Ponencia de la Dra. Marina Risso en el XXIV Congreso Nacional de Medicina

1. Emergencias Toxicológicas en
Discotecas
Intoxicación por Drogas de Diseño
Dra. Marina Risso

8. Conjunto de drogas de abuso obtenidas con fines
recreativos, sintetizadas en pequeños laboratorios
ilegales que circulan clandestinamente junto con algunos
psicofármacos derivados desde farmacias legales.
Semejantes a sustancias controladas mediantes tratados
internacionales, pero modificaciones en su estructura
evitan controles gubernamentales.
Drogas de Diseño

9. Nuevas Sustancias Psicoactivas (NSP)
Drogas de Diseño
Al no estar controladas resulta fácil ingresarlas a los países,
inclusive declarándolas con nombre de insumos químicos
habituales en numerosas industrias.
Comercializadas como “euforizantes legales”, “productos químicos
de investigación”, “abono para plantas” y “sales de baño”
Cuando las leyes se actualizan, y esta nueva droga es incluida en la
lista de “drogas ilegales” el ciclo comienza nuevamente.
Este tipo de drogas genera un nuevo problema para controlar su
venta y distribución.

11. Drogas de Diseño- NSP
Drogas diseñadas en laboratorios clandestinos que
producen efectos estimulantes, inhibitorios o
alucinógenos.
• Feniletilaminas (derivadas de anfetaminas)
• Cannabimiméticos de diseño.
• Catinonas de diseño
• Benzodiacepinas de diseño
• Arilhexilaminas (derivados de fenciclidina)
• Otros (Acido Gamma Hidroxibutírico)
• Opiáceos (derivados de fentanilo y meperidina)

12. • Éxtasis: MDMA(metilenodioxi-
metanfetamina)
• MDA (metilendioxianfetamina)
• MDEA (metilendioxietilanfetamina).
• PMMA (parametoximetanfetamina)
Feniletilaminas
(anfetamínicas)

13. Anfetaminas- MDMA (Éxtasis)
• Propiedades
psicoestimulantes,
euforizantes, anorexígenas,
alucinógenas.
• Drogas entactógenas
• Producen tolerancia y
dependencia física en uso
crónico.

14. MDMA- (Éxtasis)
FARMACODINAMIA:
• Aumenta la liberación y disminuye la recaptación de
AD y NA en locus coeruleus (anorexia, estimulante).
• Altas dosis estimula la liberación e inhibe la
recaptación SE (10 veces > ) y estimulo directo de
receptores SE.
• Inhibe recaptación DA en caudado y putamen
(conducta estereotipada).
• Los efectos de DA y serotonina en mesolímbico alteran
la percepción y causan diferentes conductas
psicóticas.
• Débil actividad IMAO.

15. KHAT
Catinonas de diseño
“sales de baño”
CATINONA

16. La MDPV aumenta el nivel de DA en el cerebro, pero es al
menos 10 veces más potente que la cocaína.
La mefedrona y la metilona, en ratas demostró que estas
drogas aumentan los niveles de serotonina de una
manera similar al éxtasis.
Los efectos alucinatorios que con frecuencia se informan,
son similares a los de LSD o MDMA (éxtasis) .
Frecuentes adulterantes de esas sustancias
(Drugs facts, NIDANIH, 2013)

17. Feniletilaminas
(psicodélicas)
• NBOMe, Bomba o smile.

18. Caso clínico 1
• Masculino, 19 años que ingresa a guardia en
ambulancia del SAME desde fiesta electrónica
por presentar deterioro del sensorio y mala
mecánica ventilatoria
• Examen físico: coma, hipertermia, mala
mecánica ventilatoria, taquicardia, hiperreflexia
sin clonus, movimientos musculares involuntario
• Requirió IOT y sedoanalgesia.

19. Caso clínico 1, estudios
complementarios
• Tac de encéfalo: sin hallazgos patológicos
• Screening de drogas de abuso: THC,
metanfetamina y anfetamina
• Laboratorio: Hb 14.2, GB 22300, plaquetas
412000, BT 0.77, got 92, got 20, fal 85,
alcoholemia 6mg/dl, urea 39, crea 2.4, Na 147,
k 4.6, cl 96, lactato 12.2, Tp 50%, Rin 1.65, Kptt
85 seg, ph 7.29, bic 20.7, Cpk 8540
• Movimientos musculares involuntarios, EEG
con descargas generalizada.

20. Caso clínico 2
• Masculino de 23 años en ambulancia desde
fiesta electrónica por episodio convulsivo.
• Al ingreso se encontraba con deterioro del
sensorio, midriasis, clonus, hiperreflexia,
disautonomia, fiebre 38,1°C y taquicardia
• Requirió IOT y ARM

21. Caso clínico 2
Estudios complementarios
• Laboratorio al ingreso: GB 23300, Hto 38,
plaquetas 259000, TP 56.5%, KPTT 23seg, BT
0.91, GOT 46, GPT 14, CPK 175, glucemia 127,
urea 39, creatinina 1, NA 142,K 4.3, Cl 102, pH
7.27, pCO2 45.9, HCO3 21, EB -5.9, calcio 0.82,
alcoholemia neg
• Screening de drogas de abuso en orina:
anfetamina y MDMA +
• Laboratorio a las 6hs: CPK 1038
• Laboratorio a las 24hs: CPK 3510

22. Caso clínico 3
Mujer de 25 años de edad encontrada en el baño de un
boliche con deterioro del estado de conciencia con
restos de material que impresionaba como vómito y
dificultad respiratoria y rigidez muscular con
movimientos involuntarios.
Es llevada a un centro asistencial donde se verifica un
Glasgow de 7/15, rigidez generalizada, trismus,
midriasis, clonus patelar y clonus ocular espontáneo y
mala mecánica respiratoria con utilización de músculos
accesorios. Se constata hipertermia de 39ºC.
Requiere IOT y sedoanalgesia

23. Formas de Presentaciones clínicas
de la intoxicación por drogas de
diseño

24. Hipertermia por drogas de abuso
Entidades clínicas
• Hipertermia por esfuerzo con o sin rabdomiolisis
• Sindrome serotoninérgico
• SNM
• Delirio Agitado por cocaína
• Sindrome anticolinérgico
• Sindrome abstinencia alcohólico
(Critical Care 2008, Review Major consequences of illicit drug consumption
Robert J Devlin and John A Henry)
(N Engl J Med 1993; Hyperthermia. Harvey B. Simon)

25. Hipertermia asociado MDMA
Etiology of hyperthermia associated with MDMA
• Prolonged exertion
• Warm environment
Amphetamine-like effects
Promotion of repetitive activity (dancing)
Disregard for body signals (thirst, exhaustion)
Mood-enhancing effects
Euphoria
Energy
Serotonin effects
Increased muscle tone
Heat production
Secondary effects of hyperthermia
Increased muscle tone
Further heat production
British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic
effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds

26. Hipertermia por MDMA
Droga
+
Circunstancias del consumo.
(ambiente cálido + ejercicio + deshidratación)
Sin rigidez y
c/s >>>CPK
British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic
effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds.
Pharmacol 2005. Green : Studies on the effect of MDMA (‘ecstasy’) on the
body temperature of rats housed at different ambient room temperatures.

27. Síndrome serotoninérgico
Exceso de agonismo SE del sistema nervioso central y
periférico
• Espectro del mismo cuadro?
• No requiere de ambientes cálidos ni de ejercicio
• Rápido aumento del tono muscular. (dentro de las 6hs)
• Asociación de drogas (5-HT1A subtipo 5HT2A ) (> riesgo)
– MDMA, IRSS, COC, OP (meperidina, tramadol, metadona,
dextrometorfano , propoxifeno)
– IMAO (isoniazida)

28. Síndrome Serotoninérgico
● Cambios del estado mental
● Hiperactividad autonómica
● Anormalidades neuromusculares
Desde síntomas leves e inadvertidos
como diarrea y temblor hasta delirio,
rigidez e hipertermia.

30. Fisiopatología
● Neuronas SE del SNC (N del Rafe)
Regulan ciclo sueño vigilia, conductas afectivas y sexuales, apetito,
termorregulación, emesis, tono motor, etc.
● Neuronas SE del SNP
Regulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.
Agonismo 5HT2A y otros 5HT
+
hiperactividad NA, antagonismo MNDA y DA

31. Tratamiento
● Remover droga
● Soporte hemodinámico
● Control de agitación
● Control de la hipertermia (sedación evitar usar
despolarizantes)
● Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc.
● No recomendados bromocriptina y dantroleno.

32. Tratamiento
Ciproheptadina
● Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los 32mg o
que mejoren los síntomas
● Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs
Bloqueo de 85 a 95% de los receptores.
Eficacia no rigurosamente establecida.

33. OTRAS PRESENTACIONES POR MDMA
• Eventos CV y
Neurológicos
Menor frecuencia de
arritmias y eventos
isquémicos que la cocaína.
• Hepática:
Representó el 20% de
todas las insuficiencias
hepáticas (luego de los
tuberculostáticos) y el
36% de las no virales en
pacientes < 25 años de
edad en EEUU.
British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and
related compounds
Henry JA, Hill IR. Fatal interaction between ritonavir and MDMA. Lancet
J Hepatol 1998; 29: 394–7. Andreu V, Mas A, Bruguera M, et al. Ecstasy: a common cause of severe acute
hepatotoxicity.

34. Hiponatremia asociada con MDMA. Etiología
• “Reducción de daño” mensaje a beber líquidos
Efectos anfetamínicos
• Sequedad en la boca y la garganta
• Conductas repetitivas que pueden llevar a la ingesta de agua
Efecto sobre el ánimo
• Reducción de las inhibiciones y alteraciones en el juicio que puede dar lugar
a toma compulsiva de agua
Efectos serotoninérgicos
• El exceso de producción de ADH que conduce a disminución de la respuesta
renal a la carga de aguas (SIADH)
Polimorfismo COMT (> HMMA)
British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic
effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds
SIHAD ASOCIADO A MDMA

35. RABDOMIOLISIS ASOCIADA A MDMA
Rabdomiolisis
N Engl J Med 361; july 2, 2009 Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury
• Excesiva contracción muscular.
• Agravada por hipertermia ( < requerimiento de Ca
para la contracción muscular).
• Ca intrasarcoplásmico esta regulado por la disponibilidad de ATP y
la integridad del sarcolema. (por hipoxia o alt Na)
• Sólo un 20% son sintomáticas .
• Puede presentarse con hipocalcemia, hiperkalemia (c/4hs con CPK
> 60.000U/L) , hiperuricemia e hiperfosfatemia.
• Débil correlación entre valores de CPK e IRA ( bajo riesgo con
niveles < a 20.000 U/L)

36. Rabdomiolisis + IRA
Incidencia de IRA entre 13 y 50%
de las rabdomiolisis
• Umbral renal de
mioglobina de 0.5-
1.5mg/dl
• Umbral sérico de 100
mg/dl
• > frecuente FE Na< 1%
• Túbulos distales: Lesión
por obstrucción al
precipitar con prot.
Tamm-Horsfall (> en
orinas ácidas)
• Túbulos proximales:
Lesión directa oxidativa
• Vc intrarrenal.
(secuestro de fluidos a nivel muscular
y activación del SRA, SNS, ADH)
(Mediadores vasculares: > endotelina-1,
tromboxano A2, factor de necrosis
tumoral, y F2-isoprostanes y < ON)

37. Manejo de la rabdomiólisis
• Examinar el sto orina con tira reactiva. (80% sensibilidad)
• Reposición precoz de volumen hasta producción de 3ml/k/h (200 ml /h).
• Monitoreo de K frecuente.
• Corregir hipoCa sólo si es sintomática o si se produce hiperK grave.
• Si PH orina < 6,5 : Reposición Bicarbonato. (monitorear Ca. K y bic)
(Beneficios en modelos animales)
• Considerar Manitol (hasta 200 g por día y la dosis acumulativa de hasta 800 g).
Monitorear la osmolaridad y el osmol gap.
• Considerar la terapia de reemplazo renal si hay hiperK resistente de más de
6,5 mmol/ L sintomática (Evaluada por el electrocardiograma), rápido
aumento de K, oliguria (<0,5 ml/k/h durante 12 h), sobrecarga de volumen o
acidosis metabólica resistente (pH <7.1).
• Hemofiltración venovenosa continua cierta eficacia en eliminar mioglobina
pero hasta la realización de estudios randomizados no puede ser
recomendada.

38. CONCLUYENDO ….
“Cada vez más adolescentes y jóvenes frecuentan
este tipo de eventos, en los cuáles el consumo de
sustancias se encuentra asociado al estímulo de los
sentidos y el disfrute de la música.
El consumo de sustancias psicoactivas, se consume
abiertamente e incluso está bien visto.
La fiesta es vivida como una gran fiesta, una
experiencia única en la cual se dejan de lado los
prejuicios, reina un espíritu donde se deja de lado la
vida cotidiana, los roles, los prejuicios, etc…”

40. Las consecuencias del consumo de estas
sustancias elaboradas clandestinamente y
diseñadas para producir determinados efectos
psicoactivos son frecuentemente adversas,
imprevisibles y a menudo letales en los usuarios.
(UNODC, 2016)