CASO 2 -Fundamental con Solsol.pptx

1. UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
PROGRAMA DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA
INTEGRANTES :
• Chiquez Lujan Karen
Alexandra.
• Solsol Leveau Estefani
Prisila.
CASO
CLÍNICO
CURSO:Enfermería Fundamental.
DOCENTE:Vilma Contreras Castro
.

2. VALORACIÓN

3. El señor R.J.U.Z de 68 años de edad con diagnóstico de diabetes
mellitus por más de 15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular
de su patología, con antecedentes personales de sedentarismo, con
complicaciones en su salud como alteración en la visión y la
movilidad física, actualmente se encuentra hospitalizado en el
servicio de medicina del Hospital Belén de Trujillo.
Al realizar la valoración la enfermera, el paciente le refiere sentir
hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores, lo que
disminuye su caminata; así mismo, le manifiesta sentirse preocupado
y ansioso porque no sabe cuántos días va a permanecer en
hospitalización.
La enfermera controla signos vitales: T axilar: 36,7°C, Frecuencia
respiratoria: 16 x´, Frecuencia cardíaca:72 x´, PA: 120/80 mmHg y
Sat de 0xígeno 96% al ambiente.
CASO CLÍNICO

4. DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA

5. Datos significativos:
• Edad 68 años.
• Antecedente de diabetes mellitus por más de 15 años.
• “Manifiesta tratamiento irregular de su patología”.
• Refiere “con antecedentes personales de sedentarismo”.
• Refiere “complicaciones en su salud como alteración en la visión y la
movilidad física”.
• Refiere “sentir hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros
inferiores lo que disminuye su caminata ”.
• Manifiesta “sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos
días va permanecer en hospitalización”.

6. AGRUPACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVO
GRUPO 1
Edad 68 años.
GRUPO 2
- Antecedente de diabetes mellitus por más de
15 años.
- “Manifiesta tratamiento irregular de su
patología”.
- Tratamiento irregular
- Alteración en la visión
- Refiere sentir hormigueo en la vista
GRUPO 4
- Refiere preocupación.
- Refiere sentirse ansioso.
- Paciente hospitalizado.
GRUPO 3
- Usuario diagnosticado de diabetes mellitus
- Refiere sedentarismo, alteración en la
movilidad física.
- Refiere sentir dolor a nivel de miembros
inferiores lo que disminuye su caminata.

7. 01
GRUPO
PACIENTE DE
68 AÑOS
Según Erikson el paciente
de 65 años en adelante se
encuentra en la etapa final
del desarrollo del individuo se
ha denominado “edad
dorada”, Integridad vs.
Desesperación.
Su estilo de vida es más
sedentario, a pesar de
múltiples cambios y
ajustes que experimentan
en estos últimos años
también aumenta la
necesidad de protección y
seguridad.

8. GRUPO
La diabetes mellitus
comprende un grupo de
enfermedades metabólicas
caracterizadas por
hiperglucemia, resultante de
defectos en la secreción de
insulina, en la acción de la
insulina o en ambas.
Usuario diagnosticado
de diabetes mellitus,
manifiesta tratamiento
irregular de su
patología, sentir
hormigueo en la vista,
alteración en la visión
02 Las causas de la diabetes mellitus son:
Antecedentes familiares, sobrepeso,
obesidad, escases en actividades
físicas, Sedentarismo sobre todo
después de los 50 años, exceso de
glucosa en la sangre, la hipertensión
arterial, presión arterial alta, hábitos
alimenticios, edad , sexo , triglicéridos, y
presentar otras enfermedades
vasculares previas.
Puede controlar en la mayoría de los casos
como: Practicar actividad física siguiendo
las indicaciones médicas. Mantener un
control médico anual, reconocer la historia
natural de la enfermedad, incluido la fase
preclínica y los factores de riesgo que la
pueden desencadenar con el fin de
desarrollar alternativas de prevención
efectivas desde el punto de vista de
beneficio o riesgos.
DIAGNÓSTICO :
• Riesgo de nivel de glucemia
inestable R/C la actividad física
diaria promedio es menor a la
recomendada por sexo y edad,
no adherencia el plan terapéutico
de la diabetes.
• Autogestión ineficaz de la salud
R/C déficit de conocimiento del
régimen terapéutico E/P
tratamiento irregular de su
patología.

9. 03
GRUPO
Usuario diagnosticado
de diabetes mellitus,
refiere sedentarismo,
alteración en la
movilidad física, refiere
sentir dolor a nivel de
miembros inferiores lo
que disminuye su
caminata.
La diabetes mellitus es
una enfermedad
sistémica que comprende
a un grupo de
enfermedades
metabólicas, afectando
así a la mayoría de las
personas que tienen la
glucosa alta en la sangre.
El sedentarismo se considera hoy un importante
problema de salud pública a nivel mundial
debido a sus graves implicaciones para la
salud. A nivel físico, una persona sedentaria
tiene causas como la pérdida de elasticidad en
el cuerpo, alteraciones en la movilidad física,
dolores osteomusculares, pérdida de fuerza,
agilidad o flexibilidad en las extremidades
superiores e interiores , aumento de la retención
de líquidos, debilidad en músculos y
articulaciones, produciendo dolores e incluso
contracturas.
La neuropatía diabética es una de las
complicaciones sintomáticas más frecuente en
pacientes con diabetes mellitus, afectando las
fibras sensitivas, motoras y autonómicas del
sistema nervioso periférico de forma distal en
la extremidad inferior. Ocurren a consecuencia
de la hiperglucemia que llevan a un daño no
solo funcional sino también estructural y
molecular de las fibras nerviosas.
DIAGNÓSTICO :
Deterioro de la movilidad
física R/C estilo de vida
sedentario E/P dolor de
los miembros inferiores .

10. GRUPO
La ansiedad es una reacción
emocional ante la percepción de
peligro o amenaza caracterizada
por ser anticipatoria, activadora y
facilitadora de la respuesta del
individuo, pudiendo llegar a
interferir en su capacidad para
superar las dificultades, situación
o entorno causantes si esta
ansiedad es elevada y
persistente.
Usuario refiere estar
preocupado, refiere
estar ansioso porque
no sabe cuántos días
va permanecer en
hospitalización.
Durante la hospitalización médica el
enfermo puede sufrir ansiedad si percibe el
medio hospitalario amenazante, por estar
alejado de sus familiares y amigos, si
fracasa en afrontar su enfermedad o si es
portador de algún trastorno de ansiedad,
conllevando una serie de respuestas
emocionales como sentirse saturado,
frustrado , asustado ,enfado y confuso .
04
Es muy probable que nuestro paciente
en estudio puede llegar a tener un alto
nivel de estrés , por es importante
detectar oportunamente los estados de
ánimo depresivo y ansioso en pacientes
hospitalizados, con el fin de mejorar la
recuperación del paciente y disminuir la
vulnerabilidad a diversas enfermedades y
evitar prolongar la estancia hospitalaria.
DIAGNÓSTICO
Ansiedad R/C
estresores E/P refiere
preocupación porque no
sabe el tiempo que
permanecerá en
hospitalización

11. PLANIFICACIÓN

12. DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Riesgo de nivel
de glucemia
inestable R/C no
adherencia al
plan terapéutico
de la diabetes.
Usuario
controlará los
niveles de
glucemia en
sangre, entre
los
parámetros
normales.
●Valorar los niveles de
glucemia del usuario.
● Administrar insulina
con prescripción
médica.
●Valorar la respuesta
del usuario después de
la administración de
insulina.
●Valorar las cantidades
de ingesta de la dieta
prescrita del usuario.
●Administrar dieta
hipoglucemiante.
●Orientar al usuario en
el seguimiento de su
dieta y de ejercicio.
●El análisis de glucosa sanguínea proporciona
información útil para el control de la diabetes .Conocer a
tiempo si tienes niveles altos de azúcar en sangre te
permitirá anticiparse a la enfermedad y tomar medidas
preventivas. Identificando el nivel de glucosa sanguínea.
● La insulina, inhibe la producción hepática de glucosa
(glucogenólisis y gluconeogénesis), estimula la captación
y el metabolismo de la glucosa por el músculo y el tejido
adiposo.
● Revaluar la evolución del medicamento en el tiempo y
conforme se implementa el plan terapéutico nos permite
comprobar su adecuación y eficacia.
● Me permite valorar la capacidad del paciente para
incorporar los cambios en su dieta.
● Una dieta hipoglucemiante es con bajo índice glicémico,
puede mejorar el control metabólico en la diabetes, una
alimentación saludable y adecuada ayuda a mantener un
nivel óptimo de glucosa en la sangre (glucemia), lo que
ayuda a prevenir las complicaciones de esta enfermedad.
● La dieta y el ejercicio ayudan a controlar la diabetes.
Mejora la capacidad del cuerpo para utilizar la insulina.
Ayuda a controlar la diabetes y a la vez se reduce la
cantidad de medicina o insulina necesarias para controlar
los niveles de azúcar.
Usuario logró
controlar los
niveles de
glucosa

13. DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Autogestión
ineficaz de la
salud R/C déficit
de conocimiento
del régimen
terapéutico E/P
tratamiento
irregular de su
patología
Usuario
gestionará
eficazmente su
salud, cambiando
la percepción que
tiene de su
enfermedad
progresivamente
● Enseñar al usuario
acerca de su
patología y
tratamiento
terapéutico.
● Cumplimiento sobre
los medicamentos
prescritos.
● Enseñanza de la
importancia de
adherirse a
la dieta prescrita.
●Brindar información de una
patología a una persona, le permitirá
tener una percepción de su
enfermedad y la gravedad de no
adherirse al tratamiento, por lo que el
paciente puede tomar conductas
saludables.
●Los medicamentos recetados para
la diabetes no pueden subestimarse.
Si no lo hacen, pueden provocar
complicaciones en su condición,
incluidas enfermedades oculares y
daño renal.
●Una alimentación saludable y
adecuada ayuda a mantener un nivel
óptimo de glucosa en la sangre
(glucemia), lo que ayuda a prevenir
las complicaciones de esta
enfermedad.
Usuario logró
cambiar la
percepción que
tenía de su
enfermedad.

14. DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Deterioro de la
movilidad física
R/C estilo de vida
sedentario E/P
dolor de los
miembros
inferiores .
Usuario
disminuirá el
deterioro de
la movilidad
física.
●Examinar la integridad de la piel
de las extremidades inferiores del
usuario.
●Fomentar el ejercicio en el
usuario.
●Fomentar en el usuario a realizar
caminatas.
● Enseñar sobre el cuidado de los
pies:
-Lavar los pies con agua y jabón
neutro.
-Hidratar después de secarlos en el
talón, planta y dorso en ambos
pies, para evitar la resequedad.
-Inspección del zapato antes de
usarlo con el fin de detectar
cualquier piedrecilla u objeto
afilado.
-Escoger adecuadamente el
calzado para sus pies.
-Evitar andar descalzo sobre
cualquier tipo de superficie o piso.
●El proceso de envejecimiento o individuos con
diabetes, hacen que la piel sea sensible y esté más
vulnerable a daños.
●El ejercicio isotónico permite el aumento de la
circulación y la función respiratoria.
●Permite la movilidad articular, mejora la oxigenación
del organismo, ayuda a disminuir la presión arterial y
disminuye el riesgo de arteriosclerosis al incrementar los
niveles de HDL.
●Una piel íntegra protege al paciente de una lesión
mecánica o química. El proceso de envejecimiento
altera las características de la piel lo que la vuelve más
sensible a daños. La Diabetes puede dañar los nervios y
vasos sanguíneos de los pies. Este daño causa
reducción de la sensibilidad en los pies. Como resultado
de esto, sus pies son más propensos a lastimarse y
puede que no sanen bien si se lastiman.
Usuario logró
mejorar la
movilidad física.

15. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Ansiedad R/C
estresores E/P
manifestaciones
verbales refiere
preocupación porque
no sabe el tiempo
que permanecerá en
hospitalización
Usuario
disminuirá el
nivel de
ansiedad
evolutivamente
.
●Valorar el nivel de
ansiedad.
●Brindar apoyo
emocional al usuario,
manteniendo una
escucha activa.
●Proporcionar seguridad
y comodidad al usuario.
●Proporcionar un
ambiente tranquilo.
●Enseñar al usuario la
técnica de relajación
como la respiración.
●Para valorar la ansiedad de una persona se
tiene en cuenta estos tres niveles: Ansiedad
leve, asociada a tensiones de la vida diaria;
ansiedad moderada, en la cual la persona se
centra sólo en las preocupaciones inmediatas;
ansiedad grave, es cuando hay una reducción
significativa del campo perceptivo.
●La buena escucha ofrece la posibilidad a la
persona que nos está hablando de comunicar
y expresar sus pensamientos, sus emociones y
sus sentimientos.
●Comunicar empatía y presencia tranquila,
contacto ocular, hablar lento y tranquilamente,
permitir que exprese sus sentimientos, no
hacer juicio sobre su comportamiento ayuda a
reducir la ansiedad de la persona.
●Para disminuir la ansiedad se debe
proporcionar un ambiente terapéutico y
disminuir la estimulación sensorial (ruido, luz,
etc.).
●Las técnicas de relajación pueden ayudar a
su cuerpo a relajarse y disminuir su presión
arterial y su frecuencia cardíaca. Esto se
denomina respuesta de relajación
Usuario logró
disminuir el nivel
ansiedad.

16. EJECUCIÓN :
El plan de cuidado se efectuó teniendo en cuenta el uso de diversos
recursos:
● Recursos humanos: Se contó con la colaboración del usuario,
estudiante de enfermería y la docente del área.
● Recursos materiales: Se utilizó el caso clínico y la investigación
bibliográfica ,libros de consulta, Nanda ( NNNCONSULT ), DuGas .
● Recursos institucionales: La acción planificada fue por el grupo
de estudiantes de enfermería .

17. EVALUACIÓN:
Valoración: No se tuvo inconvenientes al realizar esta etapa, gracias a la colaboración del paciente, se
lograron obtener los datos necesarios mediante la entrevista personal del paciente, la observación, el
examen físico y los datos recolectados de la historia clínica.
Diagnóstico: Se realizó teniendo en cuenta los datos significativos, los cuales se agruparon y analizaron,
para luego poder priorizarlos de acuerdo a las necesidades del paciente. Se usó el NANDA.
Planificación: Se presentaron un poco de complicaciones, pero con el desarrollo de nuestras capacidades
se llegó a realizar la planificación. Primeramente se priorizaron los diagnósticos, asimismo se realizaron los
objetivos para cada uno de ellos, como también se formularon las intervenciones. Se usó los libros
Fundamentos de Enfermería y Du Gas.

18. GRACIAS