Articulo 2.

1. Razonamiento Clínico en Terapia Ocupacional
Clinical Reasoning in Occupational Therapy
Resumen
Introducción: El estudio del razonamiento clínico constituye una aproximación válida para tratar de
conocer y describir las estrategias y habilidades que se desarrollan durante la intervención, los
conocimientos implicados en el proceso y los factores que existen entre conocimientos y acción.
Canalizando este razonamiento clínico se puede mejorar su eficacia y optimizar la calidad de la
intervención en terapia ocupacional. Metodología: Se revisó bibliografía sobre razonamiento clínico
y terapia ocupacional desde el año 1999 hasta la actualidad. Se consultaron bases de datos (PUBMED,
EMBASE), el Directorio de Revistas Open Acces (DOAJ); portales temáticos; monografías y libros de
alcance. Resultados: Este documento, evidencia el progreso de esta área de investigación, haciendo
hincapié en el análisis de los diferentes aspectos del razonamiento clínico y su relevancia en la práctica
clínica del terapeuta ocupacional. Además, se enfatiza en la necesidad de potenciar el estudio del
razonamiento clínico para desarrollar y mejorar la competencia profesional. Conclusiones: Este
razonamiento facilita tomar decisiones, considerando aspectos en juego en el abordaje de cada caso.
Además asientan la práctica que apoya nuestra competencia clínica.
Palabras clave: Toma de decisiones, razonamiento procesal, razonamiento interactivo,
razonamiento condicional, razonamiento narrativo
Abstract
Introduction: The study of clinical reasoning is a valid approach to endeavour knowing and
describing the strategies and skills that are applied during intervention, knowledge implied in the
process and the existing factors between knowledge and action. Channeling clinical reasoning can
improve its efectiveness and optimize the quality of the Occupational Therapy intervention.
Methodology: Bibliographic revision on clinical reasoning and Occupational Therapy since 1999 to
the present date was undertaken. Data base were consulted (PUBMED, EMBASE), the Open Access
Journal Directory (DOAJ); thematic portals; monographs and books. Results: This document
evidences progress in this research area, emphasizing the analysis of different aspects of clinical
reasoning and its relevance for the Occupational Therapy clinician. Emphasis is placed on the need
to potentiate the study of clinical reasoning to develop and improve professional competence.
Conclusions: This reasoning facilitates decision making, through consideration of aspects involved
in the approach to each client. Besides, it underpins the practice that supports our clinical competence.
Keywords: Decision making, procedural reasoning, interactive reasoning, conditional
reasoning, narrative reasoning
Pedro Moruno Miralles
(España)
Miguel Ángel Talavera
Valverde (España)
Pablo A. Cantero Garlito
(España)
Introducción
Los problemas de la práctica clínica raramente se
presentan de una forma tan sencilla como se describen
en la teoría (Cohn, 1989). Como advierten acertadamente
Mattingly y Fleming (1994), el conocimiento y las
destrezas que se ponen en juego en la práctica cotidiana
de los terapeutas ocupacionales son diferentes de los
aprendidos en los libros de texto y en la formación
académica. Este hecho es consecuencia de que los
terapeutas combinan los conocimientos teóricos con su
experiencia personal y profesional y es tal combinación
la que guía sus acciones. El estudio del razonamiento
clínico de los terapeutas ocupacionales en su práctica
clínica constituye una aproximación válida para tratar de
conocer y describir las estrategias y habilidades que
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2. entran en juego durante su labor, los conocimientos
implicados en tal proceso y los factores que conforman la
interacción entre conocimientos y acción. Además, tal y
como advierten Rassafiani et al. (2006), puede mejorar su
eficacia y, consecuentemente, optimizar la calidad de la
labor profesional de los terapeutas.
El objetivo principal de este artículo es realizar una
revisión bibliográfica exhaustiva sobre los hallazgos y
formulaciones que se han realizado sobre el razonamiento
clínico del terapeuta ocupacional a lo largo de los
últimos diez años. Trataremos de definirlo, identificar las
características y particularidades de tal razonamiento, su
cometido durante el proceso de tratamiento, los diferentes
aspectos que se integran en él y las revisiones o críticas
que se han realizado en los últimos años.
Metodología: Material y Método
Se ha realizado un estudio descriptivo de revisión
bibliográfica sobre razonamiento clínico y terapia
ocupacional desde el 01/01/1999 hasta el 01/01/2009,
aprovechando en fechas anteriores a estas los trabajos de
Moruno. La revisión bibliográfica se realizó por medio de
las bases de datos Medline a través PUBMED, EMBASE
a través de Ovid y el Directorio de Revistas Open Acces
DOAJ. Además, se han consultado portales temáticos en
Web y publicaciones sobre terapia ocupacional y afines.
También se revisaron monografías y libros de alcance.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron
clinical reasoning y occupational therapy, (así como sus
homónimos en español). Se establecieron filtros a los
documentos seleccionados para acotar los resultados. Se
limitaron las opciones de búsqueda a las revistas más
relevantes de terapia ocupacional indexadas en las bases
de datos consultadas1 y se centró la búsqueda en los
idiomas Español e Inglés.
Resultados
Sin duda, una de las aportaciones de mayor relevancia
al estudio del razonamiento clínico es la realizada por
Elstein y Bordage (1974) y Elstein, Shulman y Sprafka
(1978), sobre el razonamiento diagnóstico en medicina
constituyéndose en referente básico de las posteriores
investigaciones realizadas sobre razonamiento clínico.
El uso de la locución razonamiento clínico no ha estado
exento de cierta confusión, debido a la utilización de
distintos términos, usados como sinónimos por distintos
autores, al referirse a este objeto de estudio. Según Unsworth
(2004), a pesar de la diversidad de contribuciones a esta
área de conocimiento, hay varios puntos de interés
común entre las perspectivas de toma de decisiones y de
razonamiento clínico, a saber: cómo llegar a ser mejor en
lo que hacemos, la forma de explicar y describir nuestros
conocimientos y la experiencia a los demás, el modo de
mejorar la enseñanza de la disciplina a los estudiantes y
a los principiantes y la forma de justificar nuestra valía
como profesionales en un sector cada vez más competitivo
y crítico (Mitchell y Unsworth 2004 citan a Schon, 1983;
Benner y Tanner, 1987; Mattingly y Fleming, 1994). A
este hecho se añade la propuesta de algunos autores
(Kielhofner y Forsyth, 2002; Schell, 2009) de designar esta
área de estudio como “razonamiento profesional”, en un
intento de desvincular el razonamiento clínico del terapeuta
ocupacional del ámbito de la medicina, en la medida en
que los terapeutas ocupacionales desarrollan también su
labor profesional en campos como el educativo o en la
comunidad.
Estudio del razonamiento clínico en Terapia
Ocupacional
En terapia ocupacional, podemos definir razonamiento
clínico como el proceso cognitivo básico que utilizan los
profesionales para planificar, dirigir y desarrollar el
cuidado del usuario, así como la reflexión sobre el
proceso de atención (Rassafiani et al., 2006; Schell, 2009).
Moruno (2001 y 2002) cita a Neistadt et al. (1998) y a
Hagedorn, (2002), ya que estos argumentaron que el
razonamiento clínico es el proceso de pensamiento que
utilizan los terapeutas en la práctica y que les permite
individualizar la intervención con el usuario, facilitando
el desempeño funcional y generando resultados positivos.
El razonamiento clínico, en palabras de McCannon et al.
(2004), ha sido reconocido como un elemento crucial y
fundamental del proceso de intervención (Erhardt y
Meade 2005 citan a VanLeit, 1995) y es una pieza clave para
generar la competencia clínica necesaria para intervenir
con los usuarios. De acuerdo con Erhardt y Meade (2005),
la eficacia del razonamiento clínico se considera un
componente esencial entre las profesiones de la salud.
Saber cómo organizar el pensamiento proporciona una
estructura (un marco de pensamiento) para organizar y
apoyar el pensamiento clínico y la reflexión (Erhardt y
Meade 2005 citan a Neistadt, 1996; Neistadt, 1998; Royeen,
1The American Journal of Occupational Therapy. Title Abbreviation: Am J
Occup Ther; Australian Occupational Therapy Journal. Title Abbreviation:
Aust Occup Ther J; Canadian Journal of Occupational Therapy. Revue
Canadienne d’Ergothérapie. Title Abbreviation: Can J Occup Ther;
Occupational Therapy and Rehabilitation. Title Abbreviation: Occup Ther
Rehabil; Occupational Therapy International. Title Abbreviation: Occup Ther
Int; Physical & Occupational Therapy in Geriatrics. Title Abbreviation: Phys
Occup Ther Geriatr; Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. Title
Abbreviation: Phys Occup Ther Pediatr; Scandinavian Journal of Occupational
Therapy. Title Abbreviation: Scand J Occup Ther; The British Journal of
Occupational Therapy. Title Abbreviation: British J Occup Ther; Asian Journal
of Occupational Therapy. Title Abbreviation: Asian J Occup Ther; Revista
de Terapia Ocupacional Galicia. Title Abbreviation: TOG (A Coruña).
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3. 1995; VanLeit, 1995). Apoyando esta aseveración, Unsworth
(2004) asegura que el razonamiento clínico en terapia
ocupacional constituye la principal estrategia para la
toma de decisiones –responde a “saber-cómo” (know-how)
hacer- en el ejercicio diario del profesional, posibilitando
al terapeuta buscar información e interpretarla para
poder generar la mejor de opción de intervención (Higgs
2000; Mattingly y Fleming, 1994). El razonamiento clínico
del terapeuta ocupacional se caracteriza por ser un modo
de pensamiento complejo y polifacético, que tiene lugar
en diferentes momentos de la práctica profesional y que
permite aprehender y enjuiciar los diversos elementos
que se ponen de manifiesto de cara a la acción. Además,
es importante señalar que el razonamiento clínico del
terapeuta ocupacional es: “en gran parte tácito, altamente
imaginativo y profundamente fenomenológico” (Mattingly
1991). Esto hace que algunos aspectos del razonamiento
sean más difíciles de describir que otros, en la medida
en que gran parte del conocimiento de la profesión es
conocimiento práctico y en muchas ocasiones tácito.
Dimensiones del razonamiento clínico en terapia
ocupacional
Rescatando la ya clásica propuesta de Mattingly y
Fleming (1994), el razonamiento clínico del terapeuta
ocupacional se organiza entorno a un “pensamiento
de tres pistas” (three-track mind); distinguiendo entre
razonamiento procesal, interactivo y condicional. Esto
es, en el razonamiento clínico del terapeuta ocupacional
entran en juego diversas estrategias de pensamiento
que se alternan dependiendo de la situación y cumplen
funciones diferentes. Resumamos brevemente sus
características (ver tabla nº1):
1. Razonamiento Procesal (“procedural reasoning”).
Estrategia que podemos considerar muy similar tanto
al razonamiento preconizado en la literatura sobre
solución de problemas por parte de los médicos
(Rogers 1991 y 1997; Mattingly y Fleming, 1994; Dutton,
1995; Schell, 2003) como al razonamiento hipotético
que éstos emplean en su razonamiento diagnóstico. El
terapeuta ocupacional se enfrenta a una amplia variedad
de potenciales espacios de problemas, en su intento de
identificar tanto el posible origen de los mismos como
las estrategias más adecuadas para lograr su solución.
Gracias a sus conocimientos teóricos y a la experiencia
clínica acumulada, el terapeuta ocupacional crea y
utiliza guiones (“scripts”) que guían su razonamiento
(Paterson y Summerfield-Mann 2006); éstos le ayudan
a organizar, almacenar y recuperar su conocimiento sobre
eventos comunes asociados a determinadas condiciones
patológicas, lo que posibilita un procesamiento
eficaz de la información, proporcionando estrategias
eficaces para manejar información muy compleja y
permitiéndole generar hipótesis que guiarán la búsqueda
de información durante la evaluación.
2. Razonamiento Interactivo: El terapeuta ocupacional
desarrolla frecuentemente otra estrategia de razonamiento,
que se ha dado en denominar razonamiento interactivo
(Mattingly y Fleming, 1994). Esta estrategia tiene lugar
especialmente durante los encuentro vis a vis del
terapeuta y su usuario y persigue diferentes propósitos,
dependiendo de la situación o el caso. Utilizada para
individualizar la intervención y entender al usuario
como un todo. Se convierte según Mitchell y Unsworth
(2004) en una guía de cómo el terapeuta puede interpretar
y utilizar acciones verbales y no verbales en el proceso
de relación e interacción con el usuario (Mitchell y
Unsworth 2004 citan a Crépeau, 1991). Resumidamente,
entre otras, las funciones del razonamiento interactivo
son: captar la experiencia de la discapacidad desde el
punto de vista de la persona que la experimenta, para
favorecer la implicación del sujeto en el tratamiento o la
evaluación; establecer y consolidar la relación terapéutica;
elaborar un lenguaje compartido de acciones y significados;
establecer límites y normas. Es decir, el razonamiento
interactivo hace hincapié en las estrategias que los
terapeutas ocupacionales utilizan a la hora de realizar
una mejor comprensión de los sentimientos de los
usuarios acerca de su situación ocupacional y del proceso
terapéutico en el que se hallan inmersos. McCannon,
Robertson, Caldwell, Juwah y Elfessi (2004).
3. Razonamiento Condicional: Mattingly y Fleming (1994),
definen también una última estrategia de razonamiento
-considerándola más difícil de definir e identificar que
las anteriores- que denominan razonamiento condicional,
en la que distinguen, a su vez, tres modalidades diferentes.
En primer lugar, aquella en la que el terapeuta
ocupacional piensa sobre la condición total o global
del sujeto, incluyendo a la persona, la enfermedad y
su significado para el sujeto que la padece y su familia,
así como el contexto social y físico en que el sujeto
vive. En segundo lugar, aquella en la que el terapeuta
ocupacional imagina de qué forma la condición del
sujeto puede cambiar, modificándose. Por último, la
tercera modalidad, denominada razonamiento narrativo,
hace referencia a la capacidad del terapeuta de construir
una imagen compartida con el usuario sobre su futuro,
sobre el cambio o modificación de la condición que lo
llevó a su encuentro con el terapeuta ocupacional2.
(Mattingly y Fleming, 1994). Este tipo de razonamiento
condicional comprende tanto al terapeuta ocupacional,
2 Esta imagen se logra a través de la narración de historias (stories),
Mattingly (1991).
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4. Tabla Nº1 Moruno Miralles, P., Talavera Valverde, MA., Cantero Garlito, PA. Tipos de Razonamiento Clínico. (2008)
TIPO AUTORES DEFINICIÓN
Razonamiento Procesal Mattingly, Fleming (1994), Identificar las condiciones clínicas relacionadas con los problemas
McCannon, Robertson, en el desempeño ocupacional del sujeto evaluado, facilitando la
Caldwell, Juwah, Elfessi (2004), definición de diagnósticos ocupacionales relacionados con el
Mitchell, Unsworth (2004), usuario y posibilitando identificar los objetivos del tratamiento
Erhardt, Meade (2005) y el establecimiento de un programa o plan de tratamiento inicial.
Razonamiento Interactivo Crépeau (1991), Mattingly, Captar la experiencia de la discapacidad desde el punto de vista
Fleming (1994), Roberts (1996), de la persona que la experimenta, favoreciendo la implicación
Ward (2003), Mitchell, del usuario en el tratamiento o la evaluación y establecer y/o
Unsworth (2004), McCannon, consolidar la relación terapéutica estableciendo las normas que
Robertson, Caldwell, Juwah, rigen dicha intervención.
Elfessi (2004), Unsworth (2005)
Razonamiento Condicional Mattingly, Fleming (1994), Pensar sobre la condición total o global del sujeto, incluyendo a
Buchanan et al., (1998), la persona, la enfermedad y su significado para el sujeto que la
McCannon, Robertson, padece y su familia, así como el contexto social y físico en que el
Caldwell, Juwah, Elfessi sujeto vive. Imaginar de qué forma la condición del sujeto puede
(2004), Mitchell, Unsworth cambiar, modificándose incluyendo al usuario en ese pensamiento
(2004), Erhardt, Meade (2005) al ser una planificación compartida construyendo una imagen de
Razonamiento Narrativo Mitchell, Unsworth (2004), Abarca al terapeuta, al usuario, y los padres que comparten la
Erhardt, Meade (2005) historia (la forma en que el usuario narre su vida y sus inquietudes,
como al usuario, y a su entorno personal más inmediato
(padres, pareja, hijos, etc.) que construyen y comparten
conjuntamente la historia. En este sentido, el modo en
que el usuario narre su vida, los acontecimientos más
importantes que han ido acaeciendo, sus inquietudes,
o incluso las preferencias en la intervención, deberán
marcar de un modo inexorable la planificación del
profesional de su proceso de intervención (Erhardt
y Meade 2005). El razonamiento narrativo es la
estrategia más utilizada, según reflexiones de Erhardt
y Meade (2005), para la realización de una revisión
compartida del tratamiento a lo largo de su duración;
paso a paso, posibilita explorar diferentes caminos
y opciones para hacer frente a los cambios actuales y
a las futuras necesidades que surgen del análisis de
los contextos del desempeño, tanto en el presente
como en el futuro (Mitchell y Unsworth 2004 citan a
Buchanan et al., 1998).
La investigación sobre razonamiento clínico desarrollada
a lo largo de las últimas décadas ha dado lugar a revisiones
críticas y nuevas elaboraciones a las propuestas iniciales
de Mattingly y Fleming (1994). Revisemos algunas de las
más interesantes.
En primer lugar, cabe destacar la propuesta de Schell y
Cervero (1993) sobre el denominado razonamiento pragmático.
Éste entra en juego cuando se contemplan aquellos aspectos
vinculados al encuadre de la práctica que afectan al
servicio que se ofrece. A diferencia de los otros tipos de
razonamiento –conducidos por las características del
su posible futuro, sobre lo que necesita modificar.
o incluso las preferencias en la intervención, marcarán la
planificación del profesional).
usuario- el razonamiento pragmático está dirigido por el
contexto terapéutico. Los factores que conforman el
razonamiento pragmático hacen referencia a aquellos
aspectos físicos, institucionales y económicos del encuadre
de la práctica que influyen en nuestras intervenciones.
En la literatura se han citado: la duración de la estancia
del usuario en el servicio, el entorno donde reside y el
conocimiento que tenga el terapeuta ocupacional sobre
él, las experiencias en el entorno del usuario, los recursos
sociales y económicos, la presión institucional sobre el
terapeuta (por ejemplo, si existe lista de espera o si la
atención es individual o en grupos). La consideración de
todos estos elementos que forman parte del encuadre
de práctica es de gran importancia para la posterior
planificación e implementación del tratamiento (Erhardt
y Meade 2005).
En segundo lugar, debemos reseñar las críticas
formuladas en torno a la separación o distinción entre
el razonamiento procesal, interactivo y condicional.
Sin duda, las reflexiones de Roberts (1996) son las de
mayor repercusión, en la medida en que cuestionan
radicalmente tal diferenciación. Esta autora argumenta
que el razonamiento clínico se caracteriza por ser un
proceso dirigido a una meta (de acuerdo con los estudios
sobre razonamiento clínico de la psicología cognitiva),
oponiéndolo al pensamiento reflexivo que no se dirige
necesariamente a una meta.
Enfatiza la diferencia entre el proceso de razonamiento
y su contenido, arguyendo que si bien es cierto que el
4 WFOT Bulletin Volume 59 May 2009

5. trasfondo filosófico, teórico o, incluso, los aspectos
contextuales de la práctica influyen en la percepción del
terapeuta sobre los problemas de un usuario, esto no
significa que el proceso de razonamiento sea diferente al
descrito en la literatura sobre resolución de problemas.
Esta autora plantea que lo que se ha propuesto como
modalidades o tipos de razonamiento no son más
que los diferentes contenidos que entran en juego
con cada caso abordado. Sostiene que en la literatura
de terapia ocupacional parecen confundirse proceso
y contenido, dando lugar a la definición de nuevas
formas de razonamiento que no existen en el cuerpo de
conocimientos sobre razonamiento clínico de otras
disciplinas o áreas de conocimiento.
Por su parte, tanto Ward (2003) como Unsworth (2005)
postulan que los terapeutas parecen mezclar sus diferentes
modos de razonamiento (procedimental, interactivo y
condicional). Durante la interacción con el usuario -por
ejemplo, durante la evaluación inicial- el razonamiento
del terapeuta ocupacional puede estar guiado por el
razonamiento procesal -de carácter analítico y que requiere
un espacio del problema bien definido, gracias a los
modelos o marcos de referencia teóricos y a la experiencia
clínica previa del terapeuta ocupacional- para evaluar
las condiciones patológicas y sus repercusiones en el
desempeño ocupacional. No obstante, ante la aparición
de determinados y sutiles indicios, el terapeuta ocupacional
cambia de una estrategia de razonamiento a otra, para
darles respuesta –por ejemplo: si identifica un aumento
de la tensión en el usuario durante la entrevista, el
terapeuta puede decidir bromear sobre cualquier aspecto
de la situación o cambiar el contenido de la conversación,
con el propósito de relajar la tensión. Logrado su
cometido, vuelve de nuevo a la tarea dominada por la
primera estrategia de razonamiento.
Según sostienen Mattingly y Fleming (1994), cuando el
terapeuta ocupacional trata de individualizar el tratamiento,
el razonamiento interactivo parece funcionar mejor que
el razonamiento procesal. Este tipo de razonamiento se
da en respuesta a problemas peor definidos y en los que
intervienen gran numero de indicios provenientes de
diversas fuentes, en los que se muestra más eficaz que el
razonamiento procesal. El razonamiento interactivo del
terapeuta ocupacional requiere un análisis activo sobre
los indicios que observa en su usuario (estado de ánimo,
intereses, intenciones, etc.) y los interpreta comunicándolos
a su usuario, a la espera de la respuesta de éste frente
a tal interpretación. Unsworth (2004) plantea que el
razonamiento clínico del terapeuta que trabaja desde una
perspectiva centrada en el usuario, está más ligado al
razonamiento condicional e interactivo. Esto es así en
la medida en que la práctica centrada en el usuario y
el razonamiento interactivo requieren del terapeuta
un pensamiento reflexivo y el reconocimiento de la
influencia de las creencias y valores del sujeto en el
proceso terapéutico. Además, plantea que la capacidad
de razonar interactivamente es un elemento clave para
sostener una práctica clínica centrada en el usuario,
añadiendo que en la medida en que la cultura de práctica
del encuadre en que trabaja el terapeuta engendra una
práctica centrada en el usuario, promueve a la vez el
razonamiento interactivo del terapeuta.
Incluso algunos autores han ido más allá, concibiendo
el razonamiento clínico como un proceso en el que están
implicados nuestros propios valores, creencias, y asunciones
personales. Hooper (1997) plantea que la forma en que
el terapeuta ocupacional concibe la realidad y la vida -
su visión del mundo- es un elemento que influye en el
razonamiento clínico. Esta influencia puede ser positiva
-determinados rasgos de personalidad, su disposición y
cortesía del terapeuta pueden favorecer la participación
del usuario- pero también negativa (verbigracia, cómo
la apariencia física, estatus social y personalidad del
usuario pueden incidir en el razonamiento del clínico).
A pesar de lo que acabamos de advertir, el razonamiento
clínico está directamente relacionado con la experiencia
acumulada por cada terapeuta ocupacional. Como señalan
Sánchez y Romero (2003), cuándo el terapeuta ocupacional
acumula experiencia clínica, va construyendo redes y
nodos neurales, que le facilitan la toma de decisiones.
Así, un terapeuta ocupacional con mayor experiencia
tendrá una red más densa con mayor número de nodos,
pero, además, habrá más nodos que sean significativos y
tengan mayor probabilidad de “excitarse” que otros. En
cambio, un terapeuta neófito tendrá menor número de
nodos, su red será menos densa y los nodos tendrán
prácticamente la misma probabilidad de activarse.
Conclusiones
Después realizar la compilación de esta información,
podemos argumentar que el razonamiento clínico es la
base de la práctica de la terapia ocupacional; no sólo
facilita generar alternativas en la toma de decisiones
acerca de las intervenciones y el seguimiento de los
usuarios sino que además asienta una práctica sólida que
apoya nuestra competencia clínica (Moruno Miralles,
Talavera Valverde y Cantero Garlito 2008).
La integración de los aspectos procesales e interactivos
del abordaje terapéutico y el razonamiento clínico, no
dependen tanto de los años de experiencia, sino de los
valores y percepciones subjetivas de cada terapeuta respecto
a lo que es su trabajo o cometido, pudiendo llegar a ser
WFOT Bulletin Volume 59 May 2009 5

6. un proceso complejo, central, multifacético y dinámico
que sólo ha comenzado a ser descrito y comprendido
dentro de las investigaciones y estudios vinculados con
la terapia ocupacional (Mitchell y Unsworth 2004). Pero
sí parece ponerse de manifiesto que el razonamiento
clínico es jerárquico y que los estudiantes y profesionales
novatos evolucionan desde un razonamiento procedimental
a interactivo y por último, al razonamiento condicional,
siendo necesario el facilitar ese proceso de transición por
parte de los docentes universitarios y de la supervisión
de la práctica clínica (McCannon, Robertson, Caldwell,
Juwah y Elfessi 2004).
El razonamiento clínico posibilita clarificar con mayor
exactitud el qué sucede y cuáles son las estrategias que
podemos desarrollar para solucionar las disfunciones
ocupacionales que presenta ese usuario concreto, en el
marco de un contexto y una biografía particular. La
obtención de esa imagen única se sustenta en varios
factores, a saber: teóricos (Marcos de Referencia Teóricos
y Modelos de Práctica asumidos por el profesional), los
contextos en los que se realiza la intervención (tipo de
institución donde se trabaje y equipo con el que se
desarrollan las intervenciones), las características personales
del usuario y del entorno en el que se desempeña
(Talavera 2004).
Ante esta situación y con la necesidad de que los
estudiantes de terapia ocupacional tengan un conocimiento
claro sobre el razonamiento clínico, McCannon, Robertson,
Caldwell, Juwah y Elfessi (2004) se plantean la siguiente
cuestión: ¿Cuál de todos los razonamientos clínicos
expuestos se debe fomentar en terapia ocupacional? Algo
similar se plantea Harries (2001) cuando pregunta si
estamos siguiendo el tipo razonamiento correcto o
deberíamos optar por otra “pista”. Quizás estas reflexiones
supongan una base suficiente para las investigaciones
que se han ido desarrollando en este último decenio, ya
que los métodos para desarrollar en el alumno una
adecuada capacidad de razonar clínicamente existen
(Grebe, 2007), pero ninguno de ellos ha ofrecido la
suficiente precisión para obtener un marco coherente que
permita responder con exactitud a las cuestiones anteriores
(McCannon, Robertson, Caldwell, Juwah y Elfessi 2004).
Los autores de este documento, ofrecen la conceptualización
de Neistadt (1996) (citado por Moruno Miralles 2003),
para intentar ofrecer una respuesta que pueda clarificar
la importancia de favorecer el razonamiento clínico en
los estudiantes. En este sentido, Neistadt apunta que un
terapeuta ocupacional novato es capaz de progresar
hasta llegar a ser experto si su preparación académica le
ha proporcionado tomar conciencia de los diferentes
tipos de razonamiento clínico que va a utilizar en la
práctica. Sugiere, igualmente, que sería más apropiado
apostar por el razonamiento condicional (hacia el final
de su formación académica) una vez que ha sido capaz
de manejar con solvencia los razonamientos procedimental
e interactivo. De igual modo Miller, Bossers, Polatajko,
y Hartley (2001) citan a Gibsen et al. (2000) y sugieren
que los profesores universitarios deben facilitar el
razonamiento clínico a través de debates y otras actividades
en clase, ya que esto podría ayudar a los estudiantes a
comprender y aplicar estas estrategias y conceptos de
manera eficaz.
Por lo que respecta al estudio del razonamiento clínico
en nuestro país, la investigación ha sido muy escasa,
aunque ha sido abordado en los últimos años por algunos
autores. Por lo que respecta a artículos de revistas sólo
podemos acceder a uno (Moruno Miralles, Talavera
Valverde y Cantero Garlito 2008); en relación a textos
monográficos o libros, la presencia de trabajos en nuestro
contexto es reducida (Labrador 2001). De los documentos
obtenidos para esta revisión, ha resultado de especial
relevancia el número tan extenso de trabajos publicados
en lengua inglesa. Las publicaciones en castellano sobre
razonamiento clínico, tal y como ocurre con otras muchas
cuestiones, son escasas. Es de destacar el trabajo de Sánchez
y Romero (2003), que definen razonamiento clínico como:
“un proceso de pensamiento complejo que se utiliza
durante todas las etapas de tratamiento”. Hacen una
revisión de las diferentes propuestas sobre razonamiento
clínico realizadas en la literatura, examinan las relaciones
entre el razonamiento clínico y su desarrollo a lo largo
del tiempo y proponen un modelo para el abordaje de la
resolución de problemas. Por su parte Moruno (2002,
2003), ha desarrollado su investigación haciendo especial
hincapié en el razonamiento diagnóstico en terapia
ocupacional, elaborando una propuesta que trata de
delimitar y esclarecer la base conceptual y el procedimiento
que sustenta el proceso de evaluación ocupacional.
Recomendaciones para futuras investigaciones
Es necesario ofrecer estructuras de enseñanza sólidas
sobre razonamiento clínico y es básico concretar cuales
son las estrategias más relevantes en torno a esta
situación. En relación con la ausencia de literatura sobre
razonamiento clínico en España, es importante asumir
nuestra situación y comenzar a investigar y escribir
relacionando la práctica cotidiana con los constructos
teóricos que la soportan. Escribir con sentido y buscando
estándares adecuados en las publicaciones.
Agradecimientos
Los autores queremos dar las gracias a Dña. Carmen
Forn de Zita, Primera Delegada Alterna ante la WFOT
de Venezuela, y a Dña. Kit Sinclair Past President World
6 WFOT Bulletin Volume 59 May 2009

7. Federation of Occupational Therapists por sus gestiones
realizadas durante toda esta aventura de redacción de
este documento.
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Datos para correspondencia
Don Pedro Moruno Miralles [Terapeuta Ocupacional. Doctor en
Psicología. Profesor titular Centro de Estudios Universitarios de Talavera
de la Reina, Universidad de Castilla La-Mancha]. España. Forma de
contacto: pedro.moruno@uclm.es
Don Miguel Ángel Talavera Valverde [Terapeuta Ocupacional Área
Sanitaria de Ferrol. Director de Revista TOG. Profesor Asociado
Universidad de la Coruña. Facultad de Ciencias de la Salud]. España.
Forma de contacto: miguelrevistatog@yahoo.es
Don Pablo A. Cantero Garlito [Terapeuta Ocupacional. Sexólogo.
Educador Social. Centro de Rehabilitación Psicosocial de Plasencia.
Profesor Asociado Centro de Estudios Universitarios de Talavera de la
Reina, Universidad de Castilla - La Mancha]. España. Forma de contacto:
pablo@eraseunavez.com
WFOT Bulletin Volume 59 May 2009 7