crisis de opioides en America del Norte

1. Crónica de la realidad
americana
LM Torres
Hospital Universitario Puerta del Mar
lm.torres@me.com
@lmtorres53
experto dolor fueca
www.tratadoanestesia.com
www.masteranestesia.com

2. Resbalo y cayo

3. President Donald Trump shakes hands with Chris Christie, who is in charge of an
opioids advisory commission, after he delivered remarks on combating drug demand
and the opioid crisis on Oct. 26, 2017 in the East Room of the White House. | Jim

5. Sobreprescripción
Epidemia de consumo de opioides
Dolor Agudo Postoperatorio
Dolor Crónico Benigno
Causas socio - económicas
Derivación al mercado ilícito
DAP no controlado
Techo analgésico opioide

6. Nooromid MJ. Pain Rep. 2018
615 pacientes
5 IQ frecuentes

7. Sobreprescripción analgésica al alta
2018
2014 - 2016
18343 pacientes
36%
No Opioides 24 h pre-alta
↓
46%
Opioides prescritos al alta
↓
Sobreprescripción

8. Baker DW. Jt Comm Perspect 2016
Estándares 2018
Evaluación DAP en pacientes con dolor
Evaluación estado funcional + DAP
Individualizar
Riesgos de adicción
Riesgos de EA
CMS – Programa de Incentivos
basados en resultados (VBP)
Encuesta de Satisfacción
(HCAHPS)
Eliminar la dimensión “Pain”
No incentivar prescripción opiodes

9. Kharasch E. Anesthesiology 2016
2016
64000 muertes

11. Evolución de las causas de muerte por sobredosis de opioides

13. Riesgos de los opioides a largo plazo/grandes dosis
• Hiperalgesia
• Apnea del sueño
• Hipogonadismo
• ¿inmunosupresión?
• Caida/accidentes
• Uso inadecuado

14. Edad
Raza
Dolor
Ansiedad
Estar en paro
Adicciones previas
Problemas psicologicos

15. At risk patient populations?
www.facebook.com/OpioidManger
Dr. Andrea Furlan
Senior Scientist,
Toronto Rehabilitation Institute (TRI)

16. CDN Guidelines - 1995

19. Watchful/Maximum Dose
Guideline Watchful Dose
MME (morphine milligram
equivalents)
Canadian Opioid CNCP 2017 50-90mg/day
Canadian Opioid CNCP 2010 200mg/day
CDC 2016
Centers for Disease Control and Prevention (US)
50-90mg/day
Veterans Affairs 2017 (US) 90mg/day
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/
https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html
https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Pain/cot/VADoDOTCPGPocketCard022817.pdf

21. Pain Ladder
Tapentadol
Tapentadol

22. Campaña "Usted decide antes de que le prescriban" ("You Decide Before They
Prescribe)

28. En 2012, el fentanilo se asoció 'sólo' a 12 muertes en
British Columbia, representando el 4% de los fallecidos
por sobredosis. Cinco años más tarde la cifra se ha
incrementado hasta 1.212 muertes, lo que supone un
aumento del 2.000%... y en este 2018 sigue subiendo.

29. Según el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades, cada día mueren 91
estadounidenses por sobredosis de sustancias
opiáceas. Cuatro veces más que hace 15 años. Sólo en
2015 los opiáceos, entre medicamentos y
heroína, mataron a 33.000 personas; más del doble de
víctimas que los homicidios.

31. La inmensa mayoría de los médicos no están
entrenados para responder a la adicción que
desarrollan sus pacientes. “Si vas al médico y
dices: doctor, me duele algo, recéteme unas
pastillas, y él dice que no. ¿Qué harías? Irías a
buscar otro médico. Su negocio es tener a los
pacientes contentos. Algunos se han dado cuenta
y dicen: Oh, Dios mío, qué demonios ha pasado.
Y están empezando a aminorar. Pero siguen
siendo médicos y es difícil decir que no a sus
clientes”.
Hay más muertes con los opiáceos farmacéuticos
entre los viejos que de heroína entre los
jóvenes”.

32. Hay una estrecha relación entre pobreza, abuso de opiáceos y apoyo a
Donald Trump. Un estudio de la Universidad de Pensilvania reveló que el
republicano ganó “abrumadoramente” en “la mayoría de los condados con las
tasas más altas de mortalidad, drogadicción, alcoholismo y suicidios

33. Hay una estrecha relación entre pobreza, abuso de opiáceos y apoyo a
Donald Trump. Un estudio de la Universidad de Pensilvania reveló que el
republicano ganó “abrumadoramente” en “la mayoría de los condados con las
tasas más altas de mortalidad, drogadicción, alcoholismo y suicidios

37. nejm.org July 27, 2017

38. ADF
Abuse-Deterrent Formulations
Fórmulas de opioides disuasorias de abuso
No ↓Tasas adicción

39. 2013 – 2017
↓ 22.2% prescripción de opioides

40. Fix the broken part
There is only one tool for treatment (Rx)
Sole pursuit is pain reduction
Team approach = practice, patient, allied health
Treatment for function = drug, cognitive, physical
“Change the brain” = pain is an experience
I have to fix
the problem
Dgfg
Hfgh
Fgh
Treatment requires time,
effort, mutual understanding,
cooperation, and a willingness
to work together

41. Tratamiento del dolor
OPIOIDES
Psicologo
Espiritualidad
Ejercicio
Coadyuvantes
Aines
Famila/amigos
Relajación
Fisioterapia
Otras terapias
Canabinoides
dieta
Estilo de vida

42. Exit Plan
CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain 2016
Evaluate q 3 months or more frequently
Taper to lower dosages Taper and d/c

43. El paciente quiere saber 4 cosas
• Que me pasa?
• Cuanto tiempo va a transcurrit hasta que mejore?
• Que puedo/debo hacer para mejorar?
• Que puede hacer la medicina para mejorarme?

44. El medico debe hacer 8 cosas
• Que el paciente comprenda claramente lo que le pasa
• Explicar el mecanismo de su dolor (multi-axial)
• Explicar los recursos disponibles (medicamentos, tecnicas, etc)
• Expectaciones realistas
• Estimular el autocuidado (reafirmar, “Me duele, arreglemelo!”)
• Estimular el beneficio de seguir un plan de tratamiento
• Reafirmar la relación medico-paciente (escuchar)
• El que cura es el medico (no los fármacos ni las técnicas)

45. Gracias por su atención

46. Variabilidad de prescripción analgésica al alta
Abuso
Mal uso
Uso ilícito
Identificar
pacientes de
riesgo
Ajustar
indicación
Retirada precoz
de opioides
Opioide VO Postoperatorio
155297 pacientes / 2004 - 2012
Wunsch H. JAMA 2016
STC – Colecistectomía LPS –
H Inguinal- Artroscopia rodilla
70% pacientes (no Op) IQ menor
Oxicodona > 7º d postoperatorio
Revisión Protocolos
DAP al alta

47. Nooromid MJ. Pain Rep. 2018
615 pacientes
5 IQ frecuentes

48. Sobreprescripción analgésica al alta
2018
2014 - 2016
18343 pacientes
36%
No Opioides 24 h pre-alta
↓
46%
Opioides prescritos al alta
↓
Sobreprescripción

49. Consumo real de opioides al alta
Hill MV. Ann Surg 2017
15% – 33% de comprimidos consumidos
Sobreprescripción de opioides al alta
Práctica clínica individual – Hospital – S Quirúrgico
Localización geográfica
Raza
NO: tipo IQ – tipo Paciente
Thiels CA Ann Surg 2017

50. Post-Discharge Opioid Prescribing and Use after Common Surgical Procedures
Fujii MH. Journal of the American College of Surgeons 2018
2016
359 pacientes – 13 cirugías mas frecuentes
92% prescripción opioides
MME 120 [0 – 648]
27% prescripción usada

51. Protocolo Analgésico Domicilio
AINE + Paracetamol
Rescate: opioide (excepcional)
246 pacientes
Consumo analgésico post-intervención
Hill MV et al. Ann Surg 2017
85% no opioides
↓ 53% del número de capsulas
185 pacientes H Inguinal
Consumo analgésico post-intervención
60% no opioides
0 consumo opioide > 7 días
< 4 cop. opioide
Protocolo Analgésico Domicilio
AINE + Paracetamol
Rescate: opioide (excepcional)
Mylonas KS. Surgery. 2017

52. C. menor 5.9%
C. mayor 6.5%
0.4%
Uso prolongado
de opioides
↓
6%
↓
Complicación PO
(p = 0.18)
Uso prolongado de opioides USA
> 2.000.000 pacientes / año
Base de Datos
36177 pacientes
C. Menor 80.3%
C. Mayor 19.7%
Uso prolongado de opioides PO (> 3 meses PO)

53. Protocolos específicos para estos grupos de riesgo
Uso prolongado de opioides Postoperatorios
Factores de Riesgo
Factores de riesgo
Dolor Crónico preoperatorio
Dolor Oncológico
Adicción opioides / drogas / alcohol
Alteraciones de la conducta
Síndrome Ansioso - Depresivo
Comorbilidad

54. 2017
0 opioide pre-alta > 4 comprimidos pre-alta
Comprimidos opioides
pre - alta
Comprimidos opioides
al domicilio
0 0
1 a 3 15
> 4 30
333 pacientes
C Abdominal M
85% demandas
analgésicas cubiertas

55. Guía de prescripción de opioides al alta
Crisis Opioides
Legislación limitante
Opioides PO al alta
máximo 7 días
R: Risk of adverse events Riesgo de eventos adversos
I: Insight into pain Visión del dolor
G: Going over pain plan Repasando el plan del dolor
H: Halting opioids Detener los opiáceos
T: Tossing unused opioids Retorno opioides no utilizados
T: Trouble identification Identificación de problemas
2018

58. Prevalence of Preoperative Opioid Use and Characteristics
Associated With Opioid Use Among Patients Presenting for
Surgery
Paul E. Hilliard, JAMA Surg. Published online July 11, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.2102
Conclusions and Relevance In this large study of preoperative
opioid use that includes patient-reported outcome measures,
more than 1 in 4 patients presenting for surgery reported
opioid use. These data provide important insights into this
complicated patient population that would appear to help
guide future preoperative optimization and perioperative
opioid-weaning interventions
Perioperative Opioid Management—An Opportunity to
Put the Genie Back Into the Bottle
Michael A. JAMA Surg. Published online July 11, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.2075
University of Michigan that preoperative opioid use was
common, in that 23% of all patients, including more than 65%
of patients undergoing orthopedic surgery, reported using
opioids in the immediate preoperative period
Implementation of a Quality Improvement
Initiative to Decrease Opioid Prescribing After
Cesarean Delivery
Prabhu, Malavika, Obstetrics & Gynecology: August 04, 2018
CONCLUSION: Implementation of a multiphase quality
improvement protocol to decrease opioid prescribing,
combined with iterative review of discharge data, resulted in a
significant decrease in the number of opioid tablets prescribed
after cesarean delivery

59. Park TW, et al. Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans
receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ. 2015
Mayor riesgo de muerte en pacientes mayores que utilizan analgésicos opioides y
reciben benzodiacepinas.
Dasgupta N, et al Cohort Study of the Impact of High-Dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality. Pain
Med. 2016 ;17:85-98.
Las tasas de muerte por sobredosis en la co-dispensación de benzodiacepinas con
analgésicos opioides fue diez veces más alta (7,0 por 10,000 años-persona, IC 95%:
6,3, 7,8) que con los analgésicos opioides solos (0,7 por 10,000 años-persona, IC
95%: 0,6; 0.9).
Berna C, et al. Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations
for Everyday Practice. Mayo Clin Proc. 2015;90:828-42
Recomendaciones para los profesionales que desean suspender la terapia con opiáceos a largo plazo.
Frank JW, et al. Patient Outcomes in Dose Reduction or Discontinuation of Long-TermOpioid Therapy .Annals of
Internal Medicine. 2017 ;167:181-191
Una revisión sistemática sobre resultados de los pacientes en la reducción de la dosis o interrupción del
tratamiento a largo plazo con opioides.

60. Gracias por su atención

61. Consumo de opioides
2008 - 2015
13.3
7.25

66. Fix the broken part
There is only one tool for treatment (Rx)
Sole pursuit is pain reduction
Team approach = practice, patient, allied health
Treatment for function = drug, cognitive, physical
“Change the brain” = pain is an experience
I have to fix
the problem
Dgfg
Hfgh
Fgh
Treatment requires time,
effort, mutual understanding,
cooperation, and a willingness
to work together

67. Tratamiento del dolor
OPIOIDES
Psicologo
Espiritualidad
Ejercicio
Coadyuvantes
Aines
Famila/amigos
Relajación
Fisioterapia
Otras terapias
Canabinoides
dieta
Estilo de vida

68. Exit Plan
CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain 2016
Evaluate q 3 months or more frequently
Taper to lower dosages Taper and d/c

69. El paciente quiere saber 4 cosas
• Que me pasa?
• Cuanto tiempo va a transcurrit hasta que mejore?
• Que puedo/debo hacer para mejorar?
• Que puede hacer la medicina para mejorarme?

70. El medico debe hacer 8 cosas
• Que el paciente comprenda claramente lo que le pasa
• Explicar el mecanismo de su dolor (multi-axial)
• Explicar los recursos disponibles (medicamentos, tecnicas, etc)
• Expectaciones realistas
• Estimular el autocuidado (reafirmar, “Me duele, arreglemelo!”)
• Estimular el beneficio de seguir un plan de tratamiento
• Reafirmar la relación medico-paciente (escuchar)
• El que cura es el medico (no los fármacos ni las técnicas)

71. Gracias por su atención