Caso clinico

1. I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: M.P Lugar y fecha de nacimiento: Cabimas, 24/04/1962
Nacionalidad: Venezolana. Edad: 57 años. Sexo: Fem. Estado Civil: Soltera
Raza: Mestiza. Religión: Evangélica. Nivel socioeconómico: Clase Media Baja.
Nivel educativo: Bachiller Ocupación: Ama de casa
Dirección de habitación: Barrio Caucamar. Sector Miramar
II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 05/06/2019. Motivo de admisión: Ardor al orinar, fiebre nocturna.
Diagnóstico inicial: Infección Urinaria. Diagnóstico definitivo: Litiasis Vesical.
III. VALORACION CEFALO CAUDAL
Usuaria femenina de 57 años de edad, consciente, orientada, colaboradora. Disuria, sonda
vesical conectada a cistoflow. Edema grado I en miembros inferiores.

2. IV. ANTECEDENTES DE SALUD
Personales
Familiares
Hábitos de vida
Datos Psicosociales
Resultado de la
aplicación de test
según las necesidades
del usuario
•Índice de Barthel
•Escala de Lawton y Brody
•Escala de Goldberg
•Test de Yasevage

3. V. EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE
Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermería:
Fecha 05/06/2019
Hora: 10:00 am.
Signos vitales: T.A: 150/90
mmHg; F.C: 70 lpm; F.R: 16 rpm
Fecha 12/06/2019
Hora: 10 am
Signos vitales: T.A: 120/70
mmHg; F.C: 60 lpm; F.R: 18 rpm
Medidas Diagnosticas:
•Ecograma Renal + Vías Urinarias:
•Litiasis vesical.
•Status post nefrectomía derecha.

4. Exámenes de laboratorio practicados
Examen de Laboratorio Día Interpretación en relación a los
valores normales
Relación con la patología
02/06/19
HEMOGLOBINA 9.9 gr% Anemia moderada Proceso post nefrectomía
HEMATOCRITOS 36.3% Anemia moderada Proceso post nefrectomía
CTA. BLANCA 13.500 x mm3 Infección Infección urinaria
SEGMENTADOS 91% Infección bacteriana Infección urinaria
LINFOCITOS 9% Infección bacteriana Infección urinaria
GLICEMIA 120mg/dl Hiperglucemia Paciente diabetica
UREA 36 mg/dl Elevada Afección renal
CREATININA 1.2 mg/dl Normal
Examen De Orina
ANÁLISIS MACROSCÓPICO ANÁLISIS MICROSCÓPICO
COLOR: AMARILLO INTENSO BACTERIAS: ABUNDANTES
OLOR: SUI GENERIS CÉLULAS EPITELIALES PLANAS MODERADAS
ASPECTO: TURBIO LEUCOCITOS: 15-20 X CAMPO
REACCIÓN: ACIDA HEMATÍES: 10-12 X CAMPO
DENSIDAD. 1020 cc CRISTALES DE ACIDO URICO ESCASOS
HEMOGLOBINA POSITIVO + MUSCINA MODERADA

5. 4. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Medicamentos Mecanismo de acción Farmacocinética Efectos secundarios Cuidados de enfermería
Ceftriaxona Inhibe la síntesis de la pared
bacteriana
Absorción: Plasmatica
Distribución: se distribuye
ampliamente en la mayor
parte de los órganos, tejidos y
fluidos
Metabolismo: en intestino.
Excreción: a través de la bilis
por via fecal
Nauseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea
Aplicar los 5 correctos
Verificar permeabilidad de la
via periférica.
Observar efectos adversos
Vigilar signos de
deshidratación y volumen
urinario diario
Bumelex Diurético del ASA. Bloquea el
sistema de transporte
Na+ K + Cl- en la rama
descendente del asa de Henle,
aumentando la excreción de
Na, K y Ca.
Absorcion: oral
Distribución: se une
extensamente (96%) a las
proteínas del plasma.
Metabolismo: Hepatico
Excreción: orina (45% sin
cambios), y 10-20% se excreta
en las heces.
hiponatremia, hipopotasemia,
hipocalcemia, hipocloremia e
hipofosfatemia. Los pacientes
deben ser conscientes de los
síntomas de estos trastornos
(por ejemplo, cansancio,
confusión mental, fatiga,
debilidad, mareos, calambres
musculares, dolor de cabeza,
parestesia, sed, anorexia,
náuseas o vómitos)
Aplicar los 5 pasos correctos.
Explicar al pcte los efectos
adversosVigilar la respuesta
del paciente .
Vigilar signos de
deshidratación y volumen
urinario diario
Macrodantina Inhibe la acetil-coenzima A
bacteriana, interfiriendo con el
metabolismo de los
carbohidratos e impidiendo la
formación de la pared celular.
Absorción: oral
Distribución: se une al plasma
en un 30-50%, atraviesa la
barrera placentaria y se
excreta en la leche materna.
Metabolismo: parcialmente en
el hígado.
Excreción: orina
Reacciones pulmonares,
disnea, escalofríos, fiebre,
angina y tos, acompañados de
eosinofilia.
En el tracto digestivo incluyen
náusea/vómitos, anorexia,
diarrea y dolor abdominal.
Aplicar los 5 correctos
Administrar lejos de las
comidas.
No administrar con antiácidos.
Vigilar reacciones adversas

6. 4. MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Medicamentos Mecanismo de acción Farmacocinética Efectos secundarios Cuidados de enfermería
Olmesartan Antihipertensivo, agente
presor del sistema renina-
angiotensina con potentes
efectos vasocontrictores
Absorción: tracto digestivo
Distribución: se une en un
99% al plasma
Metabolismo: no se
metaboliza
Excreción: orina, bilis y heces
Mareos, tos, diarrea Aplicar los 5 correctos
Verificar cifras tensionales
antes de administrar.
Vigilar reacciones adversas
Omeprazol Inhibidor de la bomba de
protones H2
Absorción: intestino delgado
Distribución: la unión a la
proteína plasmática e de 95%
Metabolismo: hepático
Excreción: orina y heces
Diarrea o estreñimiento, dolor
abdominal, nauseas, vomitos,
flatulencia,
Aplicar los 5 correctos
Administrar en las mañanas
Insulina NPH Regulación del metabolismo
de la glucosa
Absorción: mucosas
Distribución: en plasma
sanguíneo
Metabolismo: páncreas
Excreción: no se elimina
Hipoglicemia
Alergia a la insulina
Aplicar los 5 correctos
Verificar nivel de glucosa en
sangre.
No administrar si la glicemia
esta por debajo de los niveles
normales.
Administrar via subcutánea
periumbilical , en región
deltoidea o muslos.

7. 5. FISIOPATOLOGÍA
Tratamiento:
Analgésicos Y
antibióticos
Se basa en el
análisis de orina y
en las imágenes
radiológicas
Pueden causar
dolor, náuseas,
vómitos, hematuria
Cálculos urinarios
Partículas sólidas

8. VI. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnostico de
Enfermería
Meta/Objetivos Planificación de las
Acciones de
Enfermería
Evaluación
Dx
Deterioro de la
eliminación
R/C
Infección del tracto
urinario
M/P
Disuria
Orinas con mal olor
Mejorar la
eliminación urinaria
en un periodo de 72
horas
Valorar signos vitales
Valorar exámenes de
laboratorio
Verificar
permeabilidad de vía
periférica
Administrar
medicamentos
indicados
Orientar a la usuaria
para el control de la
diuresis.
Integrar al familiar al
tratamiento de la
usuaria
Se logra mejorar la
eliminación urinaria
en el lapso
establecido
evidenciado por la
desaparición de la
disuria y mejoría
clínica.

9. VI. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnostico de
Enfermería
Meta/Objetivos Planificación de las
Acciones de
Enfermería
Evaluación
Dx
Trastorno del patrón
del sueño
R/C
Enfermedad actual y
entorno físico
M/P
Cambios en el
patrón del sueño
Restablecer el
patrón del sueño en
un periodo de 1
semana
Crear un ambiente
que facilite el
descanso
Identificar los
cambios de ansiedad
en la usuaria
Orientar a la usuaria
a utilizar técnicas de
relajación
Se logra mejoría del
patrón del sueño,
debido a la mejoría de
los síntomas clínicos y
a las técnicas
utilizadas

10. VII. PLAN DE ALTA
NECESIDADES:
Eliminación
CUIDADOS EN EL HOGAR:
Cuidados de la sonda vesical
Dieta equilibrada hiposodica, hipoglucida
Mantener higiene de manos y del hogar
MEDICAMENTOS:
Olmesartan 1 tab od
Insulina NPH según esquema
Bumelex 20mg c/12h
Ceftriaxona 1gr EV c/12h
Macrodantina 1 cap c/12h
CUIDADOS IMPORTANTES:
Reposo relativo en cama
Manejo de la glicemia
Evitar el consumo excesivo de liquidos.
PRÓXIMA
CONSULTA/ESPECIALIDAD:
Nefrologia 20/06/2019
ACUDIR AL MEDICO EN
CASO DE:
Dolor, mareos,
deshidratación.
CENTRO ASISTENCIAL
CERCANO:
Hospital General de
Cabimas