Este documento presenta un instructivo para el llenado de un reporte de casos con más de 200 días de incapacidad temporal para el trabajo por parte de los grupos de trabajo médico. El reporte incluye información como el número de seguridad social, diagnóstico, días acumulados, acciones realizadas y firmas requeridas de personal médico y administrativo.

1. MANUAL DE INTEGRACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ PARA EL CONTROL DE LA INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO (COCOITT), EN LOS ÁMBITOS NORMATIVO, DELEGACIONAL, DE UNIDADES
MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD y OPERATIVO
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Anexo 5
Informe de casos con más de 200 días
de Incapacidad Temporal para el Trabajo

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Reporte de casos con más de 200 días de Incapacidad Temporal para el Trabajo
(EG y RT)
(Para uso exclusivo de los Grupos de Trabajo Médico)
OOAD: Unidad Fecha:
N NSS
Unidad
M édica
Expedidora
Diagnóstico
Días
acumulados
Ramo de
seguro
Comentarios
Causas
M édicas y/o
No M édicas
Acciones Realizadas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1 3
4 5 6 7 8 9 10 11
2

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Reporte de casos con más de 200 días de Incapacidad Temporal para el Trabajo
(EG y RT)
(Para uso exclusivo de los Grupos de Trabajo Médico)
OOAD: Unidad Fecha:
___________________________________
Jefe de Servicio Médico
_________________________________
Salud en el Trabajo
___________________________________
Trabajo Social
__________________________________
Administrador
12
13
15
14
1 3
2

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INSTRUCTIVO DE LLENADO
NO. DATOS ANOTAR
1 OOAD Anotar el Órgano de Operación Administrativa Desconcentrada (OOAD, antes
Delegación), donde se ubica el Grupo de Trabajo Médico (GTM)
2 Unidad Anotar la Unidad sede del GTM
3 Fecha Anotar día, mes y año en que se realiza la revisión de los casos (dd/mm/aaaa)
4 NSS Anotar el número de seguridad social del caso en revisión
5 Unidad Médica Expedidora Anotar la(s) Unidad(es) médica(s) que expide(n) Certificado(s) de Incapacidad
Temporal para el Trabajo (CITT), al caso en revisión
6 Diagnóstico Anotar el/los diagnóstico(s) que motivan la expedición de Certificado(s) de
Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), al caso en revisión
7 Días acumulados Registrar los días de Incapacidad Temporal para el Trabajo (ITT), acumulados
registrados en NSSA al momento de la revisión del caso
8 Ramo de seguro Registrar el ramo de seguro (EG o RT), en el que se expiden los días de ITT
9 Comentarios Registrar información relevante para la gestión y resolución del caso

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NO. DATOS ANOTAR
10 Causas Médicas y/o No
Médicas
Registrar las causas médicas y/o no médicas identificadas durante la revisión del
caso, que inciden en el otorgamiento de días adicionales de ITT
11 Acciones Realizadas Registrar las actividades realizadas o las que se van a realizar para la resolución
del caso: gestión, asesoría, estudio, alta, dictaminación, alternativas de
solución,etc.
12 Jefe de Servicio Médico Registre el nombre completo del Jefe(s) de Departamento o de Servicio Médico y
firma autógrafa
13 Salud en el Trabajo Registre el nombre completo del Médico Operativo, Coordinador Clínico Zonal o
Coordinador Auxiliar de Salud en el Trabajo y firma autógrafa
14 Trabajo Social Registre el nombre completo del Trabajador Social Médico o Jefe de Trabajo
Social Médico y firma autógrafa
15 Administrador Registre el nombre completo del Administrador o Subdirector Administrativo de la
unidad y firma autógrafa