Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores
1. D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
04/12/2014
Informe de seguimiento
2. ÍNDICE
Generalidades sobre prescripción inapropiada en ancianos
Medicamentos Potencialmente Inapropiados:
AINE
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Antihistamínicos ancolinérgicos
Sulfonilureas de acción prolongada
Material de ayuda y seguimiento
3. ¿QUÉ ES UNMEDICAMENTO POTENCIALMENTE INAPROPIADO EN MAYORES?
Medicamento para el cual el riesgo de un efecto adverso pesa más que
los beneficios, particularmente cuando hay evidencia a favor de una
alternativa más segura y más efectiva para la misma condición.
Laroche ML Clinical Phamacology & Therapeutics 2009; 85(1): 94-97
4. LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …
… también incluye:
Uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración de la
indicada
Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones
medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad
Uso de fármacos duplicados o de la misma clase.
No utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente
indicados
Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
5. LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …
… también incluye:
Cascadas terapéuticas: prescribir un medicamento para tratar los
efectos adversos producidos por otro.
estreñimiento
laxante
malestar gástrico
Kalisch LM et al. Aust Prescr 2011;34:162–6)
Inhibidor de la acetilcolinesterasa
(donepezilo, rivastigmina)
incontinencia urinaria
oxibutinina
Blog Sala de lectura. (Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores. 1 diciembre 2011
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/
Alzheimer
6. RIESGOS DE LA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES MAYORES
El número de problemas relacionados con los medicamentos se
incrementa de forma lineal con el número de fármacos del paciente.
Los mayores de 75 años tienen un riesgo incrementado de ingreso
hospitalario debido a reacciones adversas, por ejemplo, con:
anticoagulantes: riesgo 2,2 veces mayor
insulinas y antidiabéticos: 3,53 veces mayor
salicilatos: 1,70 veces mayor
antirreumáticos: 2.19 veces mayor
Viktil KK et al. Br J Clin Pharmacol.2007;63(2):187–95
Ruiter R et al. Drugs Aging. 2012;29(3):225–32
7. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN MAYORES
Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de
los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores.
La principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada
de fármacos y la insuficiente monitorización de tratamientos
prescritos.
En los pacientes mayores, las RAM se presentan en muchas
ocasiones con síntomas inespecíficos, como confusión,
somnolencia, mareos o caídas.
Pueden confundirse
con una nueva
patología
Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279
8. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADECUADOS EN MAYORES (MPI)
Los MPI duplican el riesgo relativo de sufrir reacciones adversas y
errores de medicación.
Se ha relacionado la utilización de MPI con un mayor riesgo de
hospitalizaciones (1.27 veces mayor) y de mortalidad (1.46 veces
mayor).
La prescripción potencialmente inapropiada se puede detectar,
revisar y corregir para evitar dichos problemas.
Dormann H et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9
Dedhiya SD et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):562-70
9. MPI, PLURIPATOLOGÍA Y PACIENTES MAYORES
Una manera lógica de minimizar la prescripción inadecuada y las
RAM asociadas es la revisión periódica y sistemática de los
tratamientos de los pacientes mayores, dentro de programas de
control de calidad.
El seguimiento activo de las prescripciones en pacientes ancianos
polimedicados permite reducir la polifarmacia en más de la mitad de
los fármacos prescritos, con mejoría del estado cognitivo y de la
salud global del paciente.
Garfinkel D et al. Arch Intern Med. 2010;170: 1648-54
10. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN MAYORES (MPI)
Existen criterios que pretenden facilitar la detección de los MPI para
cambiar los tratamientos y evitar sus consecuencias
En último término, es el criterio médico el que
determina si un MPI está o no indicado en un
paciente concreto
11. HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MPI
◘ Métodos explícitos: basados en las propiedades de los
fármacos:
Criterios Beers (EEUU 1991, 1997, 2003, 2012)
STOPP-START (Europa 2008, 2014)
◘ Métodos implícitos: basados en la revisión clínica;
Índice MAI (1992)
12. Herramientas para la identificación de MPI
Criterios Beers
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria
Update Expert Panel. American Geriatrics Society
Uptodated Beers Criteria for potentially inappropiate
medication use in older adults. J Am Geriatr Soc.
2012;60:616-31.
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.
American Geriatrics Society Uptodated Beers Criteria for potentially
inappropiate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616-
31.
• Propuestos por la Sociedad
Americana de Geriatría
• Grupo de 11 expertos en geriatría
y Farmacología. Consenso
• Tres grados de evidencia (alta,
media y baja)
• Tres grados de recomendación
(fuerte, débil, insuficiente)
• 53 medicamentos o clase de
medicamentos
► Medicamentos considerados inapropiados (34)
► Medicamentos que serán usados con precaución con
ciertas enfermedades
► Medicamentos a usar con precaución (14)
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria. J Am Geriatr Soc. Apr 2012; 60(4): 616–31
13. Herramientas para la identificación de MPI
Limitaciones de los criterios Beers:
- Algunos medicamentos no están incluidos en los formularios de la
mayoría de países europeos.
- Algunos medicamentos no están contraindicados de manera
absoluta
- No tiene en cuenta otros items como interacciones, duplicidades
- No contempla la utilización de medicamentos en paliativos, donde
el control de síntomas es más importante que evitar el uso de
inapropiados
14. Herramientas para la identificación de MPI
• Los criterios STOPP/START se han desarrollado en Europa, lo
que constituye una ventaja, y los estudios están validados en
nuestro ámbito.
• En 2014 se ha publicado la segunda versión.
• Está disponible una publicación española, adaptada a nuestro
sistema sanitario y contexto cultural, de la primera versión.
O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]
Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83
Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279
15. Herramientas para la identificación de MPI
STOPP / START
STOPP (Screening Tool of Older Person Prescriptions): consideran
MPI y también interacciones enfermedad-fármaco, duplicidades, y
medicamentos que pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y
caídas
START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment): lo más
innovador de estos criterios, incluye los errores por omisión de
tratamientos que probablemente benefician al paciente
O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]
Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83
Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279
16. Herramientas para la identificación de MPI
MAI (Medication Appropriateness
Index)(1992)
(2012 versión modificada española)
Desarrollado por Hanlon.
No recogen fármacos específicos, sino
que valoran la prescripción de un paciente
en función de un cuestionario sobre la
adecuación de la utilización de cada
medicamento, generando una puntuación
de 0 a 18:
A mayor puntuación, menor
adecuación
Hanlon JT et al. J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10):1045-51
Gavilán Moral et al. Índice de adecuación de los medicamentos. Versión española. Polimedicado labs. 2012
17. Herramientas para la identificación de MPI
ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders): consistente en una
serie de indicadores donde solo un cierto grupo es dedicado a
medicación. Incluye 392 criterios de ahí que su aplicación requiere
un entrenamiento previo
Lista PRISCUS para ancianos (Alemania 2010)
Laroche. Lista francesa. 2006
…….
Knight EL et al. Ann Intern Med. 2001;135:703-710
Holt S et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51
Laroche ML et al. Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:725–731
18. Herramientas para la identificación de MPI
Estos criterios apoyan las decisiones terapéuticas, no las desplazan
Quizá no todas las prescripciones inapropiadas detectadas pueden
evitarse; en ocasiones los beneficios pueden superar a los
riesgos
Puede darse el caso de que una medicación considerada de forma
general como inapropiada en la población geriátrica, sea necesaria
para un paciente concreto por mostrarse eficaz y sin
problemas de iatrogenia.
La prescripción y el manejo de la enfermedad siempre será
individualizado.
19. EN LA COMUNIDAD DEMADRID
2006:
MPI basados en criterios Beers
2013 y 2014:
Actualización del listado de medicamentos MPI por un grupo de
trabajo a fin de mantener únicamente los que tenían mayor relevancia
clínica e impacto
20. MPI en > 74 años en la Comunidad de Madrid
Grupo
Principio activo
ATC
Anticolinérgicos
Amitriptilina
Amitriptilina y
psicolépticos
Clomipramina
Dexclorfeniramina
Difenhidramina
Hidroxizina
Imipramina
Oxibutinina
Benzodiazepinas
de vida media
larga
Clobazam
Clorazepato de
potasio
Clorazepato
dipotasico en
asociacion
Clordiazepóxido
Clordiazepoxido
en asociacion
Diazepam
Diazepam +
piridoxina
Diazepam, otras
asociaciones
Flurazepam
Quazepam
Sulfonilureas de
vida media larga Glibenclamida
Antiinflamatorios
no esteroideos
Indometacina
Indometacina,
combinaciones
con
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Antiagregante Ticlopidina
ISRS Fluoxetina
Antiparkinsoniano Biperideno
21. MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DEMADRID
Listado MPI 2014. Datos Comunidad de Madrid: Enero-agosto 2014
pacientes ≥ 74 años
Cod ATC Principio activo ATC
Pac. ≥74 años
con MPI
M01AE17 DEXKETOPROFENO 23.343
N05BA01 DIAZEPAM 17.922
N05BB01 HIDROXIZINA 8.872
N06AA09 AMITRIPTILINA 7.808
R06AB02 DEXCLORFENIRAMINA 6.747
A10BB01 GLIBENCLAMIDA 5.621
N06AB03 FLUOXETINA 4.665
N05BA05 CLORAZEPATO DE POTASIO 4.645
M01AB01 INDOMETACINA 1.465
N05CD01 FLURAZEPAM 1.381
N05BA71 DIAZEPAM, OTRAS ASOCIACIONES 990
N05BA51 DIAZEPAM + PIRIDOXINA 837
N06AA04 CLOMIPRAMINA 786
N04AA02 BIPERIDENO 684
G04BD04 OXIBUTININA 510
B01AC05 TICLOPIDINA 501
N05BA09 CLOBAZAM 231
M01AE03 KETOPROFENO 205
N05CD10 QUAZEPAM 88
N06AA02 IMIPRAMINA 67
90 % pac.
22. MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DEMADRID
Datos Comunidad de Madrid, por principio activo:
23. MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DEMADRID
Datos Comunidad de Madrid, por grupo terapéutico:
24. GENERALIDADES DE LOS ANTICOLINÉRGICOS
Efectos adversos:
Alteraciones visuales, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria
(tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la
marcha y ataque agudo de glaucoma.
Caídas, agitación, deterioro cognitivo, delirio.
Evitar prescribir a la vez medicamentos con efectos anticolinérgicos e
inhibidores de la acetilconilesterasa (donepezilo, rivastigmina)
Escala de efecto anticolinérgico: Más puntos, más anticolinérgico
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Rudolph et al. Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513
25. PAUTAS GENERALES DE RETIRADA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO
Medicamentos que requieren
reducción escalonada de dosis:
Opioides
Antidepresivos
Antipsicóticos
Anticonvulsantes
Antihypertensivos de acción
central
Corticosteroides
Hipnóticos y tranquilizantes
1. Reconocer la necesidad de retirar una
medicación
¿Hay alguna medicación que puede ser retirada?
2. Reducir o retirar sólo una medicación cada
vez
Si aparece algún problema será más fácil reconocer la
causa
3. Cuando se precise, disminución gradual de
la dosis
Para reducir la aparición de síndrome de retirada y
establecer si los síntomas del paciente pueden ser
manejados con una dosis más baja.
4. Revisar si hay beneficio o daño tras la
retirada de cada medicamento
¿Tiene el paciente algún problema desde que se le
retiró la medicación?
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
27. Grupo extenso de fármacos que poseen propiedades analgésicas,
antipiréticas y antiinflamatorias.
El consumo de AINE en España ha pasado de 38,7 DHD en el año 2000 a
49 DHD en el año 2012 lo que supone un incremento del 26,5%.
Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios.
INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
U/AIN/V1/15012014 Utilización de medicamentos antiinflamatorios
no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
28. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE se han asociado a ingresos hospitalarios debido a reacciones
adversas tales como sangrado gastrointestinal y disfunción renal y eventos
cardiovasculares en población anciana.
Modificaciones de sus condiciones de uso o suspensiones de la autorización
de comercialización tras el análisis de nuevos datos.
Rofecoxib y valdecoxib (retirada)
Piroxicam (DH)
Ketorolaco (H)
Seguridad cardiovascular
Lattuca B et al. AntiinflammAntiallergy Agents Med Chem. 2013 Mar;12(1):36-46.
29. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
¿Hay algún AINE más eficaz que otro?
NO
Selección: Perfil de seguridad
Cardiovascular
Gastrointestinal
Renal
Factores de riesgo: edad, uso prolongado, comorbilidad....
30. Criterios Beers
* AINE(mayor riesgo de sangrado GI y úlcera péptica)
** Indometacina(mayor riesgo de EA)
** ketorolaco
Evitar
* Evitar uso crónico, salvo cuando otras alternativas no
sean efectivas y el paciente pueda utilizar un gastroprotector.
** Evitar
- en IC e IR (estadio IV y V), antecedentes de úlceras
Criterios STOPP
AINE con
* antecedentes de enfermedad ulcerosa
péptica o hemorragia digestiva, salvo
con el uso de gastroprotección (riesgo
enfermedad ulcerosa)
* hipertensión grave (empeoramiento de
TA)
* insuficiencia cardiaca grave
(empeoramiento IC)
* insuficiencia renal crónica (GFR<50
ml/min) (deterioro función renal)
Evitar
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
31. ¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL RIESGO GI DE LOS AINE?
Estudio epidemiológico realizado en España:
Tasa estimada de
complicaciones GI graves
No expuestos a AINE/AAS 120/100.000 pacientes/año
Expuestos a AINE/AAS 480/100.000 pacientes/año
El riesgo de sufrir una complicación se multiplica
por 4 en las personas en tratamiento con AINE.
Lanas A et al. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93
32. AINE Y RIESGO GI ¿Y EN ANCIANOS?
Riesgo relativo de sangrado o perforación de tracto GI superior
en usuarios de AINE:
60-69 años: x 2,5 riesgo de CGI
70-80 años: x 4,5 riesgo de CGI
> 80 años: x 9 riesgo de CGI
Hernández-Díaz S et al. Arch. Intern. Med. 2000 Jul 24;160(14):2093-9
33. AINE Y RIESGO GI ¿HAY DIFERENCIAS?
Celecoxib e
ibuprofeno (RR<3)
Piroxicam y
Kerotolaco (RR>8)
Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI
superior asociado con el uso de AINE individuales.
Revisión sistemática de estudios observacionales.
No hay evidencia que
indique que
dexketoprofeno presente
mejoras de seguridad
relevantes respecto a
ketoprofeno
Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601
34. AINE Y RIESGO GI. FACTORES DE RIESGO
AINE +
+ Antecedentes de úlcera péptica o complicaciones GI graves
relacionadas con la utilización de AINE.
o
+ Mayores de 65 años
o
+ Uso concomitante de corticosteroides, anticoagulantes,
antiagregantes, e inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
o
+ Presencia de comorbilidad grave especialmente enfermedad
cardiovascular.
35. AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
La estimación el riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en
todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez
al año.
El incremento de riesgo CV varia mucho dependiendo del tipo AINE
utilizado
Naproxeno
Rofecoxib
Diclofenaco
Indometacina
Etoricoxib
Etodolaco
Seguridad cardiovascular
Ibuprofeno
36. AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
Conclusiones científicas
COXIB: los datos actualizados continúan indicando un mayor
riesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e
incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en
algunos estudios) en comparación con pacientes no tratados.
Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes,
unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000
años-paciente en tratamiento.
37. D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
39. AINE Y RIESGO CV
• Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no
obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al
observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza a
dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de
tratamiento exentos de este riesgo.
40. AINE. PERFIL DE SEGURIDAD
Datos 2002 – 2006. Base datos farmacovigilancia francesa
Fármacos:. aceclofenac, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, naproxen, nimesulide, piroxicam and tenoxicam.
• Se detectan 42.389 RAM. Los efectos adversos más frecuentes, por orden: cutáneos, GI, hepáticos, renales y
rara vez cardiovasculares.
• Ketoprofeno se asoció con la mayor tasa de serios efectos adversos (0,78 casos / millón de DDD), seguido de
Diclofenac (0,58) , nimesulida (0,52), naproxeno (0,50), piroxicam (0,47), tenoxicam (0,42), meloxicam (0,41)
and aceclofenaco (0,30).
Lapeyre-Mestre M et al. Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2):223-30
Indometacina tiene un gran impacto en eventos adversos comparado con
otros AINE y ha sido asociado con alto riesgo de hospitalización más que
con otros fármacos.
Price SD et al. Drugs Aging. 2014 Apr;31(4):311-25
Price SD et al. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):6-16
41. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. EN RESUMEN
• Antes de prescribir un AINE valorar otras alternativas (paracetamol,
AINE tópicos,…)
• Se debe utilizar a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor
posible.
• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro en cuanto a eficacia
• Se recomienda seleccionar el AINE atendiendo a los FR del paciente.
• La edad superior a 65 años es un factor de riesgo por si solo para la
aparición complicaciones GI.
En pacientes con riesgo de complicaciones GI está indicada la
gastroprotección (IBP), aunque el riesgo no se elimina completamente:
Un 6-8% pacientes continua en riesgo
42. RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DEMADRID
Antiinflamatorios
no esteroideos
Indometacina sola
o en asociación
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Paracetamol
500-650 mg/ 8h
Limitar la dosis máxima por toma en
adultos a 650 mg
Alternativas:
Paciente sin AAS concomitante:
Ibuprofeno 400 mg/8 h
Con riesgo CV y AAS concomitante:
Naproxeno 250-500mg /12h*
* Separar la administración de naproxeno y AAS al menos
dos horas.
Si no se controla:
seguir escalera analgésica
Mayor riesgo de efectos secundarios:
agravamiento de insuficiencia
cardiaca
deterioro de función renal
empeoramiento de la hipertensión
hemorragia
EA a nivel de SNC (Indometacina)
18.190 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
45. ¿CUÁL ES EL ALCANCE DEL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS?
El 37% de los pacientes de la comunidad de
Madrid ≥74 años, con alguna prescripción,
tiene una benzodiazepina
Lorazepam (de elección) 43% y lormetazepam: 13% de los
pacientes
Farm@drid. Dato de la Comunidad de Madrid. Ene-mayo 2014
46. INDICACIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS
• Ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al
paciente.
• Insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exageradamente al
paciente.
La duración de tratamiento debe ser lo más corta posible.
En ansiedad no debe superar las 8-12 semanas
En insomnio 4 semanas.
Reevaluación del paciente en cortos periodos de tiempo.
Guía de prescripción terapéutica del SNS
47. ¿ Y QUÉ OCURRE EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS?
• Los beneficios de las BZD no justifican el incremento de riesgo
(somnolencia, confusión y efectos psicomotores), particularmente si
el paciente tiene factores de riesgo adicionales para eventos
adversos cognitivos o psicomotores.
• La evidencia disponible muestra que las BZD no son efectivas
después de unas semanas o meses de uso continuo.
• Actualmente no hay ninguna indicación clínica que justifique la
prescripción prolongada de BZD (más de 4 semanas), puesto que la
práctica clínica de mantener el fármaco ininterrumpidamente genera
fenómenos de tolerancia y dependencia. Efectos más evidentes en
población anciana.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
Glass J. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169
48. BENZODIAZEPINAS
Criterios Beers
Todas las BZD
en insomnio, agitación o delirio
Evitar
Criterios STOPP
Uso prolongado (más de un mes) de
BZD
Evitar
(riesgo de sedación prolongada,
confusión, trastornos del equilibrio,
caídas)
49. ¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
NO BENZODIAZEPINAS (fármacos “Z”: zolpidem, zoplicona)
• Misma eficacia y efectos adversos que las BZD.
• Efectos adversos comunes: nausea, mareo y somnolencia
• También se produce dependencia al igual que con BZD cuando se
usan por mas de 4 semanas.
Según criterios Beers:
tienen similares efectos adversos que las BZD y con mínima
mejora en latencia y duración del sueño.
se deben evitar en paciente con historia de caídas
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
51. ¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, trimipramina),
trazodona y mirtazapina con efecto sedante, a pesar de no tener
esta indicación se usan como hipnóticos a dosis menores que las
utilizadas en el tratamiento de la depresión.
- Efectividad en el insomnio asociado a trastornos de depresión,
aunque hay poca evidencia en insomnio primario.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
52. ¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
ANTIHISTAMÍNICOS
Difenhidramina, doxilamina, producen somnolencia y nunca
mejoran el sueño, además sus efectos anticolinérgicos, la
somnolencia diurna y el deterioro cognitivo limitan su uso.
MELATONINA
Indicación: Insomnio primario pacientes >55 años
Pocos estudios, pocos pacientes:
- Mejora la calidad del sueño y la disminución del tiempo de latencia
- No ha presentado síntomas de retirada ni recaídas
El consumo de alcohol reduce su eficacia.
Contraindicado daño hepático y precaución en insuficiencia renal
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
53. Y LA ANSIEDAD…
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
ISRS (elección)
Con efectos ansiolíticos semejantes a la BZD sin presentar los
problemas de tolerancia y dependencia.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
54. BENZODIAZEPINA. RESUMEN
• El uso de BZD para ansiedad leve es inapropiado
• La utilización de BZD de manera continuada debe evitarse en
insomnio
• Se debe utilizar a la dosis más bajas y durante el menor tiempo
posible
• Evitar las de vida media larga (más liposolubles y con mayor
riesgo de acumulación en el anciano) y se recomiendan las que
utilizan la vía de conjugación hepática (glucoronoconjugación):
lorazepam
55. RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DEMADRID
Benzodiazepinas
de vida media
larga
o
con metabolitos
de
vida media larga
Clobazam
Clorazepato
dipotásico
Clordiazepóxido
Diazepam solo o en
asociación
Flurazepam
Quazepam
INSOMNIO
Benzodiazepinas de vida media
corta
(Lorazepam 0,5- 1 mg)
Uso en periodos cortos
Deshabituación con descensos
paulatinos de dosis
ANSIEDAD
Sertralina 25-100 mg/desayuno
Si se precisa una BZD:
Lorazepam 0,5 mg/8-12 horas
Efectos adversos:
- SNC (confusión, alucinaciones)
- cardiovasculares (taquicardia)
- gastrointestinales (íleo paralítico)
- urinarias (retención urinaria)
- otros (visión borrosa, sedación, caídas)
21.000 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
57. CRONICIDAD Y RETIRADA: SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
Cefaleas, insomnio, pérdida de apetito y peso, dolores musculares,
temblores,palpitaciones, sudoración, irritabilidad y ansiedad
Puede ocurrir desde unas pocas horas (tras la retirada en BZD de
acción corta) hasta tres semanas después y en algunos casos
puede continuar meses.
Su gravedad se puede estimar según:
•Fármaco: tratamientos de larga duración, potencia relativa de
BZD, semivida corta, inicio de acción rápido
•Variables clínicas: alto grado de ansiedad y depresión,
trastorno de pánico, historia de consumo abusivo de drogas o
alcohol
58. ¿CÓMO EVITAR LA CRONICIDAD DE TRATAMIENTOS?
Adecuado abordaje del inicio de la prescripción, evitar iniciar
prescripciones innecesarias.
Y cuando se prescriban….. hablar con el paciente de la duración,
beneficios y riesgos de su utilización a largo plazo y retirada
59. ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD
Intervenciones enfocadas en el cambio de prescripción de BZD se
han mostrado eficaces en la disminución de su utilización.
¡Se puede!
Un estudio realizado en Atención Primaria con 273 personas mayores
que habían tomado BZD durante un promedio de 15 años,
demostró que la reducción voluntaria de la dosis y la suspensión
total de las BZD estaban acompañadas de una mejoría en el
sueño, en la salud tanto física como psíquica, y en una
disminución de visitas a su médico de familia.
Gould RL et al. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204(2):98-107
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
61. ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD
Programación de un calendario para disminuir la dosis,
supervisado y acordado con el paciente (éxito 24-51%).
Aviso por escrito informando de la necesidad de interrumpir la
BZD (éxito 18%).
Cambio de una BZD de acción corta por una de acción larga
para evitar fluctuaciones de la dosis antes de empezar la
reducción. (no ha recibido suficiente apoyo en una revisión
Cochane de 2008)
Apoyo psicológico con terapia cognitiva conductual que puede
acompañar la primera o la segunda estrategia.
Retirada brusca de la benzodiazepina y ayuda con
psicoterapia o farmacológica.
62. RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA
• Es preferible retirar la benzodiazepina con una lentitud excesiva a
hacerlo rápidamente.
Suspender completamente la medicación puede durar desde 4-6
semanas hasta un año o más.
• Es necesario realizar visitas de seguimiento cada 2-4 semanas.
• Valorar en todo momento beneficio o perjuicio de retirar la BZD.
Reducir la dosis total diaria entre un 10-25% en intervalos de
2-4 semanas, especialmente con los de vida media corta
Pauta alternativa:
1. Sustituir por diazepam a dosis equivalentes
2. Reducción gradual de diazepam 2-2,5 mg cada 2-4 semanas
3. Si aparecen síntomas de abstinencia mantener misma dosis
unas semanas y continuar la reducción de dosis más lentamente.
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy:
Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013;
21 (2):10-17
64. DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Prevalencia: 8,8% - 23,6% en la comunidad
30%-75% en institucionalizados
• Seguimiento activo por el médico de
familia con apoyo psicológico a los
pacientes y valorar la necesidad de recurrir
inicialmente al tratamiento farmacológico
Depresión leve:
• Antidepresivos
• Eficacia similar
• Seguridad-variabilidad incidencia
Depresión
moderada-grave:
SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011
65. ISRS
Criterios Beers
2003: Fluoxetina
Recomendación: Evitar
(vida media larga y mayor riesgo de
estimulación excesiva del SNC,
trastornos del sueño y agitación)
2012: ISRS en pacientes con
historia de caídas o fracturas
Recomendación: Evitar
(ataxia, síncope, trastornos
psicomotores)
Criterios STOPP
ISRS en pacientes con antecedentes
de hiponatremia clínicamente
significativa
(<130 mmol/l)
Evitar
66. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC)
Criterios Beers
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina > 6 mg/d
Imipramina
Trimipramina
Evitar
Acción anticolinérgica elevada,
sedante, causa hipotesión
ortostática
Criterios STOPP
ATC
en pacientes con demencia, glaucoma,
trastornos de la conducción cardiaca,
estreñimiento, prostatismo o historia
de retención urinaria
Evitar
• Empeoran la demencia
• Posible exacerbación glaucoma
• Efectos proarrítmicos
• Empeoramiento estreñimiento
• Riesgo retención urinaria
67. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?
No hay diferencias entre ancianos y
población más joven.
No hay diferencias entre distintas
clases de antidepresivos.
SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011
Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.
Eficacia:
NO
Seguridad:
SÍ
Los antidepresivos tricíclicos (ATC)
son los peor tolerados.
Mayor frecuencia de abandonos para
los ATC que para los ISRS.
Similar entre los ISRS y los
antidepresivos heterocíclicos
(mianserina, trazodona, maprotilina)
68. SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?
Estudios que comparan ISRS vs ATC (en adultos):
ATC: más pacientes experimentaron visión borrosa, estreñimiento,
mareo, sequedad de boca y temblores. El empleo de ATC también se
asoció a casos de arritmias cardíacas.
ISRS: más pacientes presentaron diarrea, cefalea, insomnio y
náusea.
Otros efectos adversos de los ISRS:
*hemorragia digestiva alta, *hiponatremia
Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.
69. D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
70. ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
• Los ISRS son la primera elección en pacientes ancianos en el
tratamiento inicial de la depresión mayor en el ámbito de Atención
Primaria.
• Evitar ATC por sus efectos anticolinérgicos y fluoxetina por su
mayor vida media y riesgo de producir una excesiva estimulación
del sistema nervioso central, alteraciones del sueño y agitación
aumentada en pacientes mayores.
Sertralina
es la opción más recomendable en la mayoría
de los pacientes
(menos interacciones y perfil más favorable en
pacientes con cardiopatía)
71. ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
Antidepresivos
tricíclicos
Amitriptilina ±
psicolépticos
Clomipramina
Imipramina
Efectos adversos:
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión
borrosa, estreñimiento, retención urinaria,
incremento de la PIO)
cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural,
alargamiento QT)
gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del
apetito y peso)
otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.
7.546 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
Fluoxetina
Metabolito (norfluoxetina) de vida
media larga, más riesgo de
efectos adversos: agitación,
trastornos del sueño
4.161 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
Como antidepresivo:
Sertralina 25-100 mg/desayuno
Venlafaxina retard 75-150 mg/d (en
pacientes que no hayan tolerado
o hayan fracasado a ISRS)
Como coadyuvante analgésico:
Gabapentina inicio 300mg/8h
Pregabalina inicio 25 mg/noche
(alternativa)
73. ANTIDEPRESIVOS. SÍNDROME DE RETIRADA
El síndrome de retirada puede ocurrir al suspender el medicamento, pero
también al reducir las dosis o ante el olvido de dosis
El riesgo de síndrome de retirada aumenta en las siguientes situaciones:
• con antidepresivos de vida media corta como paroxetina y venlafaxina,
• en pacientes que no toman el antidepresivo de forma regular y suelen olvidar
algunas dosis,
• cuando el tratamiento se ha mantenido durante más de 6-8 semanas,
• en pacientes que toman otros fármacos de acción central,
• en pacientes que desarrollan síntomas de ansiedad al iniciar el tratamiento
antidepresivo,
• en pacientes que ya han experimentado síntomas de retirada.
74. ANTIDEPRESIVOS ¿CÓMO SUSPENDER EL TRATAMIENTO?
De forma gradual , para minimizar el riesgo de síndrome de retirada
(periodo mínimo de 4 semanas).
ISRS y venlafaxina: reducción de un 25% de la dosis cada 4-6
semanas (salvo con fluoxetina 20 mg que no precisa reducción
gradual).
Antidepresivos tricíclicos y relacionados (mirtazapina, mianserina):
reducción 25% de la dosis cada 4 semanas.
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
76. La estimulación de los receptores H1 periféricos conduce a síntomas alérgicos,
mientras que los receptores H1 en el cerebro provocan somnolencia, fatiga, aumento de
apetito, disminución de funciones cognitiva (memoria y aprender), etc.
Primera generación:
• Difenhidramina (Arg.)
• Dimenhidrato
• Clemastina
• Mepiramina (Arg.)
• Doxilamina
• Hidroxizina
• Meciclina
• Prometacina
• Tiprolidina
• Ketotifeno (Arg.)
• Clorfeniramina (Arg)
Segunda generación:
• Loratadina (Arg.)
• Desloratadina (Arg.)
• Fexofenadina (Arg.)
• Cetirizina (Arg.)
• Levocetirizina (Arg.)
• Mizolastina
• Rupatadina
• Ebastina
• Acelastina
• Astemizol
• Terfenadina
ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS
77. ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS
Criterios Beers
Clorfeniramina
Dexclorfeniramina
Clemastina
Ciproheptadina
Difenhidramina
Doxilamina
Hidroxizina
Promethazina
Evitar
(altamente anticolinérgicos,
desarrollan tolerancia como
hipnóticos, alto riesgo de
confusión, estreñimiento)
Criterios STOPP
Antihistamínicos de primera
generación (difenhidramina,
clorfeniramina, ciclizina,
prometazina)
Evitar
(riesgo de sedación y efectos
secundarios anticolinérgicos)
Alternativas disponibles más seguras
78. ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
Inhiben el efecto de histamina tanto a nivel periférico como en el cerebro.
Presentan un inicio de acción más rápido (de unos 15 a 30 minutos) que los de segunda generación.
Son poco selectivos y por eso producenmayor número de efectos adversos:
• Anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria),
• Serotoninérgicos (aumento de peso),
• Alfa adrenérgicos (hipotensión) y
• Dopaminérgicos (disquinesia, tinnitus y el más frecuente que es la sedación que puede afectar del 7 al 42% de
los pacientes).
Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)
79. ANTIHISTMINICO H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
Estos eventos adversos son mayores con los antihistamínicos de
vida media prolongada
Church MK. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):219-24
80. ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIÓN
Los más recientes:
rupatadina,
desloratadina
levocetirizina
• Han demostrado ser seguros y eficaces. Son considerados de
elección para el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria.
• Son necesarios más estudios comparando distintos antihistámínicos
de segunda generación en sus indicaciones principales.
• No hay evidencia de que cualquiera de los medicamentos de este
grupo sea superior o inferior a otro, en eficacia o seguridad.
• Los nuevos antihistamínicos comercializados no presentan ninguna
ventaja significativa respecto al resto de antihistamínicos de
segunda generación
Bryan SL. Oral Antihistamines Drug Class Review (2nd Generation). May 2014
Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)
cetirizina
ebastina
fexofenadina
loratadina
mizolastina
81. ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS. RESUMEN
• El uso de antihistamínicos H1 de primera generación debe
evitarse por:
Ser menos efectivo que los de segunda generación
Tener más efectos adversos
• Los antihistamínicos de segunda generación son más eficaces
y seguros. No hay diferencias de eficacia o seguridad entre
ellos.
82. ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS
Antihistamínicos
H1 sedantes
Dexclorfeniramina
Difenhidramina
Hidroxizina
Antihistamínicos
Loratadina 10 mg/d
Cetirizina 10 mg/d
Efectos adversos:
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria, incremento de la PIO)
cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural, alargamiento
QT)
gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del apetito y peso)
otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.
11.300 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
85. ANTIDIABÉTICOS
Soriguer F et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93
Prevalencia Diabetes Mellitus en España:
>18 años: 13,8%.
>75 años: 41,3% en mujeres y de 37,4% en varones
86.
87. ANTIDIABÉTICOS
Criterios Beers
Evitar sulfonilureas de duracion
prolongada (riesgo de severa
hipoglucemia)
Clorpropramida
Glibenclamida
Evitar
Criterios STOPP
Uso de clorpropramida,
glibenclamida y glimepirida
Evitar
(riesgo de hipoglucemia prolongada)
88. ¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?
• Hipoglucemias leves-moderadas: 14%
• Hipoglucemias severas: 0,6%
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/tratamiento/antidiabeticos-orales/153.html
Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c
in diabetes:a systematic review and meta-analysis.
J. A. Hirst. Diabetología 2013
RR de hipoglucemias del
tratamiento con sulfonilureas
(monoterapia, terapia
combinada con otros ADO o
insulina)
89. ¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?
Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemia grave y
son de toma única diaria.
Glibenclamida tiene un mayor riesgo de hipoglucemia.
En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) se
recomienda utilizar preferentemente gliclazida, gliquidona o
(ajustando la dosis) glipizida.
Osakidetza. Tratamiento farmacológico de la hiperglucemcia en la diabetes tipo 2. 2013; 21 (9)
90. RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DEMADRID
Riesgo de hipoglucemia
Glibenclamida
Gliclazida SR:30-90 mg/ día
prolongada
5.200 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
93. Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Seguimiento de indicadores C. Madrid
Tríptico sobre MPI
94. Página web de seguimiento
Seguimiento de
Indicador %Pac con MPI
indicadores C. Madrid
Envases con cada MPI
Pacientes tratados
con cada MPI
95. Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Variación indicador de cada DA de AP
96. Página web de seguimiento
Variación del indicador %Pac con MPI de
cada DA de AP en los últimos 12 meses
97. Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
CIPA de pacientes ≥74 años con MPI
98. Página web de seguimiento
Ayuda para localizar los CIPA de pacientes ≥74
años con MPI en farm@web
99. Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Esta presentación PowerPoint
y bibliografía
100. Indicador de seguimiento en contrato programa centro 2014
6.05.35. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN
ANCIANOS (≥74 AÑOS)
• Numerador:
Promedio mensual del pacientes ≥74 años con recetas facturadas de los
principios activos considerados entre los MPI .
• Denominador:
Promedio mensual de pacientes ≥74 años con recetas facturadas de
cualquier grupo terapéutico.
Notas del editor
En general un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos. Además, la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable.
En España, entre un 10 y un 46% de las personas mayores hospitalizadas o que acuden a un servicio de urgencias sufren una RAM. (Dominguez Senin Loreto.Improvement of the prescription in polymedicated elderly. Eur J Clin Pharm 2013 15(5):339 )
A pesar de la magnitud del problema, no existe consenso ni disponemos de evidencia científica sólida que nos enseñe a prevenir la PI, especialmente en las personas mayores.
La revisión sistemática de la medicación puede minimizar las prescripciones inadecuadas.
Los ancianos son más sensibles a la acción de los fármacos, debido principalmente a los cambios fisiológicos y metabólicos que se producen en las personas de edad avanzada, en las cuales se da un deterioro, entre otros, de las funciones hepáticas y renales. Cuantos más medicamentos toma un paciente, mayor es el riesgo de aparición de efectos adversos e interacciones; motivado, en parte, por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que comportan implicaciones farmacodinámicas y farmacocinéticas en el metabolismo de algunos fármacos
Para facilitar la revisión se han publicado diversas herramientas que facilitan la identificación de prescripción inapropiada en los mayores.
Durante las últimas décadas se han desarrollado diversas herramientas que facilitan la identificación de prescripción inapropiada en los pacientes mayores. Varios autores han definido listados de medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos, aquellos en los que el riesgo de utilizarlos supera su beneficio o tienen alternativas igual de eficaces y más seguras.
Métodos explícitos: se basan en criterios previamente definidos pero no tienen en cuenta la particularidad de cada paciente. Básicamente son criterios que crea un grupo de expertos, generalmente a través de consenso.
Métodos Implícitos: evalúan el tratamiento en sí mismo, tomando en consideración todas las características del paciente y pretenden que los medicamentos estén correctamente prescritos y respondan a una indicación/necesidad. Se basan en juicios clínicos, suelen tener en cuenta resultados en salud y suelen ser más válidos. Recientemente se ha realizado una adaptación tanto del instrumento como de su manual de usuario a nuestra realidad cultural y al contexto de la atención primaria española
…..
Los más conocidos son los criterios de Beers; si bien, su escasa aplicabilidad y ciertas deficiencias han limitado su implantación en Europa. En 2008, se publicaron los criterios Stopp-Start. Desarrollados originalmente en Irlanda, han sido asumidos por la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica y posteriormente, validados por médicos especialistas en geriatría de seis países europeos, incluida España. Los criterios Stopp-Start se han traducido al castellano, para facilitar su utilización y aplicabilidad práctica y se han propuesto algunas modificaciones de detalle, cuya incorporación mejora su adaptación a nuestro medio.
Se precisa más investigación en busca del método de medida de la adecuación más útil y práctico en cada contexto sociosanitario
Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción incluyendo interacciones farmacológicas y medicamento-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores.
Organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente.
Para el diseño de los criterios STOPP/START, un grupo de investigadores expertos en farmacología y geriatría redactó un borrador inicial mediante recopilación de numerosos ejemplos bien definidos de PI en mayores, ordenados en función de los principales sistemas fisiológicos afectados por determinados fármacos o grupos de fármacos. Estos ejemplos se verificaron utilizando diversas fuentes, incluyendo el vademecum británico (British National Formulary), textos de farmacoterapia geriátrica y una amplia revisión de la literatura médica. El borrador de los criterios fue consensuado inicialmente dentro del grupo investigador irlandes y posteriormente fue distribuido a un panel de 18 expertos en farmacoterapia geriátrica (profesores de geriatría, farmacología y psicogeriatría, médicos de atención primaria y farmacecéuticos de hospital expertos en farmacología geriátrica, de Irlanda y Reino Unido para su validación mediante la técnica de consenso de Delphi. Se alcanzó consenso con los 22 criterios START y con 65 de los 68 criterios STOPP tras la primera ronda del cuestionario. La mayor parte de las afirmaciones del STOPP constituyen interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad de relevancia clínica.
Dos listados:
Los criterios Stopp comprenden 65 indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores
Los criterios Start incorporan 22 indicadores, basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores. Sin embargo, el inicio de la prescripción de medicamentos en estos pacientes, como hemos visto frecuentemente polimedicados, requiere una aproximación diagnóstica y clínica compleja.
Cada uno de los 10 ítems es valorado como inapropiado (“C”) o como apropiado (“A”). Los que son valorados como apropiados puntúan 0. A cada ítem valorado como inapropiado se le atribuirá una puntuación (que varía entre 1 y 3) según una tabla de pesos acorde con su importancia como contribuyentes al concepto de adecuación terapéutica. Así, la suma de los 10 ítems genera una puntuación ponderada por cada fármaco, que puede oscilar entre 0 y 18 puntos, de manera que a mayor puntuación menor adecuación terapéutica.
Su principal inconveniente es que requiere mucho tiempo para poder ejecutarlo (una media de unos 10 minutos por fármaco) y que requiere una formación adecuada en su uso.
El método MAI ha demostrado en anteriores estudios ser un método fiable, con una adecuada concordancia intra e interobservador, y presenta validez aparente y de contenido. También ha demostrado tener validez de criterio, al converger con escalas que miden los efectos adversos. El MAI ha sido utilizado en nuestro país.
En cualquier caso, estos criterios tienen que apoyar, nunca reemplazar, el criterio clínico del médico prescriptor.
Not all PIP defined by the STOPP criteria are inappropriate, depending on individual patient circumstances. Some drug related adverse symptoms may be more tolerable than the severe symptoms associated with the untreated underlying condition. Patients might tolerate fatigue and constipation in order to manage chronic pain.
CADIME 2012(28) Los criterios Stopp No han sido diseñados para reemplazar el juicio clínico, sino para mejorar la evaluación farmacoterapéutica de los pacientes, por lo que aportan recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar, en función de la situación clínica individual de cada paciente. No obstante, es importante tener en cuenta que no todas las prescripciones inapropiadas detectadas por los criterios Stopp pueden evitarse; en ocasiones los beneficios pueden superar a los riesgos, por lo que es importante evaluar las consecuencias de retirar el medicamento. Así por ejemplo, la eliminación de un analgésico opioide en un paciente con caídas recurrentes, debería evaluarse frente al aumento de dolor esperable, la inmovilidad resultante y la pérdida de funcionalidad asociada.
También puede darse el caso de que una medicación considerada de forma general como inapropiada en la población geriátrica, sea necesaria para un paciente concreto por mostrarse eficaz y sin problemas de iatrogenia.
La utilización de estos listados es controvertida debido a que se apoyan en la opinión de expertos puesto que las evidencias en población anciana son escasas. A pesar de estas limitaciones pueden ser útiles en la optimización de la selección de mtos en la población anciana. Siempre “pacientes concretos, situaciones individuales”.
En la Comunidad de Madrid, a partir de 2006, con la implantación del Programa de atención al Mayor Polimedicado, se estableció un listado de MPI basado en los criterios Beers. En 2013 y 2014 un grupo de trabajo coordinado por la Subdirección de Farmacia ha actualizado ese listado.
Valores más altos en la escala de riesgo anticolinérgico se asocian de forma estadísticamente significativa con un incremento del riesgo de efectos adversos anticolinérgicos (Estudio de Rudolph)
Los AINE constituyen un grupo farmacológico de amplia utilización, no solo en la práctica clínica, sino también como automedicación.
Es uno de los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados en la aparición de RAM, sobre todo a nivel digestivo, aunque la toxicidad GI no es el único EA de relevancia (infac)
En la última década se ha modificado la oferta de AINE que pueden ser prescritos con cargo al Sistema Nacional de Salud por la irrupción en el mercado de nuevos principios activos o la introducción de restricciones en su prescripción y/o dispensación (ej: paso a uso hospitalario). Asimismo, se han llevado a cabo modificaciones de sus condiciones de uso o suspensiones de la autorización de comercialización tras el análisis de nuevos datos sobre riesgo cardiovascular, gastrointestinal, hepático o por causar reacciones adversas dermatológicas.
Hay hasta 6 revisiones sistemáticas tanto en el dolor agudo como en crónico (artrosis de cadera, artrosis de rodilla, lesiones de tobillo, hombro doloroso) que concluyen que no se encuentran diferencias de eficacia entre los diferentes AINE, ni entre los tradicionales entre sí, ni entre los COXIB y los AINE selectivos. Por tanto, se recomienda seleccionar el AINE valorando conjuntamente el perfil de riesgo del medicamento y los factores de riego presentes en el paciente.
El uso de AINE está asociado en la población general a riesgos cardiovasculares, gastrointestinales y renales. En relación con la seguridad del uso de AINE en población anciana, la evidencia disponible es escasa debida a su poca representación en los ensayos clínicos realizados. No obstante, se ha identificado la edad como un factor de riesgo de complicaciones gastrointestinales (GI) asociadas al uso de estos fármacos. Asimismo, los AINE están considerados como medicamentos potencialmente inadecuados en población anciana con comorbilidad cardiovascular y/o renal, las cuales acompañan frecuentemente a esta población (Manual farmacia 2014)
El uso prolongado se asocia a mayor número de complicaciones gastrointestinales, que podían haber sido prevenidos en un 90% de los casos
Beers 2012: Indometacina y ketorolaco: mayor riesgo de sangrado GI y úlcera péptica. De todos los AINE, indometacina tiene la mayoría de los EA, al ser más lipofílica, atraviesa con facilidad la BHE y presenta mayor riesgo de EA a nivel de SNC.
Los efectos adversos GI (sangrado, perforación, úlcera GI superior) se producen en aprox. 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses y en aprox. 2-4% de los pacientes tratados durante 1 año (Beers).
En IC, evitar también los COXIB
Evitar aspirina > 325 mg/d y AINE tb en pacientes con antecedentes de úlcera gástrica o duodenal.
STOPP: hipertensión moderada 160-179/100-109 mmHg, grave > 180/110 mmHg
Evitar tb el uso de AINE a largo plazo para el tto. crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (fco profiláctico de primera línea en la gota)
Datos procedentes de un estudio epidemiológico realizado en hospitales españoles estiman que la incidencia de complicaciones GI altas y bajas en pacientes sin consumo previo de AINE es de 120 por cada 100.000 pacientes al año y de 480 por cada 100.000 pacientes al año en personas que han tomado un AINE. Es decir, que el riesgo de sufrir una complicación se multiplica por 4 cuando se toma un AINE (resultados similares con otros estudios y revisiones).
Edad media pacientes con complicaciones: 76 años (90 % de los pacientes > 60 años)
Tomando como referencia el grupo de 25-49 años, se observa que el riesgo de complicaciones GI (sangrado y perforación) se incrementa de forma importante con la edad.
No todos los pacientes tienen el mismo riesgo de desarrollar complicaciones graves como consecuencia de la ingesta de AINE. Los estudios epidemiológicos han identificado diferentes factores de riesgo, que son los que se recogen en los principales consensos, aunque no todos igualmente consistentes…
De todos los factores de riesgo los antecedentes de hemorragia digestiva alta reciente es, probablemente, el factor de riesgo más importante a la hora de prevenir futuras complicaciones relacionadas con la administración de AINE
Conclusiones científicas
Las conclusiones que se extraen para diferentes AINE, que la AEMPS considera que deben conocer los profesionales sanitarios, son las siguientes:
Coxibs: los datos actualizados continúan indicando un mayor riesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en algunos estudios) en comparación con pacientes no tratados. Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes, unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000 años-paciente en tratamiento. Para la población de pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, aunque en términos relativos el riesgo es similar (un riesgo relativo cercano a 2), en términos absolutos el riesgo es mayor.
Diclofenaco: la administración de dosis de 150 mg/día se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al de algunos Coxibs y, en particular, de acuerdo con los resultados del programa de ensayos clínicos MEDAL, al de etoricoxib. Los datos definitivos de este estudio están aún pendientes de su publicación.
Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg /día (es la dosis máxima autorizada actualmente, y sólo en procesos inflamatorios) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Por otra parte, para dosis de 1200 mg /día (o inferiores), que son las dosis analgésicas generalmente prescritas y la dosis máxima para los medicamentos con ibuprofeno que no requieren prescripción médica, los estudios epidemiológicos no han demostrado un incremento de riesgo3, 4.
Naproxeno: los datos actuales sugieren que la administración de 1.000 mg /día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en comparación con los Coxibs. Sin embargo, de ello no puede deducirse un efecto protector. Debe tenerse en cuenta, por otra parte, que en estudios epidemiológicos, naproxeno se ha asociado con un mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno9, 10, 11, 12.
Otros AINE: Para el resto de AINE comercializados en España los datos son muy limitados o inexistentes. Ello se debe a su menor utilización a nivel mundial y a que no han sido elegidos como grupo de comparación en los ensayos clínicos realizados con los Coxibs. Por tanto, no puede excluirse en ningún caso un incremento de riesgo aterotrombótico.
Así pues, los datos ahora disponibles sugieren que los AINE-t, en diversa medida, podrían asociarse a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos (principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan con dosis altas y de forma continuada
Naproxeno: Los recientes metanálisis de ensayos clínicos muestran un menor riesgo que los AINE inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) y un riesgo similar al que presentan los pacientes que recibieron placebo. Aunque los resultados de un metanálisis de estudios observacionales muestran un ligero incremento de riesgo, naproxeno sería el AINE-t con el menor riesgo de problemas cardiovasculares de tipo aterotrombótico. Estos resultados se confirman en algunos estudios individuales. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que en estudios epidemiológicos, naproxeno se ha asociado con un mayor riesgo gastrointestinal que diclofenaco e ibuprofeno.
Ibuprofeno: existen ciertas inconsistencias entre estudios en lo que respecta al riesgo de ictus. De forma global, los resultados de estudios observacionales muestran que ibuprofeno se asocia a un ligero incremento de riesgo cardiovascular cuando se compara con naproxeno, siendo inferior al observado para diclofenaco y los coxibs. Aunque los datos tienen ciertas limitaciones, de nuevo muestran que la administración de dosis diarias de ibuprofeno de 1200mg/día o inferiores parecen más seguras que el uso de dosis superiores.
• Diclofenaco, los estudios recientes apuntan a un mayor riesgo cardiovascular respecto a otros AINE-t y similar al observado para los coxibs. Los metanálisis de ensayos clínicos indican un riesgo similar al obtenido para los coxibs como grupo o para el etoricoxib. Los metanálisis de estudios observacionales muestran un riesgo superior para diclofenaco respecto a celecoxib y otros AINE-t. Estos resultados también se han observado en estudios epidemiológicos individales.
Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2):223-30. doi: 10.1111/j.1472-8206.2011.00991.x. Epub 2011 Sep 20.
Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports from the French pharmacovigilance database 2002-2006
El mayor riesgo de estos eventos adversos se asoció con la utilización de ketoprofeno, meloxicam y tenoxicam en comparación con otros AINE.
Ketoprofeno, piroxicam y naproxeno se asociaron a un mayor riesgo de eventos adversos gastrointestinales
Nimesulida y aceclofenaco se asociaron a un mayor riesgo de eventos adversos hepáticos
Meloxicam se asoció a eventos cutáneos
Tenoxicam se asoció mas a eventos renales
Cyclo-oxygenase-2 inhibitors or nonselective NSAIDs plus gastroprotective agents: what to prescribe in daily clinical practice? Gwen MC Masclee1,2, Vera E Valkhoff1,2, Eva M van Soest1, René Schade1, Giampiero Mazzaglia3, Mariam Molokhia4, Gianluca Trifirò1,5, Jay L Goldstein6, Sonia Hernández- Díaz7, Ernst J Kuipers2,8, and Miriam C J M Sturkenboom1,9Aliment Pharmacol Ther. 2013 July ; 38(2): 178–189.
El uso continuado a largo plazo solo está justificado en ciertas condiciones como espondilitis anquilosante?
…ningún AINE es completamente seguro en pacientes de riesgo ni siquiera con gastroprotección.
Según las recomendaciones de la Comunidad de Madrid para el indicador de MPI en ancianos
Alertas seguridad citalopram y escitalopram….
Alertas seguridad citalopram y escitalopram….
Según la Guía de Prescripción Terapéutica del SNS, adaptada del formulario británico (BNF), el uso de las benzociazepinas debe dirigirse a trastornos de ansiedad o insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir mucho al paciente
El uso de benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad “leve y pasajera” es inapropiado e inadecuado.
El beneficio de las benzodiazepinas a corto plazo esta fuera de toda duda por su eficacia, rapidez de acción y seguridad dentro del margen terapéutico. Sin embargo su utilización a largo plazo ha estado y sigue estando en tela de juicio por todo lo que hemos comentado.
A pesar de estar indicadas en tratamientos breves son precritas y consumidas en periodos prolongados, lo que puede hacer que el balance beneficio / riesgo sea desfavorable. Así concluyó un metaanlisis de 24 ensayos clínicos realzido en 2.417 personas de más de 60 años tratadas con BZD e hipnóticos (zolpidem y zoplicona) (Boletín Sescam).
Además de estos efectos adversos, se han relacionado con el aumento de riesgo de accidentes de tráfico, incremento de caídas y fracturas de cadera y deterioro de la memoria
El riesgo de dependencia aumenta con ttos prolongados (>3 meses), independientemente de la dosis, y con bzd de vida media corta y elevad potencia ansiolítica. La tolerancia se desarrolla en periodos y grados diferentes según las distintas acciones de las bzd. En los efectos hipnóticos se manifiesta rápidamente, en unos pocos días o semanas de uso regular. Los estudios realizados en pacientes de edad avanzada indican que cuando se toman por periodos prolongados tienen poco efecto sobre el sueño. La tolerancias a los efectos ansiolíticos se desarrolla más lentamente, a lo largo de unos meses.
El motivo de la no adecuación de su uso en pacientes ancianos es debido a la disminución de su metabolismo oxidativo hepático y de la excreción renal, lo que puede producir una acumulación en plasma. Por otra parte, presentan mayor sensibilidad a los receptores de las BZD, consiguiendo con dosis más bajas la misma eficacia y mayor seguridad. El anciano debe evitar las BZD de vida media larga y se recomiendan las que utilizan la vía de conjugación hepática (boletin sescam 2012)
Criterios Beers: En general todas las BZD aumentan el riesgo de disminución cognitiva, delirio, caídas, fracturas.
Pueden ser apropiados en: ataques convulsivos, - retirada de BZD, retirada alcohol, ansiedad generalizada severa, anestesia perioperatoria,
cuidado terminal.
Criterios STOPP: por riesgo de sedación prolongada, confusión, trastorno del equilibrio, caídas.
En ancianos pueden ocasionar sedación diurna, disminución de la coordinación motora aumentando el riesgo de caídas y fracturas.
Las BZD emperoan el delirio. Las BZD tienen efectos a nivel SNC, no se utilizarán en pacientes con demencia o disminución congnitiva.
Las BZD tienen la capacidad de producir ataxia, disminución de la función piscomotora, sincope o caídas, en estos casos las BZD de acción corta no son más seguras de las de acción largas. Se deberían evitar por lo tanto en historia de caídas (1 o más caídas en los últimos tres meses según los STOP) o fracturas a menos que no exista otra alternativa más segura.
Norman Wolkove Management of sleep disorders. CMAJ 2007; 176 (10):1449
Riesgo de fracturas 1.35%. Deterioro cognitivo. Las BZD puede exacerbar lso cuadros de apnea del sueño. En ciertas ocasiones pueden provocar un aumento de ansiedad, inquietud psicomotora y conductas agresivas o irritabilidad. Dependencia farmacológica, el organismo se adapta al consumo de BZD, la dependencia aumenta en trtameintos de más de 3 meses y con dosis elevadas o bzd de acción corta. Tolerancia, sobre todo en los efectos hipnóticos se manifiesta en unos pocos dias o semanas dejando de ser efectivas sobre el sueño.
Otros fármacos utilizados para la depresión son los denominados fármacos Z, que se fueron introduciendo en el mercado en los últimos años como fármacos de igual eficacia y menos efectos adversos que las BZD; sin embargo, diversas revisiones sistemáticas y metanálisis los han comparado mostrando que desde el punto de vista de eficacia, efectos secundarios y potencial de dependencia o abuso no hay diferencias clínicamente significativas entre ambos grupos, por lo que el cambio de prescripción a este grupo no parece una estrategia útil a seguir.
Contraindicados en enferemedades respiratorios relacionadas con el sueño, insuficiencia hepático y depresión respiratoria.
Recientemente se ha publicado una alerta de seguridad sobre unos de ellos, el zolpidem, alertando sobre el riesgo de somnolencia.
Otra opción serían los antidepresivos tricíclicos, aun conociendo que tienen un perfil de efectos adversos anticolinérgicos que no los hace recomendable en población anciana. Insistir en la valoración individualizada.
Otras alternativas que se suelen utilizar son los antihistamínicos, aunque no han demostrado eficacia en la mejora del sueño y poseen efectos anticolinérgicos.
En cuanto a la melatonina, ha sido comercializada para tratar el insomnio primario en pacientes >55 años.
Con la edad, se deteriora la secreción natural de melatonina, lo que conlleva cambios en el ciclo circadiano del sueño. La administración de melatonina 1-2h antes de acostarse intenta mimetizar la secreción natural de melatonina. Los datos agrupados de ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego, han mostrado mejoras estadísticamente significativas frente a placebo en la calidad del sueño y en la disminución del tiempo de latencia.(Canadienses, Jackelin). En los estudios no ha mostrado síntomas de retirada ni recaídas del insomnio. El consumo de alcohol reduce su eficacia. No recomendado en pacientes con daño hepático y precaución en insuficiencia renal. (drugs aging 2012_Lyseng_melatonina). Por tanto, puede ser una opción terapéutica pero falta experiencia de uso y más estudios.
Valeriana+lupulo (en combinación): han demostrado cierta eficacia en la tratamiento del insominio leve a moderado.
Para la ansiedad de más de 4 semanas se puede recurrir a un antidepresivo antes que a una BZD.
La TCC es incluso tan eficaz como el tratamiento con BZD en la mayoría de los pacientes con trastornos e ansiedad, siendo de primera elección en cuadros ansioso/depresivo leve moderado.
Es conveniente plantearse la retirada de éstos fármacos cuando se están utilizando de manera crónica en los pacientes. En estos casos puede aparecer un síndome de abstinencia que consiste en la reaparición de los síntomas generales asociados o no a otros síntomas que el paciente no ha experimentado con anterioridad. La duración de este síndorme es variable y su gravedad también, dependiendo de aspectos relacionados con el fármaco o con variables clínicas del paciente.
La mejor medida preventiva y nuestra mejor oportunidad para evitar que un paciente se convierta en un consumidor crónico consiste en un adecuado abordaje del inicio de la prescripción, evitar iniciar prescripciones innecesarias.
y cuando se prescriban, hablar con el paciente de la duración pues es frecuente que no se establezca limitación temporal y se deje en manos del paciente en función de su necesidad.
Informar al paciente de los beneficios y los riesgos que conlleva el tratamiento que iniciamos así como de los efectos adversos de su utilización a largo plazo.
Al contrario de lo que ocurre con otras dependencias a sustancias, los pacientes con dependencia a benzodiazepinas rara vez lo van a vivir como un problema, los fármacos se consumen bajo prescripción médica por lo que la continuidad del tratamiento se valora como decisión facultativa y, aunque puede ocurrir ocasionalmente, pocas veces van a pedir ayuda para “deshabituarse” como sí ocurre con otras sustancias. Es importante, por tanto,
que seamos los propios profesionales los que identifiquemos aquellos casos que son susceptibles de ser deshabituados: aquellos pacientes que consumen una benzodiazepina desde hace meses o años y que el motivo por el se le prescribió queda diluido con la necesidad actual de mantenerlo, en muchas ocasiones, tan solo para evitar el efecto desagradable de los síntomas de abstinencia.
Captar de forma adecuada los pacientes sobre los que esta indicado actuar es tan importante como saber que sería un error intentar retirar las benzodiazepinas a todo consumidor crónico sin previamente haber evaluado individualmente cada situación particular.
Hay que conseguir que se implique en la decisión de abandonar la medicación, aportándole información acerca de lo que es la dependencia, el síndrome de abstinencia y los efectos desfavorables de las benzodiazepinas cuando se consumen durante un largo período de tiempo haciendo hincapié en el riesgo de caídas, fractura de cadera y alteraciones de la memoria.
Respecto a las estrategias de deshabituación, no hay ningún consenso sobre cuál es la mejor, así que describiremos las pautas de los diferentes estudios con las cuales se obtiene un mejor resultado clínico.
Si durante el descenso escalonado de dosis aparecen síntomas de abstinencia se mantendrá la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón.
La retirada, cuando es abrupta, es traumática para el paciente y refuerza la dependencia. Si un paciente que consume regularmente una benzodiazepina para dormir se olvida la medicación una noche, es probable que el insomnio de rebote no le permita dormir y asuma que nunca podrá interrumpir la medicación.
Se recomienda realizar visitas de seguimiento cada 2-4 semanas durante el proceso de deshabituación en las que se podrán abordar los síntomas que pudieran aparecer y se proporcionará apoyo y refuerzo de los logros obtenidos. A pesar de todo, existe un número de pacientes cuyos síntomas de abstinencia/retirada persisten en el tiempo o que tienen niveles de dependencia muy elevada, sobre los que resulta muy difícil intervenir. La ansiedad, cuando persiste de forma crónica puede provocar gran malestar y sufrimiento psicológico y el tratamiento con dosis bajas de benzodiazepinas proporciona un alivio tanto de los síntomas como de la capacidad funcional. En estos casos, el beneficio del tratamiento, supera los posibles efectos negativos derivados de su utilización y puede estar indicado mantener la medicación a largo plazo.
Documento de criterios de uso de antidepresivos en la depresión:
La depresión es una enfermedad que afecta a un porcentaje importante de la población. Los ancianos constituyen uno de los grupos etarios con mayor prevalencia de depresión, entre un 8,8% a un 23,6% en la comunidad, y hasta un 30-75% en institucionalizados. A pesar de estos datos llama la atención la escasez de estudios en esta población, con exclusión casi sistemática de los pacientes geriátricos (edad avanzada, con alta comorbilidad, con incapacidad física-mental, y problemática social añadida) de los estudios.
En depresión leve es importante que el médico de familia realice un seguimiento activo con apoyo psicológico a los pacientes, promoviendo su colaboración, y que valore la necesidad de recurrir inicialmente al tratamiento farmacológico (pacientes con episodios previos de carácter moderado o grave, comorbilidad con patologías médicas o psiquiátricas o problemas psicosociales).
Desgraciadamente la realidad es que nuestro ámbito sanitario no cuenta con estos recursos psicosociales y esto hace que los antidepresivos se prescriban a pacientes que quizás no los requerirían.
Los antidepresivos son la base del tratamiento de la depresión mayor moderada-grave. Deben ser eficaces, eficientes y efectivos para conseguir la remisión completa del episodio depresivo en las 12 primeras semanas. Se debe tener en cuenta que el no tratar conlleva un impacto negativo en la morbi-mortalidad de los pacientes deprimidos, en su calidad de vida y en su capacidad de relacionarse con los demás, así como un incremento de los costes sociosanitarios.
En general, no se puede afirmar que un antidepresivo concreto sea más eficaz que los demás. Diferentes revisiones sistemáticas han concluido, respecto a la eficacia, de los antidepresivos que:
- Los ISRS y los ATC no presentan diferencias importantes entre sí.
- En general, los ISRS y el resto de antidepresivos de segunda generación tienen una eficacia similar.
El perfil de seguridad de los diferentes antidepresivos de segunda generación es similar pero existe variabilidad en la incidencia de cada una de las reacciones adversas. Se han descrito más abandonos por reacciones adversas para ATC, venlafaxina y duloxetina en comparación con los ISRS.
Fluoxetina (Beers 2003): tiene un metabolito activo (norfluoxetina) de vida media muy larga (5 semanas), que puede aumentar el riesgo de producir estimulación excesiva del SNC, alteraciones en el sueño e incremento de la agitación
Beers 2012: ISRS, capacidad de producir ataxia…..Evitar salvo que no existan alternativas más seguras
Enciclopedia: La hiponatremia se ha reportado hasta en un 30% de los pacientes ancianos en los hogares de reposo y también está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con depresión bajo tratamiento con inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. Existe una gran cantidad de causas directas de hiponatremia, entre ellas el Síndrome de secreción inapropiada de ADH
En 2003 aparecía en el listado de Beers: Medications Moved to Another Category or Modified Since 2003 Beers Criteria: Considering Diagnoses: Fluoxetine, citalopram, fluvoxamine, paroxetine, and sertraline with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Que en la actualización de 2012 desaparece.
Williams et al comprobaron que el perfil de reacciones adversas de ATC e ISRS es diferente:
- ATC: en comparación con ISRS más pacientes en tratamiento con ATC experimentaron visión borrosa, estreñimiento, mareo, sequedad de boca y temblores. El empleo de ATC también se asoció a casos de arritmias cardíacas.
- ISRS: en comparación con ATC más pacientes en tratamiento con ISRS presentaron diarrea, cefalea, insomnio y náusea.
Alertas seguridad citalopram y escitalopram….
ISRS: en 2011 la Agencia Española de Medicamentos emitió dos notas informativas sobre los efectos cardiovasculares de citalopram y escitalopram. Ambos pueden provocar prolongación del intervalo QT, incrementándose el riesgo al aumentar la dosis. La dosis máxima recomendada de citalopram es de 40 mg al día salvo en pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática, en los que no debe superar los 20 mg diarios.
En el caso de mayores de 65 años tratados con escitalopram la dosis máxima recomendada es de 10 mg/día.
ATC: pueden incrementar el ritmo cardíaco, prolongar el intervalo QT, ocasionar anomalías en la conducción cardíaca y producir hipertensión episódica e hipotensión ortostática. Entre los distintos fármacos del grupo, nortriptilina parece presentar mejor perfil a nivel cardiovascular.
En un metanálisis enfocado a evaluar la eficacia y la tolerabilidad de sertralina vs otros antidepresivos, se han observado menos abandonos por efectos adversos con sertralina que con paroxetina, venlafaxina y mirtazapina, con diferencias estadísticamente significativas en los tres casos.
La suspensión brusca del tratamiento antidepresivo puede asociarse con la aparición de distintos síntomas que constituyen el síndrome de retirada. Estos síntomas normalmente son leves y se resuelven solos, pero en ocasiones pueden llegar a ser graves y precisar la readministración del antidepresivo o de otro de mayor vida media y su suspensión progresiva. Otra complicación de la retirada brusca es la recurrencia de la depresión subyacente
En general, la suspensión del tratamiento antidepresivo debe efectuarse de forma gradual para minimizar el riesgo de síndrome de retirada. Habitualmente se recomienda realizarla en un periodo de 4 semanas, salvo para fluoxetina 20mg que, por la larga vida media de su metabolito activo, puede retirarse sin esta precaución.
Si el síndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo fármaco y retirarlo más lentamente.
From:
Indian J Dermatol. 2013 May-Jun; 58(3): 219–224.
doi: 10.4103/0019-5154.110832
PMCID: PMC3667286
Pharmacology of Antihistamines
Martin K Church and Diana S Church
El manejo del paciente anciano con diabetes contempla mejorar su calidad de vida, buscando la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares y evitando los síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia, sin olvidar tener en cuenta los efectos adversos de los tratamientos farmacológicos.
Según el documento de consenso español del año 2013, de numerosas sociedades científicas de atención primaria, endocrinos, geriatras, internistas,…los objetivos de control glucémicos en estos pacientes varían en función de su situación funcional, cognitiva y la expectativa de vida, y la pauta terapéutica debe conllevar siempre la dieta y el ejercicio.
En cuanto al tratamiento farmacológico, son numerosas las guias y documentos de consenso que establecen cuáles deben ser los tratamientos de primera, segunda y tercera línea. En todas ellas, la metformina se perfila como el fármaco de primera línea, no habiendo el mismo consenso en la segunda línea de tratamiento (Consenso español, ADA 2013,…), dejando en manos de los clínicos la decisión en función de las características de los pacientes y los datos de eficacia y efectos adversos de estos fármacos.
Las recomendaciones de la Agencia de Evaluación de tecnologías canadiense de 2013, basadas en una revisión sistemática, situán a las sulfonilureas en segunda línea, en asociación con metformina (o bien en primera si la metformina está contraindicada). Su evaluación considera esta asociación como la más coste efectiva. El boletín INFAC de finales de 2013, nos hace un resumen de la actualización de la guía del ministerio de 2008 que todavía no ha salido publicada y en la que coincide con las recomendaciones del CADTH.
Las sulfonilureas son fármacos secretagogos que pueden dar lugar a hipoglucemias, efecto adverso de consecuencias importantes en la población anciana (deterioro cognitivo). Por otro lado, son fármacos de probada eficacia, que han demostrado disminuir la glicada en un 1,5%-2% frente a placebo y las complicaciones microvasculares. Por tanto, es importante tenerlo presente y seleccionar sulfonilureas con un menor riesgo de hipoglucemias.
Am J Health Syst Pharm. 2011 Mar 15;68(6):500-9. doi: 10.2146/ajhp080085.
Special considerations for treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly.
In the absence of clear evidence advocating strict glycemic targets goal of <7% is for elderly patients, an HbA(1c) reasonable for most patients; however, the risk of hypoglycemic complications must be weighed against the potential benefit of reducing microvascular and macrovascular disease. Metformin may be used as first-line therapy, but chlorpropamide and glyburide, which pose a great risk for hypoglycemia, should be avoided in the elderly. Due to increased cardiovascular risk, use of rosiglitazone in the elderly should also be avoided.
Por el riesgo de hipoglucemias, tanto los criterios stop star como los beers recomiendan evitar sulfonilureas de conocido riesgo de provocar hipoglucemias, como son la clorpropramida (no comercializada en España) y glibenclamida (=gliburida).
Tanto los criterios beers como los stopp consideran inapropiado tratar a pacientes ancianos con sulfonilureas que tengan un riesgo importante de producir hipoglucemias: clorpropramida y glibenclamida (=gliburida).
La versión STOPP 2014 también incluye glimepirida.
¿Cuál sería entonces la sulfonilurea de elección en ancianos? El grupo de diabetes de la SAMFYC “establece” la frecuencia de efectos adversos de las sulfonilureas es baja (2%-5%). Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en el 14% de los pacientes/año y graves, las que más preocupan por sus consecuencias, en el 0,6% de los pacientes/año (grupo de diabetes de la SAMFYC).
Una revisión sistemática con metanálisis publicada en 2013 en la revista diabetología en la que se comparan las sulfonilureas en monoterapia, en terapia combinada con otros ADO o con insulina, muestra un porcentaje global de hipoblucemias del 2,41%.
Varios estudios han comparado el riesgo de hipoglucemias de las diferentes sulfonilureas, estableciendose como las de menor probabilidad de producirlas, la glimepirida y la gliclazida.
CADTH 2013:
Each class of antidiabetes therapy is associated with risks that partially offset its benefits. Among the older agents, the insulins and insulin secretagogues carry an increased risk of hypoglycemia and weight gain. TZDs have been shown to increase the risk of CHF, fractures, and weight gain.52,128-133 Indeed, since publication of the original CADTH report on second-line therapy, severe restrictions have been placed on the use of rosiglitazone due to the risks of ischemic heart disease.6 Furthermore, there is some evidence to show that pioglitazone may increase the risk of bladder cancer. 134,135 Although there is considerably more clinical experience with the DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues since the original CADTH report was published, the long-term safety profile of these newer agents compared with older classes is still evolving; results from ongoing long-term trials of these agents powered for cardiovascular outcomes will provide important insights in the coming yearsThe product monographs for all of the incretins (i.e., DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues) currently marketed in Canada include a warning regarding the potential risk of acute pancreatitis with these agents. The association between pancreatitis and incretin agents has not been fully elucidated and is largely based on post-market reports. A recent population-based, case-control study involving 1,269 hospitalized cases with acute pancreatitis and an equal number of controls reported a significantly increased risk of pancreatitis in users of exenatide or sitagliptin compared to non-users (odds ratio, 2.24 [95% CI, 1.36 to 3.68])
Several observational studies have suggested that sulfonylureas are associated with an increased risk of mortality and cardiovascular events and death compared to metformin.142-144 Most recently, a large retrospective cohort study from the Agency for Healthcare Research and Quality reported that the use of sulfonylureas was associated with 2.2 (95% CI: 1.4 to 3.0) more cardiovascular disease events per 1,000 person-years than metformin.144 All of the patients in the trials included in our systematic review were receiving metformin as background therapy; therefore, the results of these observational studies are not necessarily applicable to the population of interest for this review. In addition, it remains unclear if these results are attributable to cardioprotective effects of metformin, cardiotoxicity of sulfonylureas, or insufficient adjustment of known or unknown confounding factors.