológicos, clínicos y criminológicos. Trastornos Adictivos. 2004;6(1):16-38.
Notas del editor
- Rave: Concentración festiva de aficionados a la música house o techno, que generalmente se celebra sin autorización en un edificio abandonado o al aire libre.
- Durante el curso hospitalario, todos los pacientes desarrollaron rabdomiolisis (creatina quinasa 1511-196 000 U / L [rango de referencia: hombres 38-174 U / L, mujeres 26-140 U / L]). De los 5 pacientes con DIC, todos requirieron glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado (FFP), crioprecipitado y / o transfusión de factor VII. La Tabla 2 describe las características comparativas de los pacientes con morbilidad grave y aquellos que sobrevivieron intactos. Hubo una tendencia hacia temperaturas iniciales más altas y potasio sérico en el grupo con morbilidad severa. De los 12 pacientes, 2 murieron a las 20.5 horas y 8 días después de la llegada al hospital, respectivamente.
- El paciente 1 era un hombre de 23 años sin antecedentes médicos que llegó al servicio de urgencias en ambulancia, alteró y se incauto. Se lo vio corriendo hacia el rave, luego cayó 5 pasos y comenzó a tener una actividad convulsiva tónico-clónica generalizada que no disminuyó después de que los paramédicos le administraran 4 mg de midazolam por vía intravenosa (IV). En el momento de la llegada a urgencias, tenía una laceración en el cuero cabelludo sangrante y había estado agarrando durante aproximadamente 30 minutos. Como la convulsión no disminuyó con 4 mg adicionales de midazolam IV, se intuba de forma urgente después de etomidato y rocuronio. Su temperatura inicial fue de 43ºC, pulso de 168 latidos / min y presión sanguínea de 122/96 mm de Hg, que bajó a 95/41 después de 5 minutos. En el servicio de urgencias, se colocaron bolsas de hielo en la ingle y las axilas. Una hora después de la llegada, se aplicó una manta de enfriamiento superficial y se administraron 2 l de solución salina normal fría (4ºC) IV. Dos horas y media después de la llegada, se administró dantroleno 175 mg IV. Su temperatura era de 38.7C a 2.9 horas después de su llegada. Una tomografía computarizada (TC) de su cabeza era normal. Ocho horas después de la llegada, se administró vecuronio para mantener la parálisis neuromuscular. Diez horas después de la llegada, permaneció hipotenso a pesar de 3 vasopresores y tenía evidencia de CID con sangrado de la boca, tubo orogástrico, laceración del cuero cabelludo y sitio de la línea central. Se administraron desmopresina (DDAVP), factor VII, crioprecipitado y concentrado de complejo de protrombina y se inició un protocolo de transfusión masiva (plaquetas, FFP, concentrado de glóbulos rojos). Dieciséis horas después de la llegada, comenzó la hemofiltración venovenosa continua (CVVH). Permaneció profundamente hipóxico, hipotenso y difícil de ventilar y se declaró muerto 20.5 horas después de su llegada. La investigación del forense mencionó la causa de la muerte como una falla múltiple del sistema debido a las secuelas de la intoxicación por MDMA. El paciente 2 era un hombre de 25 años sin antecedentes médicos que fue llevado al servicio de urgencias por sus amigos y un oficial de policía. Según sus amigos, la paciente había ingerido 2 pastillas de éxtasis en un momento desconocido en la fiesta rave y dejó de responder en el camino a casa. Al llegar al departamento de emergencias, estaba apneico, rígido con los dientes apretados, y tenía un pulso débil. En el monitor cardíaco, tenía una frecuencia de pulso de 20 latidos / min, con un complejo QRS estrecho. Fue intubado después de succinilcolina. Poco después, perdió sus pulsos y se inició la resucitación cardiopulmonar para la detención de la actividad eléctrica sin pulso (PEA). Después de la atropina (1 mg IV) y el bicarbonato de sodio (50 mEq IV), regresó a la circulación espontánea. Su pulso fue de 152 latidos / min, BP 79/10 mm Hg, con 100% de saturación de O2 en la ventilación a 100% de FIO2. Su primera temperatura registrada 47 minutos después de la llegada fue 39C. Lo colocaron sobre una manta de enfriamiento de superficie y le colocaron bolsas de hielo en la ingle y la axila. Su temperatura era de 38.5C a las 2.2 horas después de su llegada. Su tomografía computarizada de cabeza inicial no fue notable. Doce horas después, todavía no respondía y una tomografía computarizada de cabeza repetida mostró edema cerebral bilateral progresivo con borramiento de los surcos cerebrales. Una tomografía computarizada de repetición en el día 4 mostró un edema cerebral creciente con obliteración de la interfaz gris / sustancia blanca y estrechamiento de los ventrículos laterales. El manitol y la dexametasona se administraron sin cambio clínico. El día 8, desarrolló la postura de descerebración y la diabetes insípida central y murió poco después de convertirse en un cuidado de confort. La investigación del forense mencionó la causa de la muerte como encefalopatía anóxica terminal e intoxicación aguda con MDMA.