historia clínica detallada

1. SEMIOLOGÍA TUTORÍA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
Datos personales
 Cómo se llama
 Edad
 Dirección
 CI
 Estado civil
 Estudia o trabaja
Motivo de consulta
Ejemplo: Dolor en boca del estómago el día de ayer (ponerlo con las mismas palabras que dice el
paciente)
 ¿Ha padecido de ese dolor en otras ocasiones?
 ¿Cuándo comenzó?
 Cuando comenzó, ¿había ingerido algún tipo de bebida alcohólica, ¿cafeína o algún tóxico de
importancia?
 ¿Cómo comenzó?
 ¿Aumenta su intensidad?
 ¿Se asocia a otros síntomas?
 ¿Cómo es el dolor?
 ¿Tiene deseos de vomitar?
 ¿Tiene defecación normal? ¿Diarreas o estreñimiento?
 ¿Otras molestias?
Historia de la enfermedad actual
 Cronopatograma
incluye enfermedades crónicas
 ¿Usted padece de alguna enfermedad crónica? Asma
 ¿Emplea tratamientos?
 ¿Sufre de la presión, azúcar o convulsiones etc?
Paciente de 21 años con antecedentes de asma desde muy temprana edad que ha llevado tratamiento
ocasional con salbutamol acude a consulta porque el día de ayer manifestó dolor en la boca del estómago.

2.  Historia de la enfermedad propiamente dicha
1. Se emplea la mnemotecnia ALICIA
2. Antecedentes patológicos personales y familiares
 Personales
¿Ha padecido de alguna enfermedad como rubeola,
paperas, sinusitis, bronquitis cefalea frecuente, hepatitis,
ETS?
¿Operaciones?
¿Trasfusiones de sangre?
¿Alergias?
Fuma, ¿toma cafeína, alcohol, drogas?
¿Accidentes de tránsito?
¿Traumatismos?
¿Vacunas todas completas?
¿Salida del país?
¿Vive en zona urbana o rural?
 Familiares
¿Sus padres están vivos? ¿Padecen de algo? ¿Si están fallecidos de qué murieron?
Sus abuelos…
Bisabuelos…
Tíos…
Primos…

3. Interrogatorio por aparatos
1. Respiratorio
2. Cardiovascular
 ¿Dolor en el pecho?
 ¿Falta de aire?
 ¿Desmayos?
 ¿Mareos?
 ¿Adormecimiento?
3. Gastrointestinal
 Dividido en 4 segmentos
Nota: dependiendo de la sintomatología principal que haya referido el paciente, se debe insistir en el
ALICIA e interrogar más de acuerdo al segmento más afectado.
 Faringe
o ¿Ha notado mucha salivación? ¿Sequedad?
o ¿Dificultad para tragar?
 Gastroduodenalhepatobiliopancreático
o ¿Vómitos?
o ¿Eructos con frecuencia?
o Regurgitación
o ¿Hipo?
 Enteropoligorectal
o ¿Defecación oscura?
o ¿Estreñido?
o ¿Diarrea?
o ¿Gases?
o ¿Se le distiende el abdomen?
o ¿Cólicos?
 Anorectal
o ¿Dolor, ardor, sangre, picazón?
4. Genitourinario
o ¿Dolor lumbar?
o ¿Orina mucho?
o ¿Orina poco?
o ¿Ardor al orinar?
o ¿Orina muchas veces, pero en poca cantidad?
o ¿Incontinencia?
o ¿Buena función sexual? ¿Satisfactorias, agradables?

4. Ginecología
 ¿Cantidad de gestaciones?
 Partos
 Cesáreas
 Abortos
 Fórmula menstrual: 3 x 28 = 84
o ¿Menstruaciones regulares o irregulares?
o ¿Cantidad de sangre perdida? Normal hasta 6 toallas sanitarias
 ¿Flujos o secreciones vaginales?
Sistema linfopoyético
 ¿Manchas rojas?
 ¿Palidez?
 ¿Ganglios agrandados?
 ¿Aumento del volumen abdominal?
Sistema endócrino
 ¿Ha subido de peso?
 ¿Ha bajado de peso?
 ¿Apetito normal?
Sistema nervioso
 ¿Percibe olores?
 ¿Ve normal o ve colores anormales?
 ¿Oye bien?
 ¿Tacto, siente cuando toca?
 ¿Temblores?
Otros
 ¿Fiebre reciente?
 ¿Dolor muscular o articular?
 ¿Decaimiento?
 ¿Pérdida del apetito?
 ¿Pérdida de peso?

5. 2. EXAMEN FÍSICO
Aquí se hace un estudio del biotipo, actitud del paciente (sentado y acostado), fascia, marcha, faneras
(piel, pelos y uñas), tejido celular subcutáneo, talla, peso (ideal, habitual y actual) y temperatura (bucal
anal y rectal).
 Biotipo: se lo explora de pie
Técnica para observar la amplitud costal:
-Colocar los dedos y pulgares en forma de W.
o Si se forma un ángulo:
 Agudo: longilíneo
 Obtuso: brevilíneo
 Recto: normolíneo
 Actitud: se lo explora de pie, sentado y acostado
o De pie: Trazar líneas imaginarias
 Del lóbulo de la oreja hasta el maxilar superior
 A nivel acromial, A nivel subescapular
 A nivel iliaco posterosuperior
 A nivel infraglúteo
 A nivel poplíteo
 A nivel maleolar
Si todas esas líneas imaginarias son paralelas entonces el paciente tiene una actitud adecuada. La
clasificación de la actitud es la siguiente:
a) EXCELENTE
 Cabeza erecta
 Mentón saliente
 Alineación perfecta de la cabeza con relación a los hombros
 Tórax alto y abombado
 Abdomen inferior adentro y plano
 Curvaturas de la espalda dentro de los límites normales
b) BUENA
 Cabeza ligeramente adelante
 Tórax ligeramente bajo
 Abdomen inferior adentro pero no plano
 Curvatura de la espalda ligeramente ocultada
c) POBRE
 cabeza adelante
 Tórax plano
 Abdomen relajado
 Abdomen es la parte corporal más prominente
 Curvaturas exageradas

6. d) MALA
 Cabeza exageradamente hacia adelante
 Tórax deprimido
 Abdomen completamente relajado y protuberante
 Curvaturas de la espalda muy exageradas
o Si elpaciente se mueve entodas las posiciones sinlimitaciónporvoluntad y fuerzas,el paciente
volverá a decúbito indiferentemente
o Si se mantiene acostado o sube el vientre de debe ponerlo en decúbito prono
o Si se mantiene acostado sobre uno de sus costados debeponérselo endecúbito lateralderecho
o izquierdo
o Si el paciente tiene una posición OBLIGADA por alguna circunstancia patológica (fractura,
disnea, parálisis u otras) el paciente guarda un decúbito FORZADO ventral, dorsal o lateral,
posiciones de ortopnea, plegaria mahometana, signo del algodón.
o Cuando el paciente toma una posición ventral forzada por ley de gravedad por falta de fuerzas
o por inconsciencia: Ej. En comatosos o desmayados.
 Fascies: Se determina la simetría facial (estática y en movimiento)
o Se compara el lado derecho con el izquierdo
o Evalúa arrugas anormales por profundidad, extensión y forma en la frente
o Posición de las cejas, ojos, párpados, surcos nasogenianos y comisuras labiales
o Mandar al paciente a silvar (movimiento de musculatura entrínseca de la cara)
o Subir ceja
o Cerrar con fuerzas los ojos
o Cerrar con fuerzas un ojo y luego el otro
o Sacar la lengua y moverla a la izquiera y derecha
o Pegar la lengua dentro de los cachetes
o Inflar mejillas
 Piel y mucosas
o Color
o Pigmentación
o Higiene
o Lesiones en la piel
o Revisar en la cara, tronco, espalda, levantar los brazos para ver si no hay presencia de
lesiones, equimosis, cicatrices, nevus, petequias etc.
 Pliegues cutáneos:
o Frontales
o Fáciles

7. o Submandibulares
o Bicipitales
o Pectorales
o Suprailíacos
o Abdominales
o De miembros
 Faneras (pelos, vellos y uñas)
o Pelo: Distribución, cantidad, implantación, calidad, aspecto, largo, resistencia, color,
espesor del cabello
o Vello: distribución según edad, sexo, raza
o Uñas: forma, aspecto,crecimiento,color,superficiedorsal,espesor,ángulo debase,tiempo
de llenado capilar (menor a 3 segundos en cada dedo de la mano y pie), presencia o
ausencia de líneas, estrías longitudinales, presencia de uñas carcomidas por onicomicosis
o onicofagia.
 Panículo adiposo
- Aumentado: obesidad. Si la distribución es...
o Tronco – androide
o Cintura, cadera, muslo y glúteos – genoide o ginecoide
- Disminuido: clasificar según el estado de malnutrición
TCS: buscar presencia o no de modetes
Peso o talla
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Baeza: Cráneo y cara
Cráneo: posición forma, altura y proporciones de su conjunto dependiendo de si es longilíneo, breviline.
(prominencia faciales)
Cuello
Torax (mamas)

8. Abdomen (incluye regiones inguinales)
Columna vertebral