medicina familiar

1. Visita Domiciliaria Integral
Una Oportunidad para Comprender
Una Oportunidad para Actuar
Dra. Ximena Cubillos F
Medico de Familia
CESFAM A. Williams
S.S. Maule
U. de Concepción

2. Trabajo Clínico en un Modelo de Salud Familiar :
Vínculo - Alianza - Comprensión – Negociación - Acuerdo
– Acción - Evaluación
roblema
oles
fectividad
omunicación
iempo de Vida
ndisposición
apacidad de Afontamiento
mbiente - Apoyo
elación de Ayuda
Reflexión y
Retroalimentación
Recomendación
INVOCUCRAMIENTO DE
LA FAMILIA
COMPETENCIAS
DEL PROFESIONAL
RECURSOS
ASISTENCIALES
PROBLEMA
RELACION
RESPALDO Y RECURSOS
SOCIALES
SABERES INTER-
DISCIPLINARIO
SABERES
CULTURALES
FORTALEZAS DEL
USUARIO

3. Visita al Domicilio del Enfermo
• Nace junto con la medicina
• Práctica de la medicina junto a la cama del
enfermo
• En su origen fue bio-psico-social
• Hipócrates
• Vesalio
• Laennec

4. En el domicilio, después de examinar al enfermo,
analizar la situación y consultar con los dioses, el
médico declaraba:
“Esta es una enfermedad que conozco y curaré”
“Esta es una enfermedad que conozco y no trataré”
“Esta es una enfermedad que no conozco y no trataré.”
Papiros egipcios

5. Visita al domicilio
• En Chile a principios de la década del treinta, las
mujeres que se habían beneficiado con la expansión
educacional impulsada por el Estado, comenzaron a
salir con mayor frecuencia a la calle.
• En sus desplazamientos, fueron reconociendo y
palpando la miseria en la que vivían las mujeres
populares. Caminando por las poblaciones
"callampas" o entre los cuartuchos insalubres de los
conventillos.
• Mujeres de clase media: desde sus roles de
profesoras, enfermeras sanitarias y visitadoras
sociales.

6. Visita al Domicilio del Enfermo
• Enfermeras:
– Cuidado Domiciliario:
• Estudios encontraron que las enfermeras que proveían
cuidado en el hogar tenían una relación positiva con la
familia y al mismo tiempo hacían participar a estas en
el cuidado del paciente.
• Desarrollaron el rol de ayuda en la organización del
cuidado.

7. Visita al Domicilio
• Asistentes Sociales
– Trabajo social
– “visitadoras social”,
– “la visitación de la miseria”
– Componente: psico-social
– Encargadas de la aplicación práctica de las
políticas dirigidas a mejorar las condiciones vida
de los más pobres .

8. Visita Domiciliaria

9. Diferencias Conceptuales
• Visita Domiciliaria
• Visita Domiciliaria Integral
• Visita Domiciliaria de Rescate
• Visita Domiciliaria Epidemiológica
• Atención Domiciliaria
• Asistencia Domiciliaria

10. Atención en Domicilio:
Es la atención entregada por profesionales del
equipo de salud en el hogar, a un integrante de una
familia con fines de brindar apoyo diagnóstico,
tratamiento, recuperación, rehabilitación.
• Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor
• Atención a Postrados
Según evaluación previa y plan de atención

11. Visita Epidemiológica:
Actividad programada o espontánea que consiste
en realizar una investigación epidemiológica a un
caso índice de una enfermedad bajo vigilancia,
emergente o un evento que constituya un riesgo o
problema de salud de la población.
Puede ser realizada en el domicilio, lugares de
trabajo, etc.

12. Visita Domiciliaria Integral:
Actividad que realiza uno o más de integrantes del
Equipo de Salud en el domicilio de una familia.
Permite establecer una interacción con uno o más
miembros de la familia y su entorno tendiente a
lograr un mejor conocimiento y apoyo para el
enfrentamiento de los problemas bio-psico-socio-
sanitarios, en el marco de una relación asistencial
contínua e integral.

13. Visita Domiciliaria Integral:
Es la atención integral de salud proporcionada
en el hogar a grupos específicos de alto
riesgo, considerándolos en su entorno
familiar a través de acciones de fomento,
protección, recuperación y rehabilitación
de la salud.

14. • La medicina de familia es narrativa, por
cuanto el principio de continuidad de la
atención le permite al médico de cabecera
y equipo de salud, acompañar en la historia
de vida de las familias a su cargo.
• Los hitos conformados por las
enfermedades, las crisis normativas y no
normativas de los integrantes de la familia
constituyen eventos importantes que
marcan la relación con la familia.

15. Medicina de Familia
Semiología:
“semios”: signo

16. Medicina de Familia-Semiología
• Considera a la semiología no tan sólo como el
arte de recoger síntomas o signos.
• Arte de recoger cualquier otro dato
importante para establecer un modelo
explicativo o diagnóstico.
• Signos de vida y de su acontecer.

17. Medicina de Familia-Semiología
• La semiología es el arte de saber leer, de
expandir nuestra comprensión, de establecer
nexos, de comprender variables.
– Biológico
– Psicológico
– Social
– Relacional
• La clínica no es otra cosa que un conjunto de
relaciones, desde lo molecular hasta lo social.

18. Medicina de Familia
Semiología ampliada
Visita Domiciliaria Integral

19. Semiología ampliada
Del individuo y más allá del individuo porque incluye
el contexto donde y con quienes viven las personas
y las relaciones y circunstancias donde se desarrolla
su acontecer vital.
Visita LaboralVisita Domiciliaria
Integral
Visita Escolar

20. Visita Domiciliaria Integral
• Es una de las actividades “mas invasivas ”
que realiza el profesional de la salud.
• Requisitos Preliminares
– Debe existir un vínculo con algún integrante de la
familia y miembros del Equipo de Salud, en el
marco de la continuidad de la atención.
– Debe ser planificada con antelación
– Autorizada a lo menos por un miembro de la
familia

21. Visita Domiciliaria Integral
• Objetivos:
– Conocer el hogar, el entorno y la situación
familiar.
– Detectar necesidades, recursos y redes del grupo
familiar y caso índice.
– Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
– Mejorar la definición del problema de salud.
– Mejorar la comunicación entre los integrantes del
Equipo de Salud y la familia.

22. Visita Domiciliaria Integral
•Etapas
–Programación
–Planificación
–Ejecución
–Evaluación
–Registro de la visita

23. Etapas Visita Domiciliaria Integral:
• Etapa de Programación:
– Desde lo Institucional
• Definir Grupos de Riesgo por Sector
• Nº de visitas anuales
– Desde el Proceso de salud – enfermedad
• Elegir estratégicamente el momento más adecuado
(costo/beneficio) para realizar la visita domiciliaria
integral

24. Etapa de Planificación
• Clarificar el motivo de la visita
• Recolectar antecedentes:
– Ficha familiar
– Ficha del caso índice
• Fijar los objetivos
• Contar con una Pauta de Observación:
– Aspectos Biológicos Individual
– Aspectos Psicológicos
– Aspectos Sociales Familiar
• Selccionar los instrumentos a aplicar:
– Genograma, Apgar, Matriz de Riesgo, MOS, Ecomapa,
etc.

25. Etapa de Planificación
• Organizar la visita:
– Obtener permiso/Consentimiento
Informado/confidencialidad
– Consensuar el día, la fecha y horario
– Negociar objetivos
• Asegurarse que:
– La familia tiene claro las “ventajas” que obtendrá
de la visita y que no existe la idea de “intromisión
en la vida privada”

26. Etapa de Ejecución
• Técnica de entrevista /Fases
– Inicio: Saludo, social
– Cuerpo:
• Explicitar el objetivo de la visita
• Caracterizar la Problema
• Actualizar problemas anteriores
• Integrar lo biológico con lo psicosocial
– Despedida

27. Semiología ampliada
B
Barrio
Hogar
Familia
Elementos Estructurales Elementos Relacionales
Proceso de Salud y Enfermedad

28. Barrio
Características del Barrio
de la Población
Aspecto de la calle
Tráfico vehicular
Recolección de la basura
Servicios básicos
Grifos
Áreas verdes
¿Cómo viste la gente?
¿Cómo y cuanto habla?
¿Cómo utiliza el espacio?
público?
•¿Quiénes y a qué hora?
•¿Contaminación acústica,
atmosférica?
¿Asaltan?
Pistas importantes previas al contacto
Espacio de Convivencia
Espacio de Protección
Espacio de Cuidado
Espacio de Socialización
Espacio de Humanización
Espacio de Satisfacción de necesidades
P. Villaseca
Bio-Mapeamiento

29. Hogar
Condiciones de la vivienda
Aspecto de la hogar
Cuidado del jardín
Estructural
Quien nos abre la puerta
Quien nos espera
Quien nos recibe
Relacional
Con que actitud somos recibidos
–Fase social de saludo N o apurarse / Crear clima de confianza y
–Fase profesional acercamiento

30. Hogar
Que nos dice la casa de la vida de esta familia
Aspecto del interior del hogar
• Casas prolijas, Casas desordenadas
• Casas luminosas, Casas lúgubres
• Casa del pasado, Casas del futuro
• Casa con historia, Casas sin rostros
• Casa alegres, Casas tristes

31. Necesidades materiales básicas
Aceptación de la persona BarrioAmigos
Aceptación de la persona
Búsqueda de sentido
Auto estima Competencias Humor
Apertura a
Nuevas Experiencias
Vanistendael
Suelo
Cimientos
1º Piso
Techo
Mansarda

32. Qué nos dice la casa de la vida de
esa familia
• El color
• El olor
• El sentido estético
• Las fotos, los adornos, los cuadros
• El uso del espacio
Hay que mirar Hay que sentir
Tomar contacto con la vida íntima de esa familia

33. Una oportunidad para comprender
• Donde nos recibe el usuario:
• Nos sentamos en el patio, la cocina, el living, en el
dormitorio.
• Fijarse en las puertas cerradas/ lugares “prohibidos”
Cuanto se nos permite ver.
• Lugar donde la familia realiza su vida cotidiana
• Mesa:
– Jerarquía familiar: puestos
– Comunicación: el televisor encendido
– ¿Comen todos los integrantes juntos?/ ¿Ritos? ¿Rutinas?

34. Una oportunidad para comprender
• Considerar al dormitorio como el lugar donde
se descansa, se sufre, se goza, se sueña
• Cama
• Velador
• Objetos más personales
Lugar que da testimonio del alma del usuario.

35. Una oportunidad para comprender
• Las relaciones que se dan al interior de la familia
• Los estilos de vida familiares: Patrones cognitivos,
afectivos-emocionales y conductuales consistentes en el
tiempo pueden constituirse en factores de riesgo de
enfermar o protector de la salud.
• Observar:
– Recursos de la unidad de cuidado
– Una mirada a las decisiones y prácticas
– Dinámica familiar
• Hay que conversar de lo cotidiano con un sentido
técnico

36. Figuras de la dinámica familiar
• Quién espía detrás de la puerta
• Quién habla
• Quién calla
• Quién autoriza
• Quién manda
• Quién colabora
• Quién está ausente
• Quién es el cómico

37. Figuras de la dinámica familiar
• Evitar utilizar el filtro de la dinámica de
nuestra propia familia.
• Evitar las comparaciones

38. Una oportunidad para comprender
Estudio de Familia
– Aplicación de instrumentos de Exploración
Familiar

39. Una oportunidad para actuar
• Fortaleciendo factores protectores: Refuerzo positivo –
explicitación concreta.
• Manejo práctico de factores de riesgo: Señalamiento
Negociación en la búsqueda soluciones prácticas.
• Potenciando el autocuidado y cuidado de la familia:
Evidenciar prácticas saludables
• Explicitando enfoque anticipatorio de eventos
previsibles.
• Apoyando el cuidado de los cuidadores

40. Una oportunidad para actuar
• Accesibilidad /Motivación
• Construir vinculo Familia – Equipo de
Cabecera
• Ayudar a transparentar situaciones
difíciles/Secreto familiar.
• Deliberar y Negociar / Conferencia familiar
• Realizar tratamientos
• Ayudar a construir redes
• Ayudar a organizar el proceso de cuidado
• Co- construir un plan de acción.

41. Una oportunidad para actuar
• P: Problema
• R: Roles
• A: Afectos
• C: Comunicación
• T: Etapa del Ciclo Vital
• I: Indisposición
• C: Capacidad de afrontamiento
• A: Apoyo y Redes
• R: Reflexión
• R: Retroalimentación

42. Predisposición genética
Baja percepción riesgo
Bajo desarrollo de habilidades
Sociales
Inconsistencia en las normas de
Convivencia y cuidado familiar
j
Toma de desiciónes con
satisfactores saludables.
Potenciar pautas de comunicación y
resolución de conflictos efectivas.
Estilos de afrontamiento
positivo de los problemas
Diversificar los roles de
cuidado
Señalar conductas
resilientes
P
O
T
E
N
C
I
A
R
F.
P
R
O
T
E
C
T
O
R
E
S
D
I
S
M
I
N
U
I
R
F.
R
I
E
S
G
O

43. Despedida
• Salida: No apurarla
• Fijarse qué miembro de la familia nos
acompaña a la puerta.
• Momento clave:
• Se entregan datos importantes, generalmente
reprimidos hasta el último minuto.
• Un temor especial
• Una confesión
• Un dato perdido
• Un pedido especial

44. Después de la visita
• Reflexionar que después de cerrarse la puerta
• Detrás de ella quedará nuestra visita, nuestra
presencia.
• La familia comentará la visita evaluará y juzgará lo
conversado.
• Considerar siempre la posibilidad de una iatrogénia
“Recuerdo doctora cuando usted aquella noche le dijo
a mi padre……”

45. Etapa de Registro
Requiere de tiempo:
• Para reflexionar, para intercambiar
impresiones Técnicas y personales: Lluvia
de ideas.
• Elaborar una crónica: Descripción, análisis y
evaluación/instrumentos de registros.
• Confrontación/ampliación y
reformulaciónde la hipótesis

46. Etapa de Registro
• Asegura la continuidad del contacto con el
próximo encuentro.
• Proporciona una relación permanente y
documentada de la acción realizada por el
Equipo de salud y la Institución.
– Programación de acciones futuras
– Investigación / Acción

47. Ventajas para el Paciente y la Familia
• Mejor atención, participación y responsabilidad
• Mejor calidad de vida, intimidad y bienestar
• Asistencia personalizada y más humanizada
• Oportunidad para educar en salud
• Prevención de la desinserción social
• Menor riesgo de iatrogenia

48. Ventajas para el trabajo en Red:
• Permite a los niveles 2º y 3ª acceder
información “vedada”
– Acortar tiempos diagnósticos: Psiquiatría
– Programar Altas Precoces
– Impresindible en la cirugía mayor ambulatoria
y hospitalización ambulatoria.

49. Desventajas
• Actividad de alto costo
– Rendimiento 1 por hora
– Realizada en duplas de profesionales

50. ......Algunas experiencias:
...........En las que la Visita Domiciliaria fue
él elemento clave para el diagnóstico

51. Simón:
• 7 años, repitente 1º básico
• Motivo Consulta: Problema de comportamiento
en el aula oposicionista, 1 año con apoyo
psicológico.
• Sin antecedentes mórbidos
• Familia clase media nuclear 3 hijos de bajo riesgo.
Madre 33 años, 4º medio, muy bien arreglada.
Padre 1º medio obrero.
• Se realiza V.D.I. Previo a consultoría a psiquiatra
infanto –juvenil para evaluar estilo de crianza

52. Simón:
• Escuela: la madre es la presidenta de curso
• Al llegar al hogar: encontramos la casa vacía
con puerta abierta.
• Al rato aparece la madre y nos cuenta que se
le había arrancado la Yomy (hija menor).
• Entramos y nos damos cuenta que la casa
está desordenada, sucia, salvo una repisa
donde se encuentran los cosméticos.
• No existen horarios en la rutina familiar, se
come en bandejas.

53. Don Pedro Pabo:
• 87 años, 2º básico, HTA y 1 BCM hace 1 año
• Acude a Cesfam para EFAM
• Resultado:
– Puntaje 38: Dependiente
– Minimental abreviado: 12 alterado
• Se realiza V.D.I. Precisar diagnóstico

54. Don Pedro Pabo:
• Don Pedro nos sale a recibir, baja el alambre de púas del cerco con manos
y pies, protesta y se disculpa porque la hija se llevó la llave. Nos indica
precausión al caminar. Nos muestra su casa y el nuevo “W.C” y la ducha
con tambor. Cuenta que se ducha 2 veces por semana.
• Nos sentamos en la mesa de la cocina, él a la cabecera, y ofrece
desayuno, corta pan y queso
• Es día de feria, decide cuantas gallinas se venderán en la feria, entrega
dinero para las compras, en carga clavos de herrar.
• EFAM: Bañarse, dinero, medicamentos, comida, activ. casa.
– Autovalente con riesgo.
• Recorremos el el patio. Le tiene nombres a sus perros y chivos y no los
confunde.
• Con la ayuda de su señora se ubica con las fechas rayando un calendario.
• Folstein y Pfeffer a la señora María: Se descarta demencia

55. Virginia y Juan:
• Matrimonio, ella 54 y él 58, ambos DM2
crónicamente descompensados, en tratamiento
con dosis máximas de hipoglicemiantes desde
hace 2 años. Asistencia regular a sus controles.
Incremento ponderal sostenido.
• Evaluados por internista, este se niega a pasarlos a
insulina por ser pacientes “comedores porfiados”.
• Médico y Psicóloga: Realizan V.D.I. para
comprender creencias en torno a la comida.

56. Virginia y Juan:
• Virginia nos recibe y la encontramos
preparando pan amasado para el día. “Juan no
come pan frío.” Está restringido a 1 pan/día.
• En el dormitorio observamos un bracero, tetera,
mate.
• Corremos la almohada para tomar la P.A. y se
encuentra un trozo de pan envuelto en una
servilleta.
• Nos sentamos a tomar mate y ella cuenta su
historia de hambre.

57. Hija única
Familia
nuclear
3 años mueren padres
Accidente, criada
Por tía entre 8
Primos, “Entenada”
Le daban menos comida
Guardaba el pan
10 años
Fué “el péon
de un rico”
le pagaban
en pan
5º de 7
hermano
Madre
lavandera
Padre OH
8 años Enuresis
Dormía en un
Saco (castigo)
Virginia 18
Juan 22
Convivencia
“Nunca más
pasar hambre”
Vicky - Juan - Carlos
Obesos
Trabaja
panadero
Vende
tortillas
Y cachitos
en la feria
“Estamos
solos los
2
Pasamos
las tardes
Tomando
mate”

58. ........Gracias!!!!