Objetivo de tensión arterial en 2016. Importancia de la adherencia terapéutica y recomendaciones para la elección del tratamiento 20/01/2016 20:00h Casa del Corazón (Madrid) http://hta16.secardiologia.es #HTA16 ¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso? Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria, Hospital Universitario de Basurto (Bilbao) @Nkn63

1. Objetivo de tensión arterial en 2016
¿Cómo mejorar la
adherencia al tratamiento
en el
paciente hipertenso?
Dra. Nekane Murga
Hospital Universitario de Basurto (Bilbao)
@Nkn63

2. Objetivo de tensión arterial en 2016
Cumplimiento vs adherencia
 Primeras definiciones de Incumplimiento Terapéutico
• Aparecen en años 60 y comienza a tener relevancia científica
 En 1976 Haynes et al aportan definición “clásica”
“El IT es el grado en que la conducta del paciente, en relación con la toma
de la medicación, no coincide con la prescripción médica”
 Evolución del término hacia adherencia
“La medida en la cual el paciente asume las normas o consejos del personal
sanitario, estilo de vida y tratamiento farmacológico, expresando con él, el
grado de coincidencia entre la orientaciones dadas por el sanitario y la
realización por el paciente, realizadas éstas tras una decisión
completamente razonada con aquel” Adherencia
Participación
activa
Farmacológico

3. Objetivo de tensión arterial en 2016
Problemas de adherencia en prevención secundaria
Hábitos de vida y
FR no farmacológicos…
EDUCACIÓN
Tratamiento
FARMACOLÓGICO:
- Pacientes: ADHERENCIA y
- Médicos: OPTIMIZACIÓN
Cumplimiento de
EJERCICIO FISICO
personalizado…
como TRATAMIENTO
Abordaje de
ASPECTOS PISCOSOCIALES…
Hábitos comportamentales
ADHERENCIA

4. Objetivo de tensión arterial en 2016
Adherencia a los fármacos
en tratamiento crónico (<50%)

5. Objetivo de tensión arterial en 2016
TIPOS DE NO-ADHERENCIA
PRIMARIA
• Nuevas prescripciones no
dispensadas en la farmacia
• Hasta un 20% dejan de
recoger las siguientes cajas
en farmacia.
• Temor a efectos
secundarios y la
desconfianza, etc. parecen
ser la principal causa
SECONDARIA
• DISPENSADA
• No CONTINUADA
• No TOMADA
correctamente.
Patrones:
– Tomar, stop, tomar, stop
– Agunos días
– Tomar sí hay síntomas.
*Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to
cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.

6. Objetivo de tensión arterial en 2016
Cuando se produce la no-Adherencia
al tto farmacológico
- Disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la prescripción, y
los pacientes que abandonan la medicación en ese periodo probablemente no la
retomarán
Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica
son un periodo crítico y decisivo para actuar sobre este problema.

7. Objetivo de tensión arterial en 2016
¿Tiene consecuencias clínicas la
no- adherencia
en los Pacientes de alto riesgo CV?
Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable
coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med. 2007;167(16):1798–1803.
• 1,015 pacientes con historia de
enfermedad coronaria estable
• Pregunta sobre adherencia:
• < - > 75% tomas
• Seguimiento a 4 años
x 4.4x riesgo de ictus,
x 3.8 riesgo de muerte

8. Objetivo de tensión arterial en 2016
Cuando hay fracaso terapéutico…
… debe considerarse siempre la falta de adherencia

9. Objetivo de tensión arterial en 2016
Falta de eficacia percibida
Riesgos para el paciente / profesional

10. Objetivo de tensión arterial en 2016
¿Se ahorra con la no adherencia?
La mala adherencia a la
medicación estimaba un
costo en US de $105.8
billion, o una media de $453
en adultos, en 2010.
Nasseh K, et al. Cost of medication nonadherence
associated with diabetes, hypertension, and dyslipidemia.
Am J Pharm. 2012;4.2:e41–e47.
Los pacientes que fueron MAS
adherents tuvieron un costo
total menor del 47% respect a
los pacientes menos
adherents.
Sokol MC. et al. Impact of medication adherence
on hospitalization risk and healthcare cost. Medical Care.
2005;43.6:521–530.

11. Objetivo de tensión arterial en 2016
La OMS reconoce que la poca adherencia al
tratamiento farmacológico es un problema
internacional, que afecta especialmente a los
regímenes terapéuticos de larga duración de
ciertas enfermedades crónicas, como la DM, la
hipertensión, el cáncer, el asma, el VIH y la
tuberculosis, que no siempre tiene unas causas
fácilmente identificables.
La principal conclusión de ese documento es que
los pacientes tienen que recibir más apoyo (no ser
culpados) y que es necesario un enfoque
multidisciplinario e individualizado.

12. Objetivo de tensión arterial en 2016
Falta de adherencia: Factores
1
2
Patología
Paciente
 Patologías crónicas
 Ausencia de síntomas
 Expectativas de curación
 Aceptación
 Confianza recíproca
 Continuidad asistencial
 Accesibilidad
 Satisfacción laboral
3 Sistema
sanitario
 Situación laboral
 Nivel educativo
 Condiciones de vida
 Creencias populares
4 Relación
Médico-Paciente
 Complejidad
 Confianza en efectividad
 Efectos colaterales
 Estilos de vida
5 Tratamiento
 Concimiento de la
enfermedad
 Necesidad de tratamiento
 Motivación
 Estado cognitivo afectivo

13. Objetivo de tensión arterial en 2016
Características del paciente
Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on
cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
No existe personalidad de falta de adherencia al tratamiento
Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del régimen
terapéutico no están relacionadas con determinadas características
psicológicas inherentes al paciente
Las características demográficas (edad, sexo, educación y nivel de ingresos)
tienen efecto en la adherencia al tratamiento, pero sin embargo hay una
correlación más estrecha con otras variables, como el tipo de enfermedad o
de régimen terapéutico.
Predictores asociados a la baja adherencia
Edad avanzada
Situación de aislamiento social
Vulnerabilidad emocional
Desventaja socio-económica

14. Objetivo de tensión arterial en 2016
La adherencia a la prescripción médica no guarda
ninguna relación con el cumplimiento de los
cambios en el estilo de vida.
 La decisión de dejar de fumar o de hacer ejercicio no se
asocia a mayor adherencia a la medicación
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

15. Objetivo de tensión arterial en 2016
• Estudios observacionales y Ensayos clinicos han demostrado
que el coste final para el paciente supone un factor
determinante favorecedor de una menor adherencia.
• Estudios reduciendo el coste para el paciente de la
medicación:
– Obtiene mejoras no tan importantes como las previstas en la
adherencia (5–10%)
– Sí han observado mejoria en reducción de eventos CV.
– El coste final (aseguradoras) ha resultado beneficioso.
Desai NR, Choudhry NK. Impediments to adherence to post myocardial infarction medications.
Current Cardiology Reports. 2013;15.1:1–8.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Coste del tratamiento para el paciente

16. Objetivo de tensión arterial en 2016
Diferencias percepción tratamiento (n=806)
Belief statements –% agree with statement African-
American
White
Prescription medications do more harm than good 25% 16%
People should stop prescription medications every now
and again
20% 10%
Most medications are addictive 40% 27%
Doctors trust prescription medications too much 46% 41%
Generics are not as good as brand-name medications 39% 19%
I am more likely to skip the dose of a generic medication 24% 10%
Insurance companies push generics to save money at the
expense of my health
71% 56%
Piette JD, et al. Beliefs about prescription medications among patients with diabetes: variation across racial groups and influences on
cost-related medication underuse. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2010; 21.1: 349–361.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS
CON CREENCIAS DEL PACIENTE

17. Objetivo de tensión arterial en 2016
•INTERVENCIÓN EN EL TRATAMIENTO UNICAMENTE
EN UN 20-30% DE LAS VISITAS CON INDICACIÓN DE
CAMBIO. - INERCIA TERAPEÚTICA -
• DECISION SE BASA FRECUENTEMENTE EN LA TA
OBTENIDA EN CONSULTA.
• ESCEPCIONAL QUE SE INTERVENGA EN LA
ADHERENCIA.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO
•Rose et al.: Treatment
intensification was associated with
similar BP improvement regardless
of the patient’s level of adherence.
• Heisler et al. :Patients’ adherence
had little impact on decisions about
intensifying medications, even at
very high levels of poor adherence.

18. Objetivo de tensión arterial en 2016
Falta de concordancia entre la percepción de
comunicación e información entre los médicos y
los enfermos
 Mientras el 74% de los médicos creen que sus pacientes
están tomando la medicación prescrita….
 ….el 83% de los pacientes no informan a su médico sobre
su adherencia al tratamiento.
ADHERENCIA – FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO SANITARIO

19. Objetivo de tensión arterial en 2016
No adherencia por tipo de prescripción farmacológica
Características del régimen terapéutico
Número de
medicamentos
Número de
tomas al día
Duración del
tratamiento
Complejidad
del
tratamiento
Efectividad del
tratamiento
Efectos
secundarios
Coste del
tratamiento
Forma
farmacéutica,
vía admon
Caract. organ.
dificultad manejo
envases
El grupo
farmacológico
Cómo implantar un servicio de ayuda al cumplimiento en una farmacia comunitaria

20. Objetivo de tensión arterial en 2016
Características de la enfermedad
Sintomatología
Percepción subjetiva
de gravedad
Duración de la
enfermedad
Cómo implantar un servicio de ayuda al cumplimiento en una farmacia comunitaria
No adherencia – Relacionadas con la patología

21. Objetivo de tensión arterial en 2016
No adherencia-¿Podemos los profesionales intervenir?
• Ensayos clínicos RC basados en entrevistas motivacionales (4 en 1 año) en
pacientes con alto riesgo.
• La adherencia (medida por dispositivos de monitorización) mejora hasta un
14% en el grupo intervención, con resultados en las cifras de TA.
Entrevistas estructuradas – motivación.
Revisión 2012 en Annals of Internal Medicine y Cochrane concluyen: and the
Cochrane Review:
• 36 de 83 intervenciones (70 RCM) mejoraron la adherencia, pero unicamente 25
consiguieron demostrar mejoría en eventos clinicos.
• Las intervenciones más complejas no consiguieron mejores resultados. Se debe realizar una
educación y evaluación de las causas individualizada.
• El coste beneficio necesita ser estudiado.
• Intervenciones reduciendo los copagos de medicamentos
son efectivas.

22. Objetivo de tensión arterial en 2016
Llamadas automáticas sí falta de adherencia
Ensayo clínico que realiza llamadas
Automatizadas a pacientes si
no hay retirada de la medicación
de la farmacia en 1-2 semanas.
Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to cholesterol-lowering medications
[published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.
No adherencia-¿Puede la tecnologia ayudarnos?

23. Objetivo de tensión arterial en 2016
Identificación pacientes no adherentes o en riesgo
La entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la mayoría
de los autores:
- Test de batalla
- el test de Morisky-Green
- o el de cumplimiento autocomunicado

24. Objetivo de tensión arterial en 2016
IDENTIFICAR PACIENTES DE RIESGO
Entrevista personalizada
Es un método muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y
es útil para indagar sobre las causas de la no adherencia

25. Objetivo de tensión arterial en 2016
Identificado paciente en riesgo o no-adherente
Intervención
• MULTIDISCIPLINAR.
Atención Primaria (enfermería y médico) pero muy importante la participación del
prescriptor del fármaco.
Farmaceutico. Apoyo familia y cuidador.
• Sencilla, continua, rutinaria y protocolizada.
• Individualizada. Analisis de las causas.
• Basada en Educación – No enjuiciador. Paciente informado:
 por qué deben tomar la medicación prescrita
 cuál va a ser la duración del tratamiento
 cuáles son los posibles efectos secundarios
 qué impacto puede tener en su estilo de vida
 qué podría ocurrir si no cumplen la pauta terapéutica
 y el coste/ asequibilidad de esta.
• Facilitar, simplificar pauta terapeútica.

26. Objetivo de tensión arterial en 2016
Entrevista motivacional

27. Objetivo de tensión arterial en 2016
Recomendaciones adherencia

28. Objetivo de tensión arterial en 2016
Sistemas de recuerdo horario
SRH, el olvido es una
de las principales
causas de
incumplimiento
Alarmas
horarias
Llamadas
telefónicas
Mensajes
postalesMensajes SMS
o correo
electrónico
Asociar toma
a actividad
cotidiana
Involucrar a
familiar
Tarjeta de
cumplimiento

29. Objetivo de tensión arterial en 2016
Sistemas de recuerdo de la pauta
e instrucciones básicas
Sistemas de
recuerdo de pauta e
instrucciones
Hoja de
medicación o
tarjeta de
tratamiento
Etiquetas con
pictogramas
Anotación y
consejos de
uso en la caja
Fichas de
anotar toma
medicación
Blíster
calendario

30. Objetivo de tensión arterial en 2016
Los medicamientos no funcionan…
….en aquellos pacientes que no los toman
Dr Evert Koop