.

2. Medicamentos
en hematología
Jenny Alexandra Rojo Mira, MD
Especialista en Toxicología Clínica
Mail: jenny.rojo@sanmartin.edu.co

3. Panorama
• Citopenias
• Anemias: Hierro, fólico, cianocobalamina, EPO
• Línea blanca: Filgastrim, pegfilgastrim
• Anticoagulantes
• Heparinas: Alto PM, enoxaparina, dalteparina
• Fondaparinux
• Orales: Warfarina
• Inhibidores factor Xa: Apixabán, Rivaroxabán
• Inhibiidores de trombina: Dabigatrán
• Fibrinolíticos: Estreptocinasa, Alteplasa, Tenecteplasa

4. Panorama
• Antiagregantes plaquetarios
• Inhibición de síntesis de prostaglandinas: Ácido acetilsalicílico
• Inhibición de agregación mediada por ADP: Clopidogrel, prasugrel
• Bloqueo GP-IIb/IIIa: Tirofibán

5. Citopenias

6. Hierro

7. Anemia ferropénica
• Causas :
• Dieta insuficiente
• Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, infancia y adolescencia
• Enfermedades crónicas: S. Malabsorción
• Aumento de pérdidas: hemorroides, úlceras TGI, cáncer, menstruación
Best Practice and Research Clinical Haematology Vol. 15, No 2, pp 243 – 259. 2002

8. Anemia ferropénica
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

9. Anemia ferropénica
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

10. Anemia ferropénica
• CINÉTICA DEL HIERRO
• Aporte diario en dieta: 10 – 30 mg
• Hierro hem: carne (absorbe 30%)
• Hierro no hem: vegetales (absorbe 10%)
• 80% hierro: Hb, células, transportadores
• 20% reservas hepáticas
Best Practice and Research Clinical Haematology Vol. 15, No 2, pp 243 – 259. 2002

11. Anemia ferropénica
• CINÉTICA DEL HIERRO
• El hierro en el estomago es reducido de Fe+++  Fe++, el cual se absorbe
fácilmente en el duodeno (y yeyuno proximal) por un mecanismo saturable
• Acido ascórbico y cítrico incrementa las formas ferrosas y solubles absorción
• Fitatos, fosfatos, acido oxálico, te, café, vino rojo, huevos y calcio, disminuyen
su absorción.
• La ferritina sérica ayuda a estimar las reservas totales de hierro corporal.
Best Practice and Research Clinical Haematology Vol. 15, No 2, pp 243 – 259. 2002
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

12. Anemia ferropénica
• CINÉTICA DEL HIERRO
• Adulto: 4 gr de hierro
• Pérdidas día hombre: 1mg
• Pérdidas día mujer: 2 mg (menstruación 30mg)
• Necesidades diarias: 20 – 25mg
• 90% reciclaje
• Pérdidas en heces, bilis, la orina y el sudor. Mecanismo limitado.
Best Practice and Research Clinical Haematology Vol. 15, No 2, pp 243 – 259. 2002
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

13. Anemia ferropénica
• TRATAMIENTO ORAL:
• Incrementar el consumo de alimentos con hierro hem y vitamina C
• Evitar preparaciones de liberación sostenida y cubierta entérica (degradación
en yeyuno - ileon)
• Tomar hierro 1 hora antes de las alimentos
• Tratamiento por 3 – 6 meses
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

14. Anemia ferropénica
• Formas farmacéuticas:
• Las sales ferrosas se absorben tres veces más que las sales férricas
F : 3
S : 2
G: 1
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.
Fumarato ferroso: 200 y 325 mg de hierro (66 y 106 mg de hierro elemental) 30%
Sulfato ferroso hidratado: 325mg de hierro (65mg de hierro elemental) 20%
Gluconato ferroso: 320 mg de hierro (37 mg de hierro elemental) 12%

15. Anemia ferropénica
• Dosificación:
• En anemia ferropénica los requerimientos son de 50 – 100 mg de
hierro elemental / día
• La absorción es del 25% de la dosis suministrada
• Deben suministrarse entonces 200 – 400 mg de hierro diario
• 2 – 4 tabletas diarias
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

16. Anemia ferropénica
• Objetivo terapéutico:
• Tratar la anemia
• Llenar los depósitos
• Duración:
• La anemia por sangrado agudo: un mes de tratamiento
• La anemia crónica: 3 – 6 meses
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

17. Anemia ferropénica
• Respuesta terapéutica:
• Reticulocitosis en 7 – 10 días
• Incremento de la Hb 1 gr / semana
• Incremento de la Hb 2 – 3 gr en 3 semanas
• Si lo anterior no se observa: reevaluar el diagnóstico de anemia
ferropénica
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

18. Anemia ferropénica
• Efectos secundarios:
• Coloración oscura de las heces, dolor epigástrico, náuseas, vómito,
estreñimiento, diarrea
• La ausencia de los efectos secundarios indica no toma del
medicamento
• Disminuir la dosis o combinarla con alimentos (disminución del 50%
del hierro)
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

19. Anemia ferropénica
• TRATAMIENTO PARENTERAL:
• Reservado en casos de intolerancia oral o anemias crónicas graves
• Toxicidad grave dosis dependiente
• Presentaciones: hierro dextrán, complejo de gluconato férrico de sodio y
sacarosa de hierro
• Efectos secundarios:
• Cefalea, mareo, fiebre, artralgia, náusea y vómito, dolor de espalda, enrojecimiento,
urticaria, broncoespasmo.
• Raramente anafilaxis
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

20. Toxicidad por hierro
• Aguda
• 4 fases, más grave en niños
• Irrigación intestinal, deferoxamina
• Crónica
• Hemocromatosis
• Toxicidad por depósitos de hierro
• Flebotomía
• Deferoxamina, deferasirox
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

21. Ácido Fólico y Cianocobalamina

22. Anemia megaloblástica
• ÁCIDO FÓLICO: Deficiencia
• Disminución ingesta: Deficiencia en 1-6 meses
• Disminución de absorción: S. malabsorción
• Aumento de requerimientos: embarazo, anemia hemolítica
• Alcoholismo: absorción, ingesta, depósitos
• Baja concentración de la proteína plasmática captadora
• Medicamentos: Anticoagulantes, anticonceptivos, trimetropim-
sulfa, metotrexate, pirimetamina, fenitoína.
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 – 45
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

23. Anemia megaloblástica
• ÁCIDO FÓLICO: CINÉTICA
• Presentes en levadura, hígado y vegetales verdes.
• Dieta: 500 – 700 ug / día
• Absorción día: 50 – 200 ug, en embarazadas 300-400 ug/día
• Depósitos: 5 – 20 mg
• Eliminación renal y en heces.
• DINÁMICA
• Síntesis de ácidos nucleicos, proteínas, aminoácidos, purinas.
Indian Journal of Pharmacology 2001; 33: 322-342
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

24. Anemia megaloblástica
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

25. Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.

26. Anemia megaloblástica
• ÁCIDO FÓLICO: Tratamiento
• Para llenar depósitos y sostenimiento: 1 – 5 mg día por 4 meses
• En mujer embarazada: suplemento de 1 mg / día para prevenir
defectos del tubo neural
• Considerar prevención en otros grupos de riesgo: alcoholismo,
anemia hemolítica, enfermedad hepática, pacientes en diálisis.
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

27. Anemia megaloblástica
• ÁCIDO FÓLICO: Objetivos del tratamiento
• Tratamiento de la anemia y llenar depósitos
• Prevención de malformaciones en fetos
• ÁCIDO FÓLICO: Duración de tratamiento
• Variable según la causa
• En diálisis, hemólisis, malabsorción: indefinido
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

28. Anemia megaloblástica
• ÁCIDO FÓLICO: Respuesta terapéutica
• Reticulocitosis al tercer día
• Incremento del Hto: 2 semanas
• Corrección completa de la anemia: 2 meses
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

29. Anemia megaloblástica
• VITAMINA B12
• Fuentes dietéticas solo de origen animal: carne, huevos, lácteos
• Deficiencia
• Dieta inadecuada: vegetarianos
• Disminución de la absorción: antibióticos, ACO, anticonvulsivantes,
antiulcerosos
• Malabsorción - Deficiencia de factor intrínseco
• Adquirida: gastrectomía, atrofia gástrica
• Deprivación absoluta: deficiencia en 4 – 6 años
Am Fam Physician. 2003;67:979-86,993-4.

30. Am Fam Physician. 2003;67:979-86,993-4.
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.
Anemia megaloblástica
• VITAMINA B12: CINÉTICA
• Absorción: 1 – 5ug / día (dieta 5-30 ug/día)
• Factor intrínseco: Glucoproteína sintetizada por células parietales, necesaria para la
absorción de B12
• Depósitos: 5 mg (hepáticos)
• Baja pérdida en orina y heces
• DINÁMICA
• Cofactor de ácido fólico
• Esencial para el crecimiento celular y el mantenimiento de la mielina

31. Anemia megaloblástica
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

32. Am Fam Physician. 2003;67:979-86,993-4.
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.
Anemia megaloblástica

33. Anemia megaloblástica
• VITAMINA B12: Presentaciones comerciales
• Cianocobalamina: ampollas de 100ug/ml y 1000ug/ml para uso SC – IM
• Hidroxicobalamina: ampollas de 1000ug/ml para uso IM
• Tratamiento
• 1000ug / día IM por 2 semanas (llena depósitos, disminuye los síntomas de
la deficiencia)
• Continuar 1000ug / semana, por vía IM hasta Hto normal
• Inyección de 1000ug / mensual por vía IM de por vida
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

34. Anemia megaloblástica
• VITAMINA B12: Respuesta terapéutica
• Medula ósea normoblástica en 24 horas
• Reticulocitosis y aumento de hemoglobina en 1 semana
• Plaquetas y leucocitos normales en 1 semana
• Síntomas neurosiquiátricos mejoran si tenían menos de 6 meses de
duración
Pharmacotherapy. 2002, pp1729 - 45

35. Eritropoyetina

36. Eritropoyetina
• CINÉTICA
• Eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO, [recombinant human
erythropoietin] epoetina alfa): Células de mamíferos
• T/2 = 4-13 horas (no removible por diálisis)
• Formas modificadas para mayor semivida
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

37. Eritropoyetina
• CINÉTICA
• EPO endógena de origen renal
• Eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO, epoetina alfa): Células de
mamíferos
• T/2 = 4-13 horas (no removible por diálisis)
• Formas modificadas para mayor semivida
• DINÁMICA
• Estimula la proliferación y diferenciación eritroide, liberación de
reticulocitos
• Receptor de la superfamilia JAK/STAT
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

38. Eritropoyetina
• RESPUESTA TERAPÉUTICA
• Aumento en el recuento de reticulocitos: 10 días
• Aumento en los niveles de HTO y Hb: 2–6 semanas
• EFECTOS SECUNDARIOS
• Hipertensión y trombosis
• Reacciones alérgicas poco frecuentes
• Meta Hb = 11 g/dL
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

39. Anticoagulantes

41. Heparinas

42. Administración
• Heparina
• Profilaxis = 5000 U / 8–12 horas vía subcutánea
• Tratamiento venoso: Bolo 80–100 unidades/kg, luego infusión continua de
15–22 unidades/kg por hora
• Enoxaparina vía subcutánea
• Profilaxis = 30 mg / 12 horas ó 40 mg / día
• Tratamiento: 1 – 1.5 mg/kg cada 12 horas
• Dalteparina vía subcutánea
• Profilaxis = 5 000 U / día
• Tratamiento = 200 U/kg día (enfermedad venosa) ó 120 U/kg cada 12 horas
(SCA)
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

43. Farmacodinámica
• Se une a las superficies de las células endoteliales y a una variedad de
proteínas plasmáticas
• Se une estrechamente a la antitrombina causando un cambio
conformacional
• Exposición del sitio activo de antitrombina
• Acelera la acción de la antitrombina sobre la trombina (IIa), IXa y Xa hasta
1000 veces
• HNF = Trombina y factor Xa
• HBPM = Preferente sobre Xa
• La heparina no se consume durante el proceso
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

44. Monitoreo
• HNF
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) = 1.5-2.5 veces la línea base
• HBPM (enoxaparina)
• Unidades anti-Xa = 0.5–1 U/mL si dosis cada 12 horas
• Unidades anti-Xa = 1.5 U/mL si dosis cada 24 horas
• Todos
• Recuento de plaquetas
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

45. Efectos secundarios
• Hemorragia
• Trombocitopenia inducida por heparinas (1-4%)
• Reacciones alérgicas
• Otros: Alopecia reversible, osteoporosis
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

46. Contraindicaciones
• Trombocitopenia inducida por heparinas, púrpura
• Hipersensibilidad al fármaco o sus componentes
• Hemorragia activa, hemofilia
• Hipertensión grave, hemorragia intracraneal
• Carcinoma visceral
• Nefropatía o hepatopatía avanzadas
• Endocarditis infecciosa, tuberculosis activa
• Lesiones ulcerativas del tubo digestivo
• Amenaza de aborto
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

47. Contraindicaciones relativas
• Pacientes con intervención quirúrgica reciente del SNC, médula
espinal u ojos
• Pacientes que se sometieron a punción lumbar o bloqueo para
anestesia regional.
• Pacientes gestantes: debe usarse sólo cuando tiene una indicación
clara.
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

48. Warfarina

49. Generalidades
• 1924:
• Transtorno hemorrágico del ganado
• 1948:
• Warfarina – rodenticida
• 1951:
• Usos clínicos de la warfarina.
• Hoy:
• Múltiples derivados.
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

50. Cinética
• Administración en forma de mezcla racémica:
• S-warfarina es cuatro veces más potente
• Absorción completa, biodisponibilidad 1
• Unión a proteínas = Más de 99% (albúmina)
• Bajo Vd
• Semivida = 36 horas
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

51. Dinámica
• Bloquea la gamma-carboxilación de residuos de glutamato
• Factores de la coagulación II, VII, IX, X. (hígado).
• Proteína C y S
• Reacción acoplada al bloquedo en la reducción de la vitamina K
(cofactor).
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

52. Dinámica
• Retraso en la acción de 8-12 horas dado por semividas de factores de
coagulación:
• VII y proteína C: 6 horas*
• IX: 24 horas
• X: 40 horas
• II: 60 horas
• *Estado procoagulante transitorio, terapia puente con HNF o HBPM
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

53. Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.

54. Administración y monitoreo
• Iniciar a dosis de 5 mg / día
• Vigilancia de TP e INR para realizar ajustes
• INR 2-3 para trombosis
• INR 2.5 – 3.5 en valvulopatías
• Vigilar sangrado:
• Hemoglobina – Hematocrito
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

55. Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.

56. Efectos secundarios
• Hemorragia
• Necrosis cutánea (deficiencia de proteína C)
• Infarto de mamas, tejido graso, intestino o extremidades
• Pasa con facilidad la placenta
• Eventos hemorrágicos
• Deformidades óseas
• Contraindicado su uso en embarazo
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

57. Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.

58. Toxicidad: Vitamina K1
Indicaciones:
• Anticoagulación excesiva
(prolongación INR - TP).
• Deficiencia de vitamina K
(malabsorción, desnutición)
• No usar de manera empirica.
Dosificación:
• SC: 1 – 5 mg en niños, Adultos:
5 – 10 mg. Puede repetirse cada
6 – 8 horas.
• IV: 0.6mg/kg en niños. Adultos:
10 – 50 mg diluido en 100 cc de
DAD5%, pasar a no menos de
1mg/k/h.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

59. Toxicidad: Otros tratamientos
• Plasma fresco congelado
• Concentrados de complejo de protrombina y factor VIIa
recombinante (rFVIIa)
• Concentrado de factores II, VII, IX y X (concentrado de complejo de
protrombina [humano]; Kcentra) (4F PCC)
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

60. Antiagregantes plaquetarios

61. Aspirina: Farmacocinética
• Buena absorción GI y dérmica
• Distribución completa, placenta, leche
• Vol de distribución: 0,15 L/Kg
• 80-90% unida a proteínas
• pK 3,5-4
• Eliminación renal
• Dependiente de pH
• Vida media 2-4,5 h (18-36 horas)
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

62. Aspirina: Metabolismo
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.
15%
75%
10%

63. Dosis terapéuticas
• Dosis terapéutica máxima para un adulto:
• 10 mg/kg/dosis
• 40-60 mg/kg/día
• Dosis terapéutica máxima para un niño:
• 60 mg/kg/día
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

64. Dosis tóxicas
• Dosis tóxica aguda:
• 150-300 mg/Kg toxicidad leve
• 300-500 mg/Kg toxicidad moderada
• >500 mg/Kg toxicidad grave
• Dosis tóxica crónica:
• > 100 mg/Kg por 2 días
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12 ed.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed.

65. Clopidogrel
• Aprobado en angina inestable o IAM
• Dosis:
• NSTEMI = Carga de 300 mg VO, mantenimiento 75 mg / día + ASA
• STEMI = 75 mg / día + ASA
• Requiere activación por CYP2C19
• Duración del efecto es 7-10 días
Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 14 ed.

66. Procoagulantes

67. FITOMENADIONA
• Indicaciones
• sobredosificación de medicamentos anticoagulantes derivados de
cumarina en pacientes que los toman
• hipovitaminosis K

68. FITOMENADIONA
• La vitamina K1 se transforma en metabolitos más polares, p. ej.,
fitomenadiona-2,3-epóxido. Parte de este metabolito es reconvertido
a vitamina K1
• La vitamina K1 se excreta con la bilis y la orina en forma de
glucurónidos y sulfoconjugados. Menos del 10% de la dosis se excreta
inalterada por la orina. La semivida de eliminación es de 14+6 horas

69. FITOMENADIONA
• La vitamina K1 es un antagonista de los anticoagulantes cumarínicos.
• El comienzo de la acción es entre 1-3 horas tras la administración IV y
de 4-6 horas tras la administración oral.

70. FITOMENADIONA
• En casos de hemorragia grave la terapia con fitomenadiona debe ser
acompañada de tratamientos con efecto más inmediato
• Plasma fresco congelado
• Transfusión sanguínea

71. FITOMENADIONA
• En las Hemorragias menos graves o tendencia hacia la hemorragia la
dosis recomendada es de 10 mg (1 ampolla) administrada por vía
intramuscular.
• Ancianos: los pacientes ancianos tienen tendencia a ser más sensibles
a la reversión de la anticoagulación provocada por la fitomenadiona

72. FITOMENADIONA
• Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido: la dosis
recomendada es de 1 mg por vía IM
• Tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido:
inicialmente, 1 mg por vía intravenosa.

73. FITOMENADIONA
• Via intravenosa: posible aparición de reacciones anafilactoides tras la
administración IV de fitomenadiona. En muy raras ocasiones, se ha
descrito irritación venosa o flebitis asociada a la administración IV de
fitomenadiona.
• Vía intramuscular: riesgo de hematomas en caso de síndrome
hemorrágico, particularmente en pacientes tratados con
anticoagulantes orales. En casos excepcionales, se puede producir
irritación local en el sitio de inyección.