NOTA MATERNA

1. 1
22:07:15
16/12/19
SISTEMA AUTOMATIZADO DE ATENCION EN SALUD
15/07/2000
195512
ROMERO PINDO DIOCELINE FLORINDA
NOTA DE EVOLUCION
Hora:
Fecha:
Página:
Fecha de Nacimiento
Nombres Completos del Paciente Historia Clínica Unica
9 15:00
1. NOTA DE EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTA VISITA DOMICILIARIA DURANTE PUERPERIO FISIOLOGICO
ANTECEDENTES
APP no refiere
APF no reifere
AQX no refiere
ALERGIAS no refiere
AGO menarca 13 CMR de 3 dias de duracion, IVSA: 18 PS: 1 G1 P0 A0 C0 HV0 FUM: 15/03/2019, ETS NO
REFIERE, Planificacion familiar ninguna, PAP NUNCA
ENFERMEDAD ACTUAL: EL DIA DE HOY SE ACUDE A DOMICILIO DE PACIENTE TRAS LLAMADA DE FAMILIAR QUIEN
INFORMA QUE PACIENTE TUVO UN PARTO DOMICILIARIO A LAS 10.30 AM APROXIMADAMENTE, PACIENTE INDICA QUE
DESDE LAS 12HRS DE LA MEDIA NOCHE, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO CONTRACTIL DE LEVE A MODERADA
INTENSIDAD + PERDIDA DEL TAPON MUCOSO, Y DESDE LAS 8 AM PRESENTA DOLOR ADBOMINAL TIPO CONTRACTIL DE
GRAN INTENSIDAD + SENSACION DE PUJO, Y DECIDE NO ACUDIR A UNA CASA DE SALUD, SINO DECIDEN TENER UN
PARTO DOMICILIARIO JUNTO A SU MADRE, EN POSICIÓN VERTICAL A LAS 10.30AM DEL MISMO QUE SE OBTIENE
PRODUCTO UNICO VIVO DE SEXO MASCULINO, PAREJA DE PACIENTE INDICA QUE RN PRESENTO LLANTO FUERTE CASI
INMEDIATAMENTE, MADRE DE PACIENTE INDICA QUE FUE POCA LA CANTIDAD DE SANGRADO Y QUE EL ALUMBRAMIENTO
FUE EN MENOS DE 10 MINUTOS, SE REALIZA INSPECCION DE CANAL VAGINAL SE OBSERVA DESGARRO GRADO I, EN
HORA 5, MISMO QUE NO AMERITA SUTURA, SE EVIDENCIA ESCAZO SANGRADO DESDE EL INICIO DE LA ATENCION
(15.30) HASTA EL FINAL DE LA VISITA DOMICILIARIA.(17:05)
SE BRINDÓ CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y NO SE DECIDE POR NINGUNO. SIGNOS VITALES:
TA: 110/60MMHG
FC:100
FR: 19
T°: 37,6 C
SAT. O2: 94%
SCORE MAMA: 1.
2. PRESCRIPCION
EXAMEN FISICO:
PIEL: SONROSADA, HIDRATADA, CALIDA
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS
CONJUNTIVAS ROSADAS.
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA.
CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS.
TÓRAX CSPS VENTILADOS.
ABDOMEN: UTERO CONTRAIDO NIVEL SUPRAUMBILICAL.
RHA NORMALES.
REGION INGUINOGENITAL: SE OBSERVA SANGRE SECA EN REGION GENITAL Y EN SABANAS, SE OBSERVA DESGARRO
GRADO I, EN HORA V, LEVE EDEMA VULVAR
LOQUIOS HEMATICOS: POCA CANTIDAD, OLOR NO FETIDO, COLOR ROJO OSCURO, NO COAGULOS.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIN EDEMA
EXAMEN NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADA EN 3 ESFERAS
--------------------CONTINUE------------>>
Rodriguez Rodriguez Veronica Isabel
vrodriguezr 16/12/2019 21:03 / / 00:00
Creacion Modificacion
Responsable de la atención
M.S.P.S.I FORM 005 NOTA DE EVOLUCION