historia clinica pediatrica

1. HISTORIA
CLINICA
PEDIATRICA
SNS
DR. JUAN MIGUEL MONTES
PEDIATRA

3. El médico se acerca al niño, en lo posible sin
separarlo de su madre

4. • Al doctor Juvenal Urbinos un maestro de
clínica infantil de la Salpetriére, le había
aconsejado la pediatría como la especialidad
más honesta, porque los niños sólo se
enferman cuando en realidad están
enfermos, y no pueden comunicarse con el
médico con palabras convencionales sino
con síntomas concretos de enfermedades
reales
Gabriel García Márquez

6. • El principal interés del pediatra debe
ser sobre el niño y su bienestar, y
secundariamente sobre la
enfermedad.

8. QUIEN ES EL NIÑO?
• El niño es un ser humano único e
irrepetible.
• Capaz de generar y captar sentimientos
• Con derechos y deberes
• Que crece y se desarrolla de acuerdo a su
potencial genético, su dinamia interna, y el
aporte del medio externo.

10. • Yo soy yo y mis circunstancias
Ortega y Gasset

11. • Soy lo que genéticamente tengo
predeterminado, más el ambiente que me
rodea y todos los factores epigenéticos
involucrados en mi desarrollo.
• Si tengo genéticamente predeterminada
Diabetes, pero mi estilo de vida es saludable,
es muy probable aparezca tardíamente o no
aparezca…

12. QUIENES SON LOS
PADRES?
• Son aquellos seres responsables y
amorosos
• Acompañantes y comprometidos de sus
hijos
• Que además tienen una historia personal,
con ideales, temores y necesidades
insatisfechas

14. Quienes son los
pediatras?
• Son por regla general personas amables
• El gruñón, el pendenciero, y el tempano de
hielo, usualmente no entran en pediatría, al
menos no por vocación y decisión propia
• Los contactos con los niños que sufren, y con
los padres preocupados, tienden a estremecer y
a humanizar al pediatra

15. • La pediatría es la mas científica de las
artes, y la mas artística de las ciencias.
Edmund Pellegrino

17. Expectativa

18. Realidad

19. • NO!, disfrazarse de payasos un par de
veces al año, reforzando estereotipos,
ilusiones vanales, y regalando –
“golosinitas” < productos potencialmente
tóxicos > que inmunosuprimen a niños
hospitalizados, eso no es ser pediatra.

20. Pensar más, para regalar empatía, calidez, buena
calidad de atención y respeto, tanto a el niño
como a su madre, eso es ser Pediatra.

21. Modelos de relación
médico-paciente
• Paternalista o activo – pasivo
• Contractual o mecánico
• De compromiso o confianza reciproca

22. Calidez en la relación
médico paciente
• Considerar al otro como una persona
única e irrepetible
• Coemocionar - el otro lo acepta a
uno en la medida que uno acepta al
otro
• Empatía

23. Bioética
• Es el estudio sistemático de la
conducta humana en el área de las
ciencias de la vida y la salud,
examinado a la luz de los valores y
principios morales

24. Principio de beneficencia
• Obligación de prevenir o aliviar el
daño
• Hacer el bien y ayudar por encima de
los intereses particulares

25. Principio de no
maleficencia
• PRIMUN NON NOCERE
• Respeto a la integridad física y
psicológica de la vida humana

26. Principio de autonomía
• Autodeterminación de la persona con
capacidad y derecho de decidir entre las
opciones presentes, en una determinada
situación
• La tensión entre la participación y la
protección, en el contexto de la evolución de
las facultades de los niños y las niñas

27. Principio de justicia
• Está relacionado con el precepto moral de
dar a cada quien lo que necesita, del cual
se derivan diversas obligaciones como por
ejemplo
• Garantizar una adecuada atención de
salud

28. La dignidad
• Es el concepto mediante el cual todo ser
humano es valioso por lo que es,
independiente de sus capacidades o
cualidades.
• Implica el reconocimiento del otro.
• Es el fundamento de la construcción
teórica de los derechos humanos

29. Ética de la fragilidad
• Es aquella que exige el respeto por el
otro, aunque sea débil o precisamente por
serlo, evitando tanto las agresiones por
comisión (violencia), como por omisión
(negligencia).

30. Gran parte de los aprendizajes sobre
salud se construyen y reformulan en el
espacio del acto médico, dado que es
un momento en el que confluyen
aperturas cognitivas y afectivas

31. • Cuando una madre sale de la consulta sin
aprender nada sobre salud, no cabe la
menor duda que tanto ella como su hijo y
el médico perdieron el tiempo

32. Comunicación

33. Dinámica de la
comunicación
• Lo que el emisor quiere decir
• Lo que el emisor dice
• Lo que el receptor oye
• Lo que el receptor escucha
• Lo que el receptor comprende
• Lo que el receptor retiene
• Lo que llega al emisor….

35. Historia clínica
• ANTECEDENTES
• COHERENCIA
• DIAGNÓSTICO
• ASERTIVIDAD
• ATENCIÓN OPORTUNA
• DESENLACE
• PAUTA LEGAL
• VALOR ÉTICO
• REFERENCIA

36. • Tomar en cuenta la fuente indirecta como
factor fundamental
• Se debe asegurar de si esta es confiable

38. • Al iniciar la entrevista siempre asegúrese de
conocer con quien está tratando, y si esa
persona es la que está al cuidado del niño
durante el día
• Por ejemplo: una madre que trabaja todo el día,
no puede aportar de manera certera suficientes
datos sobre el probable factor desencadenante
de un cuadro, o la historia nutricional, mas que
de una manera indirecta.
• Así mismo sus indicaciones no pasaran del todo
claras a la persona encargada del cuidado
directo, y serán difícilmente cumplidas con el
rigor necesario

40. HISTORIA CLINICA
PERINATAL
• DATOS DE REGISTRO
• CONDICION DE LA MADRE
• DATOS DE FILIACION
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
• CONDICIONES DEL EMBARAZO PARTO Y
NACIMIENTO
• CONDICION DEL RN AL NACIMIENTO
• RIESGO, CONDICION, REANIMACION, PROFILAXIS

42. RIESGO NEONATAL

43. RIESGO

44. PRIMER EXAMEN FISICO

45. • Vea al niño vivir

46. 2 horas
dd/mm/aa
Bueno-regular-malo
36.5 – 37° C
120 – 160 x´
40 – 60 x´
11 cm
2.500 – 3.500 gr
48 – 52 cm
32 – 36 cm
Normo-braqui-trigo-scafo-turri
Color,textura,descamación,TCS
Parpado, iris, pupilas
RsCsRs - Soplos
Fosas, nasales, milium
Fisuras, encías, perlas
MV, ruidos
Masas, movilidad
Simetría, clavículas
Visceromegalias, permeabilidad
Test, labios, meato, sinequias
Permeabilidad
malformaciones
Presentes
Simetría, polidactilia
32 – 36 cm
Simetría, ortolani, barlow
Malformaciones
Simetría, tono, arcaicos
FANT, sut
Cefalohem

47. ALTA
• CONDICION
• PROFILAXIS
• DIAGNOSTICO

48. NEONATO Y MENOR DE
2 MESES

53. 2 MESES A 5 AÑOS

57. •EMPATIA
•CRONOLOGIA
•GENERAL
•DIRIGIDA

58. ASPECTOS LEGALES
ETICOS
• DOCUMENTO MEDICO LEGAL DE
REGISTRO
• RELACION MEDICO PACIENTE
• DERECHOS Y DEBERES RECIPROCOS
• PRUEBA DOCUMENTAL DE
EVALUACION DE CALIDAD
ASISTENCIAL
• DETERMINA RESPONSABILIDADES

59. • DOCENCIA E
INVESTIGACION
• EVALUACION CALIDAD
ASISTENCIAL
• GESTION ADMINISTRATIVA
• SUSTENTO MEDICO LEGAL

60. • DOCUMENTO PUBLICO DE ACCESO
LIMITADO
• ACTA DE CUIDADOS ASISTENCIALES
• ELEMENTO DE PRUEBA
• TESTIMONIO DOCUMENTAL DE
RATIFICACION
• INSTRUMENTO PERICIAL

61. REQUISITOS
• VERAZ
• EXACTA
• RIGOR TECNICO. CRITERIOS
OBJETIVOS-CIENTIFICOS
• COETANEIDAD DE REGISTRO
• COMPLETA
• IDENTIFICADA

62. CARACTERISTICAS
MEDICOLEGALES
• CONFIDENCIALIDAD
• SEGURIDAD
• DISPONIBILIDAD
• UNICA
• LEGIBLE

63. •PROPIEDAD:
oMEDICO
oPACIENTE
oINSTITUCION
oINTEGRATIVA
oCUSTODIA

64. HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA
• DERECHO A LA INFORMACIÓN
• DERECHO A LA LIBERTAD PARA DECIDIR
• DERECHO A LA INTIMIDAD
• CONCIENCIACIÓN DEL PERSONAL QUE
MANIPULA LA INFORMACIÓN
• ACCESO RESTRINGIDO
• CUMPLIMIENTO DE LEY, Y REGLAMENTO
DE MEDIDAS DE SEGURIDAD DE LOS
FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE
CONTENGAN DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL

65. MAS INFORMACION….
MENOS MEDICACION…

66. EMPATIA
PARTICIPACION AFECTIVA DE UNA PERSONA
EN UNA REALIDAD AJENA A ELLA,
GENERALMENTE EN LOS SENTIMIENTOS DE
OTRA PERSONA
PATERNALISMO
LIMITACION INTENCIONAL DE AUTONOMIA DE
UNA PERSONA, POR OTRA, CON EL FIN DE
CASUSAR ALGUN BENEFICIO.

67. •PRIMUM NON NOCERE