CUIDADO EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

1. UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
ENFERMERIA 3
CUIDADO EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
FICHA FORMATO SEGÚN RESOLUCION 4505
Tomado de la página de la SSM Palmira.
Registrar toda persona a la cual caracterice. (Toda la información de los formularios
diligenciarla en mayúscula)
*Obligatorio
DIRECCION DE CARACTERIZACION *
CALLE= CL/ CARRERA =KR/ DIAGONAL=DG/ TRANSVERSAL=TRANV/
CALLEJON=CEJON / KILOMETRO=KM/FINCA=FINCA Ejemplo: CL 24 2A 65 / KR
5C 25 62
BARRIO *
TELEFONO *
Correo Electrónico
Digite el correo electrónico en letra Minúscula
ZONA
NUMERO TOTAL PERROS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.
NUMERO TOTAL PERROS VACUNADOS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.
NUMERO TOTAL GATOS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.

2. NUMERO TOTAL GATOS VACUNADOS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.
NUMERO TOTAL EQUINOS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.
NUMERO TOTAL OTROS
la vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no
marque.
NUMERO PRECISO DE OTRO TIPO DE MASCOTAS
Escriba el número y tipo de mascota ejemplo: mico=2 /aves=1 / reptil=1
DATOS DE USUARIOS
EPS DE AFILIACIÓN DEL USUARIO *
TIPO DOCUMENTO *
documento de identidad *
APELLIDO1 *
APELLIDO2
NOMBRE1 *

3. NOMBRE2
Fecha de Nacimiento *
DD/MM/AAAA
SEXO *
PERTENENCIA ÉTNICA
OCUPACIÓN
o ESTUDIANTE
o PENSIONADO
o INDEPENDIENTE
o EMPLEADO
o DESEMPLEADO
o AMA DE CASA
NIVEL EDUCATIVO *
GESTACIÓN
SIFILIS GESTACIONAL O CONGENITA
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION

4. EVALUACION DE RIESGO *
SI NO
NO
APLICA
RIESGO NO
EVALUADO
HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
SINTOMATICO
RESPIRATORIO
TUBERCULOSIS
MULTIRESISTENTE
VICTIMA DE VIOLENCIA
SEXUAL
INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL
CÁNCER DE CERVIX
CÁNCER DE SENO
FLUOROSIS DENTAL
VICTIMA DE MALTRATO
LEPRA
ALTERACIÓN NUTRICIONAL
TRASTORNO ALIMENTACION
RIESGO SUCIDA
TENSION EMOCIONAL
ALTERACION DEL
APREDIZAJE
DISCAPACIDAD

5. LEPRA
OBESIDAD O DESNUTRICION PROTEICO CALORICA
VICTIMA DE MALTRATO
ENFERMEDAD MENTAL
FECHA DE PESO
DD/MM/AAAA
PESO EN KILOGRAMOS
Se registra el dato obtenido de la medición
FECHA DE LA TALLA
DD/MM/AAAA
CONTROL DE PLACA
CONSULTA POR OFTALMOLOGIA AAAA-MM-DD
Si no se tiene el dato registrar 1800-01-01 Si no realiza por una tradición
registrar 1805-01-01 Si no se realiza por una condición de salud registrar 1810-
01-01 Si no se realiza por negociación del usuario registrar 1825-01-01 Si no se
realiza por tener datos de contacto del usuario no actualizados registrar 1830-
01-01 No se reagistra por otras razones 1835-01-01 Si no aplica registrar 1845-
01-01

6. FECHA DIAGNOSTICO DESNUTRICION PROTEICO CALORICA AAAA-MM-DD
Si no se tiene el dato registrar 1800-01-01 Si no aplica registrar 1845-01-01
REMISIONES
PROGRAMA AL CUAL REMITE
o HIGIENE ORAL Y RECUPERACIÓN
o VACUNACIÓN
o CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( Menor de 10 años )
o CONTROL PRENATAL
o VALORACIÓN PSICOLÓGICA PRIMERA VEZ
o SEGUIMIENTO PSICOLOGÍA
o CONTROL DEL JOVEN ( 10 A 29 AÑOS )
o CONTROL ADULTO MAYOR ( 45 EN ADELANTE)
o CITOLOGIA
o LABORATORIO
o CONTROL DE SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA
o CONTROL DEL RECIÉN NACIDO
o PLANIFICACIÓN FAMILIAR
o PROGRAMA ENFERMEDADES CRONICAS (Hipertensión, Deabetes, Cáncer,
Leucemia Pediatrica)
o SEGUIMIENTO AL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
o PROGRAMA TUBERCULOSIS ( TB )
o PROGRAMA HANSEN ( LEPRA )
o ENFERMEDAD Y/O INCAPACIDAD A CAUSA DEL TRABAJ