formato para datos personales de practicas preprofesionales

1. UNIVERSIDAD NACIONAL “JOSE FAUSTINO SANCHES CARRION”
FICHA DE DATOS GENERALES
DATOS DE LA INSTITUCION Y/O EMPRESA
NOMBREO RAZON SOCIAL
Bioingeniería y Servicios Hospitalarios S.R.L., BIOSERH S.R.L.
DIRECCION DE LA INSTITUCION
Av. Cuba Nro. 124 Ofic. 402 Jesús María – Lima Lima
Jr./Calle/ Avenida/Nº Distrito y Provincia Departamento
+51 931 528 728 bioserhsrl@yahoo.com -
Teléfono o Celular Correo Electrónico Alguna referencia
RESPONSABLE Y/O FUNCIONARIO A CARGO
Lozano Amaya Alejandro Yvan
Apellido paterno Apellido Materno Nombre
DATOS DEL PRACTICANTE
Irigoin Campos Jhon Anderson
Apellido paterno Apellido Materno Nombre
DIRECCION DELPRACTICANTE
AA.VV. Pedro Zurita III Mz A, Lt 15 Huacho – Huaura Lima
Jr./Calle/ Avenida/Nº Distrito y Provincia Departamento
922190068 jhonaic091098@gmail.com Detrás de la UNJFSC
Teléfono o Celular Correo Electrónico Alguna referencia
Ingeniería Electrónica IX
Escuela Profesional a la que pertenece Ciclo
Área de Mantenimiento Biomédico
Área, Departamento o Dependencia de la Institución y/o Empresa en la Practica
JEFE INMEDITO SUPERIORDEL PRACTICANTE
Díaz Marín Gustavo Alfredo
Apellido paterno Apellido Materno Nombre
CARGO DEL JEFE INMEDIATO:
Coordinador Norte Chico del área de Mantenimiento Biomédico
Cargo que desempeña el responsable y/o jefe inmediato Superior
FECHAS DE INICIALIZACIONYFINALIZACION DE LAS PRÁCTICAS
01 de abril, 2019 01 de agosto, 2019 8h x 5d 664h
Inicio Finalización Horas x Días Total Horas
VISTO BUENO
Responsable/Gerente y/o funcionario a cargo de la
Institución y/o Empresa
Jefe Inmediato del Practicante
Firma del practicante Fecha