Hipercalcemia Maligna MARTINEZ.pptx

Hipercalcemia Maligna
Jocelyn Martínez González
MR2 Medicina Interna
HEALF
Septiembre, 2022
HOSPITAL ESCUELA MANOLO MORALES PERALTA
MEDICINA INTERNA
HEMATO-ONCOLOGÍA

GENERALIDADES
41%
50%
9%
DISTRIBUCION DEL CALCIO
CALCIO UNIDO A PROTEINAS CALCIO IONIZADO
CALCIO QUELADO
 Calcio (Ca+2) es un catión divalente que
desempeña un papel crítico en numerosas
funciones corporales; como la mineralización
esquelética, la transducción de señales, la
conducción nerviosa, la contracción muscular y la
coagulación sanguínea
 99.3% del Ca total del cuerpo está en el hueso y
los dientes, el 0,6% está en los tejidos blandos y
el 0,1% reside en el líquido extracelular (ECF),
incluido el 0,03% en el plasma
Hiipercalcemia relacionada con cáncer.Whitney Goldner. Journal of Oncology Practice 2016 12: 5, 426-432

METABOLISMO DEL CALCIO
HORMONA PARATIROIDEA CALCITRIOL (VITAMINA D3) CALCITONINA
-AUMENTA LA REABSORCIÓN DE CALCIO EN
EL ASA ASCENDENTE DE HENLE, EL TÚBULO
CONTORNEADO DISTAL Y EL CONDUCTO
COLECTOR
-AUMENTA LA SECRECIÓN DE VITAMINA D3,
QUE A SU VEZ ESTIMULA LA ABSORCIÓN DE
CALCIO A TRAVÉS DEL INTESTINO
-ESTIMULA LOS OSTEOCLASTOS
IMPLICADOS EN LA REABSORCIÓN ÓSEA Y
LA LIBERACIÓN DE CALCIO LIBRE
ESTIMULA LA ABSORCIÓN DE
CALCIO A TRAVÉS DEL INTESTINO
-ACTÚA SOBRE LOS HUESOS
PARA ESTIMULAR LOS
OSTEOBLASTOS PARA
DEPOSITAR CALCIO EN LOS
HUESOS
-INHIBE LA REABSORCIÓN
RENAL DE CALCIO,
AUMENTANDO LA
-INHIBE LA ABSORCIÓN DE
CALCIO EN LOS INTESTINOS

HIPERCALCEMIA MALIGNA
 La hipercalcemia puede ocurrir en hasta el 30% de las personas con una neoplasia
maligna
 El riesgo de hipercalcemia depende del tipo subyacente y la etapa de malignidad
 La prevalencia anual estimada de hipercalcemia para todos los cánceres es de
1,46 a 2,74 %; es cuatro veces más común en el cáncer en estadio IV y se asocia
con un mal pronóstico
 Los cánceres más comunes son el cáncer de pulmón, el mieloma múltiple y el
carcinoma de células renales

Introducción.
• Se estima que del 20 al 30% de los pacientes con cáncer presentarán
Hipercalcemia asociada con malignidad, más frecuentemente en la
fase terminal.
• El término hipercalcemia humoral maligna ( HHM) generalmente se
limita a la producción de PTHrP.
• Corresponde al 80% de los casos de hipercalcemia asociada con malignidad

- Hipercalcemia humoral de neoplasia maligna
mediada por un aumento del péptido
relacionado con la hormona paratiroidea
(PTHrP)
- Hipercalcemia osteolítica local
- Actividad ectópica de la 1-alfa-hidroxilasa y la
formación de 1,25-dihidroxicolecalciferol
- Hipercalcemia mediada por PTH
80%
18%
1% 1%
ETIOLOGIA

Principales mecanismos de hipercalcemia
relacionada con malignidad
North Am J Med Sci 2015;7:483-93

Tumores mas frecuentes--HHM
N Engl J Med 2005;352:373-9
Tipo de tumor
Tumores de células escamosas:
• Cabeza y cuello.
• Esófago
• Pulmón
• Cuello uterino.
Carcinoma de células Renales
Carcinoma de vejiga y ovario
Cáncer de endometrio
Linfoma asociado a HTLV-1
Cáncer de mama
• Una variedad de
cánceres.
• Esencialmente en
ausencia de
metástasis
esqueléticas

FISIOPATOLOGIA
• Es causada por la secreción sistémica de la proteína relacionada con
la hormona paratiroidea (PTH) por tumores malignos.
• Imita los efectos bioquímicos de la PTH, pero ocurren en ausencia de
niveles circulantes detectables de esta hormona
N Engl J Med 2005;352:373-9

FISIOPATOLOGIA
PTHrP
Secretada por los tumores
Análoga a la PTH (concordancia
en los primeros 13 aminoácidos)
y con una acción similar.
Aumenta la reabsorción ósea de
calcio y aumenta la absorción a
nivel de túbulo distal
N Engl J Med 2005;352:373-9

Roles patológicos de PTHrP.
J Am Soc Nephrol 2008; 19: 672–675.

Clasificación Valor de calcio Sintomatología
Leve 10.5 mg/ dl-
11.9 mg/ dl
Asintomático,
síntomas leves e
inespecíficos
Moderada 12 mg/dl- 13.9
mg/dl
Sintomatología
inespecífica
Severa > 14 mg/dl Depleción de
volumen, síntomas
neurocognitivos,
falla renal

Abordaje diagnóstico
Medir calcio sérico total
Corregir resultado en caso de
hipoalbuminemia
0,8 (4,0 − albúmina sérica) + calcio
sérico = calcio total estimado
Medir fósforo sérico
Medir PTH y PTHrP
 Electrocardiograma
 Pruebas de función
renal

El tratamiento de la neoplasia maligna subyacente
es siempre el objetivo principal de la terapia
Es importante revisar minuciosamente la lista de medicamentos del
paciente y suspender cualquiera que empeore la hipercalcemia, como
calcio, vitamina D, diuréticos tiazídicos y litio
La hipercalcemia asintomática leve (calcio, 10.5-11.9 mg / dL) no necesita
tratamiento hasta después de que se haya completado el estudio y se haya
establecido un diagnóstico
La hipercalcemia moderada a grave (calcio > 12 mg/dL), especialmente
cuando se asocia con síntomas renales o neurológicos graves, requiere un
tratamiento inmediato, a menudo hospitalario

1. PROMOVER LA EXCRECIÓN RENAL DE CALCIO
El tratamiento con líquidos intravenosos (IV),
específicamente solución salina isotónica, es esencial
como terapia inicial.
Los pacientes a menudo requieren de 1 a 2 L como bolo
inicial y luego líquidos de mantenimiento de 150 a 300
ml / h durante los próximos 2 a 3 días o hasta que haya
reposición de volemia

2. REDUCCIÓN DE LA RESORCIÓN ÓSEA
• Los bifosfonatos son la terapia de primera línea y
también el pilar de la terapia a largo plazo
• El ácido zoledrónico es más potente que el
pamidronato, pero ambos se consideran
tratamientos aceptables
• La mediana de duración de la respuesta fue de
32 días con ácido zoledrónico 4 mg IV y 18 días
con pamidronato 90 mg IV
• Se recomienda disminuir las dosis y la duración
de la administración en pacientes con
enfermedad renal subyacente

(CALCITONINA)
• Se utiliza como tratamiento temporal
inmediatamente después del diagnóstico de
hipercalcemia maligna para reducir el tiempo de
acción de los bifosfonatos, ya que la principal
ventaja de la calcitonina es que actúa de forma
rápida (4 a 6 horas)y su pico de acción se da entre
las 12 y 24 horas
• La taquifilaxia puede ocurrir dentro de las 48 horas
como resultado de la regulación negativa de los
receptores de calcitonina
• La calcitonina generalmente se dosifica a dosis de
4 a 8 UI / kg por vía subcutánea cada 6 a 12 horas

Los glucocorticoides también se administran para tratar la hipercalcemia causada
por el exceso extrarrenal 1,25 (OH)2D
Los esteroides inhiben la resorción ósea osteoclástica al disminuir la producción
tumoral de citocinas localmente activas, además de tener efectos tumorolíticos
directos
Los esteroides generalmente se administran como hidrocortisona 200 a 400 mg /
día durante 3 a 4 días y luego prednisona 10 a 20 mg / día durante 7 días o
prednisona 40 a 60 mg/día durante 10 días

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra el
RANKL; por lo tanto, reducirá la actividad de los osteoclastos y la
resorción ósea
Estudios recientes han demostrado que el denosumab fue más eficaz
que el ácido zoledrónico para retrasar o prevenir la hipercalcemia
maligna
Una recomendación es 60 mg por vía subcutánea una vez o para una
dosis única basada en el peso de 0,3 mg / kg seguida de una nueva
dosis en 1 semana si el paciente es persistentemente hipercalcémico
(120 mg sc, repetir dosis días 8,15,29 y luego cada 4 semanas)

4. OTRAS TERAPIAS
El nitrato de galio se puede utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia relacionada con la malignidad a
través de la inhibición de la actividad de los osteoclastos y mediante el aumento del aclaramiento renal de
calcio
La dosis típica utilizada en los estudios clínicos es de 200 mg/m2 administrado como una infusión IV lenta
diariamente durante 5 días
Cinacalcet reduce la producción de PTH y está aprobado para su uso en hiperparatiroidismo secundario y
carcinoma paratiroideo refractario. No se ha estudiado ampliamente en la hipercalcemia maligna. La única
neoplasia maligna en la que ha sido aprobado para su uso es el carcinoma paratiroideo.
La diálisis o la terapia de reemplazo renal continua generalmente se reservan para la hipercalcemia
refractaria a todas las terapias anteriores

Hipercalcemia humoral maligna
• La gran resorción esquelética difusa será la principal fuente de calcio para
generar hipercalcemia.
• El aumento de la osteólisis osteoclástica no se ve contrarrestado por los
estímulos osteoblásticos.
• En los riñones, el exceso de PTHrP promueve la fosfaturia (con la
consiguiente hipofosfatemia), pero no estimula la síntesis de 1,25
dihidroxivitamina D.
• Su principal efecto renal es el aumento en la tasa de reabsorción tubular de
calcio y la consiguiente excreción de calcio menos fraccional en orina, lo
que contribuye a la hipercalcemia
Arq Bras Endocrinol Metab. 2005; 49(5), 816-824

Manifestaciones clínicas.
Característica clínica
Neurológicas Fatiga, estado mental alterado incluyendo coma,
leuco encefalopatía posterior reversible
Gastrointestinales Náuseas, vómitos, estreñimiento, úlcera péptica y
pancreatitis.
Cardiovasculares Intervalo QT corto en el ECG, anomalías del segmento ST
que incluyen mimetización del infarto de miocardio del
segmento ST, arritmias ventriculares malignas e
hipertensión
Renales Diabetes insípida nefrogénica, lesión renal aguda

PTHrP-Mediated Hypercalcemia: Causes
and Survival in 138 Patients
The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism

Diagnóstico
• Medición de calcio iónico o el calcio total en sangre.
• En la sangre el calcio se encuentra:
• 40% unido a la albúmina
• 50% ionizado.
• 10% unido a iones complejos.
• Cambios en los niveles de albúmina, llevan cambios en la
concentración de calcio iónico

Niveles normales de calcio
Am Fam Physician. 2003;67(9):1959-1966

Diagrama de flujo de diagnóstico

Hidratación
Solución salina
El primer
objetivo es la
reposición de
volumen,
tratando de
llevar al
paciente a
euvolemia
Limitante
pacientes con
insuficiencia
cardiaca o
renal, que no
pueden tolerar
sobrecargas de
volumen
Diuréticos
de asa
• Promueve la
calciuria y
acentúa el
efecto de la
hidratación.
Bifosfonatos
(análogos inorgánicos
de pirofosfato)
• Estos actúan
impidiendo
la acción
reabsortiva
de los
osteoclastos.
Acción es
relativamente
rápida con un
peak cerca del
tercer o cuarto
día.
Tratamiento

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