Introducción hematológica a la anemia megaloblástica basada en el libro de Ruíz Arguelles

1. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
P R E S E N T A
N E V Á R E Z R E M Í R E Z A L E S S A P A O L A
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
HEMATOLOGÍA
DRA. HILDA ROMERO

2. Impedimento en la síntesis de
ácidos nucleicos
Son del 2 al 5% de las anemias totales
El 50% de ellas se atribuyen a la deficiencia de
hierro.
B12
Ácido
Fólico
Anemia
megaloblástica

3. • Peso: 1,355 daltons
• Anillo de cobalto
• 6 posiciones coordinadas
• 4 unidas a nitrógeno
• 5ta posición: nucleótido
bencimidazólico
• 6ta: cianuro en la
ciancobalamina

4. FI 44 000 daltons.
Cada mg se une a
30.1 µg de vit B12
6.5 pH, Ca, Mg.
Se absorben de 1 a
5 µg de lo ingerido
con el alimento,
alrededor de 5 a 30
por día.
TCI y III en plasma,
funcionan como
reservorio
TCII: acopla y
desacopla con
mayor facilidad en
tejidos.

5. ÁCIDO FÓLICO (PTEROILMONOGLUTÁMICO)
Ácido pterico + ácido L-glutámico
poliglumato
+ conjugasa = monoglumato

6. DESPUÉS DE ABSORBERSE
Hidrofolato
reductasa
2 h
Ácido
tetrahidrofólico
(FH4)
activo
Actúa como
transportador
intermediario de
fragmentos de un
átomo de carbono
como grupos hidroxilo,
formilo, metilo y
formimio
Rodríguez, P. Acido fólico y vitamina B12 en la nutrición humana. Revista Cubana Aliment Nutr (1998); 12(2): 107-19

7. Plasma: monoglutamata
FH4
Célula: se
adicionan
residuos del
ácido glutámico
Poliglutamatos

8. Función
enzimátic
a
Ácido Fólico
síntesis de las
purinas guanina,
adenina, pirimidina y
timina
esencial para la
formación de
eritrocitos y
leucocitos en la
médula y en su
maduración, por la
acción que tiene
como transportador
de carbono único en
la formación del
grupo heme.
Vit B12
Biosíntesis de
metionina a partir de
homocisteína
Isomerización de
metilmalonato a
succinato

9. ENTONCES
Los más afectados son los tejidos de mayor recambio
como epitelios y sangre.
Retraso en síntesis de ADN crea desequilibrio
MACROCITOSIS ARN permanece igual
Perdida de relación núcleo/citoplasma
Vit B12 se utilizan 0.1% diario. Existe
en el organismo de 3000 a 5000
mg, 1000 a 3000 en el hígado
En una dieta bien balanceada hay un
aporte de 500 a 700 mg, se
requieren de 50-200 mg, en
embarazo aumenta. Su almacén es
muy poco

10. Bajos niveles séricos
de folato
Aparición de neutrófilos
polisegmentados
Reducción de folato
intraeritrocítico Excreción de ácido
formiminoglutámico
después de carga de
histidina
Macrocitosis
Médula ósea con
maduración
megaloblástica
Anemia después de cuatro
meses

11. Síntomas indican
anemia intensa
Fatiga y síntomas
abdominales
•Diarrea crónica, ardor
en la lengua, queilitis,
ulceras orales
La lengua es roja,
lisa, brillante y
dolorosa
Fascies de fruta
madura.
Anemia
megaloblástica
hipotiroidismo
insuficiencia renal
Menos del 10%
hemorragia
clínica y fiebre

12. VITAMINA
B12

13. Ácido Fólico
• Vomito y diarrea que ceden
al tratamiento con folatos
• Sin manifestaciones
neurológicas
Vit B12
• Anormalidades neurológicas
• Desmielinización de los
cordones laterales y
posteriores de la médula
espinal
• Perdida de sensibilidad
vibratoria, sentido de
posiciones, trastornos de
la marcha.
• Crónico: perdida control de
esfinteres

14. MALA ABSORCIÓN
Ileitis Tuberculosis intestinal
Amiloidosis
intestinal
Resecciones
quirúrgicas amplias
del íleon
Esprue
tropical
Atrofias de la mucosa

15. • Absorción deficiente de cobalamina
• Gastrectomía
• Aclorhidria
• Anemia perniciosa
• Enfermedad del íleon terminal
• Crohn
• Esprue
• Intolerancia al gluten
• Amiloidosis
• Resección quirúrgica intestinal
• Fármacos: inhibidores de la secreción acida gástrica (omeprazol, ranitidina)
• Dieta vegetariana estricta
• Alteraciones enzimáticas: ausencia congénita de Fi,
• Déficit: transcobalamina II.

16. Vitamina B12
Hematológico
Anemia megaloblástica
Pancitopenia
Hemólisis
Neurológico
Parestesias
Neuropatía periférica
Enfermedad combinada del SNC
Desmielinización
Síntomas cerebelosos
Síntomas cerebrales: alteración de
memoria, cambios de personalidad,
psicosis
Digestivo
Glositis
Ulceras mucocutáneas
Diarrea
Absorción intestinal deficiente
Psiquiátrico
Irritabilidad
Cambio de personalidad
Demencia
Depresión
Psicosis
Cardiovascular
Aumenta el riesgo de infartos miocárdicos

17. DEFICIENCIA
EN FOLATOS

18. Dieta insuficiente
Defectos de absorción
intestinal
Incremento en los
requerimientos

19. • Aumento de necesidades (anemia hemolítica, embarazo, tumores)
• Esprue
• Dermatitis exfoliativa
• Fármacos: fenitoina, barbituricos, metotrexate, primetamina, trimetoprim con sulfa, tiamtereno,
pentamidina
• Alcohol
• Dieta inadecuada
• Defectos enzimáticos: dihidrofolato reductasa
• Radioterapia por cáncer cervicouterino
• VIH
• Linfoma intestinal
• Resecciones intestinales
• Amiloidosis
• TB intestinal
• Ileitis regional
• Intolerancia al gluten
• Alimentación parenteral

20. CUADRO
HEMATOLÓGICO

21. • Grandes
• Cromatina nuclear laxa,
dispersa
• Asincronía: núcleo citoplasma
• Anisocitosis y poiquilocitosis
VGM: 100-130 fl
Eritrocitos: cuerpos de oclusión (punteado basófilo, restos nucleares Howell Jolly y
anillos de Cabot)
Normoblástos

22. • Leucopenia moderada
• Neutrófilos con núcleos
segmentados más de 5 veces
(macropolicitos)
• También aparecen bandas y
metamielocitos gigantes
Disminución en numero de plaquetas y variación de tamaño. 8% pacientes presentan
sangrados

23. MEDULA ÓSEA
• Hiperplasia de la serie
roja
• Megaloblastos
evidentes
(pronormoblastos y
normoblastos
basofilos)
• Tienen asincronia en
relacion
nucleocitoplasma

24. MEGACARIOCITOS
Núcleo
polisegmentado
Unidos por hilos de
cromatina
No forman plaquetas

25. OTRAS CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Congénitas
Anemia perniciosa
juvenil
Deficiente absorción
de vit B12 con
secreción de ácido
clorhídrico y FI normal
Deficiencia congénita
de FI
Niños de 6 meses a
dos años.
Deficiencia de
transcobalamina II
Infancia, recien
nacido. Pancitopenia,
ulceras orales, vomito,
diarrea

26. ENFERMEDADES PANCREÁTICAS
50-70% pacientes con insuficiencia
pancreática
• pancreatitis crónica
• pancreatectomía
Dieta
• alcoholismo
• Vegetariano estricto
• Enfermedades mentales

27. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AGUDA
Pocos días
Leucopenia y
trombocitopenia
Leve descenso
de los valores de
la serie roja
Cuadro sugestivo
de citopenia
inmune
Datos en medula
ósea son típicos
de anemia
megaloblástica

28. CAUSA MÁS COMÚN
Exposición a oxido nitroso (N2O)
Destrucción de
metionina
sintetasa
Disminución de
la actividad de
la N5met FH4
homocisteína
metiltransferas
a
Anemia
megaloblástica
Aparece tras la exposición
prolongada (más de 6 hrs)
y los cambios
normoblásticos se
observan 24 h después.

29. DIAGNÓSTICO
• En base a síntomas previamente mencionados
• Diagnóstico patológico/hematológico aspirado de medula ósea
• Reporte de sangre periférica

30. SIEMPRE DEBEMOS DETERMINAR EL ORIGEN
DE LA ANEMIA
Medir los niveles séricos de vit B12 y ácido fólico
Macrocitosis >110 fl
Alteraciones
psiquiatricas
Medir niveles
de vit B12
Si tiene
anemia
macrocítica
medir ácido
fólico también
Transfusión
reciente puede
alterar
espuriamente el
nivel de ácido
fólico
Hemolisis en la
toma de muestra
aumenta niveles
por liberación de
folato
intraeritrocitario

31. OTRAS CAUSAS
Alcoholismo
Macrocitosis
sin alteración
en prueba de
funcionamiento
hepático
Hipotiroidismo
Embarazo
Periodo
neonatal
Causan alteraciones
hematológicas
complejas como
síndromes
dishemopoyéticos,
aplasia medular, aplasia

32. PARA CONSIDERAR DEFICIENCIA
EN COBALAMINA
Cifras séricas menores a 80 pg/mL y 160 pl/mL en la
determinación intraeritrocítico
Valores inferiores a 4ug en suero y menos de 160 ug/mL
intraeritrocítico
PARA CONSIDERAR DEFICIENCIA
EN FOLATOS

33. CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT DE
VITAMINA B12
Niveles séricos elevados de homocisteína >13 umol/L
O niveles séricos elevados de metil-malónico >0.4 umol/L
Vitamina B12 baja en plasma <200 pg/mL
Debemos descartar: déficit de ac. Fólico, vitamina B6, insuficiencia renal

34. PRUEBA DE SHILLING
En deficiencia de cobalamina
• Saturas el organismo con 1000 ug de vitamina B12 no marcada IM
• Administración oral de cianocobalamina marcada con cobalto 60
• Se mide la eliminación de vit B12 por la orina en las 24 h posteriores
• Prueba anormal: menos de 7% de eliminación (repetirse 5 semanas
después adm FI). Si se corrige = anemia perniciosa. Anormal = defecto
de absorción.
• Endoscopía alta obligatoria

35. TRATAMIENTO
Vit B12
• Parenteral vit B12
• 2-5 ug son suficientes, pero se usan
100 ug diarios por 2-3 semanas
• 1000 ug cada semana un mes
• Luego 1000 ug cada cuatro semanas
(toda la vida) cuando no es posible
solucionar la causa
• Si hay síntomas neurológicos 1000 ug
cada dos semanas por 6 meses
Ácido Fólico
• Ac. fólico vía oral
• 5 – 15 mg al día (con 1 mg se
modifica la morfología cel)
• Cobalaminas + folato = desaparición
de megaloblástos en 8-12 hr,
maduración normoblástica de 48-72
hr
• Leucopenia y trombocitopenia
desaparecen a los pocos días
• Macropolicitos persisten semanas,
neutrófilos polisegmentados y
macroplaquetas
• Bilirrubinas y hierro disminuyen
igual que deshidrogenasa láctica
• Reticulocitos aumentan 3-5 días
después
• La dosis se reduce a 5 mg diarios por
1 mes, luego puede suspenderse

36. Ácido fólico parenteral
Solo se da 6-25 mg cada 8 h en casos de mala absorción intestinal, terapia
de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metotrexate para
leucemia o linfoma y ante el desarrollo de hemocitopenias graves y
sintomáticas en pacientes con tratamiento contra toxoplasmosis con
pirimetamina
Si tiene deficiencia de hierro
Se le llama dismorfa, no se aprecian las características del eritrocito que en
la anemia megaloblástica. Mide n 100 fl. Aparece en carencias de hierro y
folatos por deficiencia nutrimental (embarazo)

37. • Ruiz Argüelles, G. (2009). Fundamentos de hematología. 4ta ed. México
D.F.: Ed. Médica Panamericana.
• Romero, J. ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica. Revista de
Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 177 – Enero 2008 Disponible
en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf
• Kamoun P; Transcobalamin II deficiency. Orphanet encyclopedia, September
2003: http://www.orpha.net/data/patho/uk-TCII.pdf