Enfermedad metabólica ósea

Desórdenes Minerales y Óseos
de la ERC
Enfoque de caso
JULIAN EDUARDO FORERO
MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE CALDAS

Caso Clínico
• ARBM
• Femenina 50 años, procedente de Manizales, mestiza, Soltera
• Antecedentes de HTA 10 meses de evolución previo a inicio de CAPD
• Manejada con furosemida 80 mg día y nifedipino 60 mg día
• Septiembre de 2004 Clínica Villapilar
• 9 meses de disminución del volumen urinario, cansancio, adinamia, debilidad,
palidez y pérdida de peso
• RxS: niega edemas y otros
• EF: Regular estado general, palidez mucocutánea
• Paraclínicos:
o Creatrinina de 8.6
o BUN 89
o Potasio 5.2
o Hemoglobina de 8.6,
o Parcial de orina: proteinuria y hematuria
o Ecografía renal reporta con nefropatía de grado severo
o Depuración de creatinina de 7 ml/minuto
• Dx: Insuficiencia Renal Crónica Avanzada por Nefropatía Túbulointersticial Crónica
• Inician CAPD 17/09/2004
• Obstrucción de catéter peritoneal en octubre/2004 corregido con Cx
• Hepatitis B + en 2005

• Ingreso a RTS 04/04/2006
• Buen apetito, sin edemas y con drenaje normal
• EF:
o PA 114/74 – FC 85 – FR 16 – Peso 45 Kg – IMC 18.73
o Orificio de salida del catéter peritoneal sano
o Hernia umbilical
o Edema leve de los miembros inferiores
• Paraclínicos
o Hb 12 – Hto 37.9% - VCM 97 – HCM 30.4
o Leucos 5400 – Plaquetas 266000
o BUN 47.6 – Creatinina 9.07 – Depuración calculada CG 5 mL/min
o Glicemia 90
o K 5.0 – Na 139.0
• Pendiente manejo de hernia umbilical y definir biopsia
hepática
• Manejo con acido fólico, amlodipino, enalapril, furosemida,
sulfato ferroso, calcio 600mg dia, calcitriol 0.5 mcg 3 veces
por semana, EPO 2000 dos veces por semana y complejo B

Caso Clínico
• 03/05/2006:
• Evolución estable
• Paraclínicos
o Bilirrubina total 0.5 – Indirecta 0.4
o FA 127
o AST 108
o ALT 74
o Albúmina 4.3
o INR 1.09
o Na 137
o Plaquetas 303.000
• Pendiente biopsia hepática

• 02/06/2006
• Evolución estable pero con edemas
• Paraclínicos
o Hb 12.8
o Cr 9.03 - BUN 52.8
o Albúmina 3.4
o Na 148 – K 5.8
o Calcio 10.95 – Calcio corregido 11.1 – Fosforo 3.28
o Bb total 0.65 – directa 0.23 - ALT 79 – AST 68 – FA 186
o PTH 316
o Ácido fólico 9.9
o Ferritina 312
o Vitamina B12 1200
o Acido úrico 3.89
o Glicemia 97
• Se cambia terapia a APD

Regulación del Calcio
Reabsorción PO4
Reabsorción Ca
Reabsorción ósea
[Ca] [PO4]
Absorción Ca Absorción PO4
Ca++
PO4-

Hipercalcemia
• Hallazgo muy común (1-3% de pacientes hospitalizados)
• Causas más comúnes
o Hiperparatiroidismo 1rio
o Hipercalcemia por malignidad
• Productores de PTHrP
• Osteolisis local
o Hipercalcemia asociada a ERC
• Hiperparatiroidismo terciario
• Consumo de calcio y vitamina D
• Otras causas
o Hipercalcemia asociada a vitamina D
• Enfermedades granulomatosas
• Linfoma
• Intoxicación por vitamina D
o Enfermedades endocrinas
• Tirotoxicosis
o Inmovilidad
o Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Mutación del canal de sensado de calcio
o Medicamentos
• Síndrome de leche – álcali
• Tiazidas
• Litio

Diagnóstico de
Hipercalcemia
• Medición de Calcio en suero o plasma
o Al menos 2 mediciones (excepto sintomática o urgencia)
Calcio total
• Incluye
• Ca libre (50%)
• Ca unido a proteínas (40%)
• 80% unido a albúmina
• Ca de aniones orgánicos e inorgánicos (10%)
• Rango normal
• 8.8-10.2 mg/dL
• Se altera en pacientes con
• Uso de torniquete
• Supino
• Hipoalbuminemia
• Hipo o hiperproteinemias
• Alteraciones de Aniones (citrato, lactato, fosfato,
bicarbonato)
• Alteraciones ácido-base
• Hiperbilirrubinemia
• Medicamentos (heparina)
• Siempre debe corregirse con albúmina
• 0.8 (4-Albúmina) + Ca total
Calcio ionizado
• Evaluación más precisa del estado
calcémico
• Poco disponible
• Realizado por analizadores de gases
arteriales y de electrolitos en plasma
o sangre
• Rango normal
• 4.6-5.3 mg/dL
• Se altera en pacientes con
• Uso de torniquete
• Supino
• Hiperventilación y ejercicio
• Alteraciones de Aniones (citrato, lactato,
fosfato, bicarbonato, hidroxibutirato)
• Alteraciones ácido-base
• Medicamentos (heparina, LEV, plaquetas
citratadas o sangre)
• AFP
• Siempre debe procesarse rápido
• Es mejor hacerlo en plasma o suero
si la muestra no puede procesarse de
inmediato

Diagnóstico de
Hipercalcemia
Ca total vs Ca ionizado
• Ca total más disponible
• Ca ionizado mejor sensibilidad y especificidad
o Hiperparatiroidismo
o Malignidad
• Ca total corregido no predice con exactitud concentración de Ca
ionizado en pacientes renales (ERC predialítica, transplante y diálisis)
o Sensibilidad del 20% para hipercalcemia y 29-40% para hipocalcemia
o 7-11% de calcio corregidos bajos tenían Ca ionizado normal
o 20% mal clasificados por Ca total y corregido
o Causas
• Acumulación de aniones (citrato, fosfatos)
• Alteraciones del pH y bicarbonato
• Hipoalbuminemia
o Manejo inapropiado de los pacientes
• Ca total o corregido mal predictor de Ca ionizado en otros pacientes
o Critico
o Cx mayor
o Neonato

Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario
• Causa más frecuente de hipercalcemia en ámbito
ambulatorio
• 85% por adenomas paratiroideos
• 15% por hiperplasia nodular
• <1% por carcinoma paratiroideo
• 5% ocurren en formas familiares
o Neoplasia Endocrina Múltiple I y IIA
• Afecta más a mujeres (M:H 2.5:1)
• Aumenta su frecuencia con edad (59 años)
• Diagnostico incidental en la mayoría de casos
• Hipercalcemia es intermitente
• Normocalcemia comúnmente asociada a deficit de Vit
D.

Asociada con malignidad
• Causa más común en hospitalizados
• Hasta 30% de pacientes con Ca la desarrollan
• Aparición tardía
• Hipercalcemia generalmente más severas (Ca > 13.0 mg/dL)
• 80% son mediadas humoralmente (PTHrP)
o Carcinoma escamocelular (cabeza y cuello, cérvix, esófago y pulmonar)
o Renal
o Ovárico
o Vesical
o Mama
o Linfoma
o Leucemia
• 20% por osteolisis local secundario a enfermedad metastásica
o Linfoma
o Leucemia
o Mieloma múltiple
o Mama
• <1% pueden ser secundarios a conversión extrarrenal de 25(OH) vit D a
1,25(OH) vit D (linfomas) o por producción ectópica de PTH
• Puede coexistir con hiperparatiroidismo primario (PTH elevada)

Asociada a Enfermedad Renal Crónica
• Mas común secundaria a hiperparatiroidismo
secundario
o Hipo o normocalcemia
• Otras causas
o Medicamentos
• Suplementos de calcio
• Quelantes de fosfato
• Análogos o metabolitos de Vitamina D
o Hiperparatiroidismo terciario
o Enfermedad adinámica ósea
o Rabdomiolisis con IRA poliúrica

Asociada a Hipertiroidismo
• Aumento de reabsorción ósea mediada por
hormonas tiroideas
• Causas
o Hipertiroidismo primario
o Suplencia excesiva de hipotiroidismo
o Supresión excesiva con hormonas tiroideas en pacientes con Ca de
tiroides
• Se resuelve al normalizar niveles de hormonas
tiroideas

Intoxicación por Vitamina D
• Por aumento de consumo exógeno
o Vitamina D o sus metabolitos
o Análogos de vitamina D
• Por aumento de producción endógena
o Sarcoidosis
o Granuloma de cuerpo extraño
o Otras enfermedades granulomatosas
o Enfermedades inflamatorias e infecciosas
• Medicamentos
o Litio (Aumento de PTH)
o Tiazidas (Disminución de excreción renal de calcio)
o Vitamina A (Aumento de resorción ósea)
o Antiácidos que contienen calcio (síndrome de leche-álcali)

Diagnóstico Diferencial
Paso 1: Determinar si es pseudohipercalcemia
• Albúmina > 4,1 g/dL: corregir -0.8 g/dL por cada
gramo de albúmina sobre 4,1
• Acidemia
• Uso de medicamentos: heparinas
• Toma o procesamiento de muestra
• Calcio ionizado

Paso 2: Determinar si es dependiente de PTH
• Medición de PTH intacta
o Inmunoensayo con anticuerpos marcados no competitivos (doble sanduche)
o Acs contra región C-terminal
o Acs contra región N-terminal
• Solo mide concentraciones de PTH biologicamente intacta
• No mide fragmentos C-terminal de PTH inactiva o PTHrP
• Puede medir fragmentos N-terminal truncados de PTH inactiva
o 50% de niveles de PTH intacta en uremia
o 20% de niveles de PTH en sujetos normales
• Ensayos de PTH de tercera generación no miden fragmentos N-terminales truncados
o Poco disponible
o Uso en investigación, no en clínica
o No han demostrado utilidad en el diagnostico diferencial de hipercalcemia
o Puede tener papel en pacientes con ERC en terapia dialítica para diferenciar enfermedad ósea de alto y bajo recambio
• Rango normal
o 13-64 pg/mL sin tener en cuenta estado de vitamina D
o 10-43 pg/mL en pacientes sin deficiencia de vitamina D (≥75 nmol/L o 30 ng/mL)
o 30-70 pg/mL en ERC con TFG de 30-60 mL/min
o 70-110 pg/mL en ERC con TFG de 15-30 mL/min
o 110-300 pg/mL en ERC con TFG de <15 mL/min
• La muestra debe procesarse antes de 4 horas
• Debe ser tomada en ayunas
o Alteraciones del calcio asociados a ingesta de alimentos o suplementos lo afectan
• Niveles elevados deben orientar a la búsqueda de hiperparatiroidismo

Paso 3: Determinar estado de vitamina D
• Medidas por técnicas de inmunoensayo
• Puede ser causada por exceso de 25(OH) y 1,25(OH) vitamina
D
• Solo está indicada en pacientes con PTH normal o baja e
hipercalcemia
• También útil en pacientes con PTH altas y calcio normal o
bajo
• Tomar 1,25 (OH) vitamina D si sospecho enfermedad
granulomatosa o hiperproducción de vitamina D endógena
• Tomar 25 (OH) vitamina D si sospecho intoxicación exógena
o >150 ng/mL
• Sirve para diagnostico diferecial en hiperparatiroidismo 1rio,
secundario e hipercalcemia hipocalciurica familiar

Paso 4: Uso de otras pruebas diagnósticas
• PTHrP
o Sospecha de hipercalcemia por malignidad sin Ca aparente
• Creatinina
o En pacientes sin antecedentes de ERC
o Útil para interpretar niveles de PTH
• Fosfatos
o Mayor elevación en pacientes con hipercalcemia no PTH/PTHrP
• Cloro
o Alto en hiperparatiroidismo primario (acidemia metabólica)
o Bajo en síndrome de leche-álcali (alcalosis metabólica)
• FA
o Elevada en metástasis osteoblásticas (próstata)
o Normal en metástasis osteoclásticas
• Ca urinario
o Bajo en hipercalcemia hipocalciúrica familiar, uso de tiazidas y síndrome de leche-álcali
o Normal o alto en hiperparatiroidismo primario
• Electroforesis de proteínas
o Sospecha de MM
• TSH y/o T4L
o Sospecha de hipertiroidismo

X
X
X

• 02/08/2006
• Refiere mareos
• Biopsia hepática con fibrosis leve y actividad
necroinflamatoria leve para hepatitis crónica leve
• Paraclínicos
o PTH 399
• Se modifica APD a 5000 mL con concentración de
1.5%
• Se remite a gastroenterología para definir terapia
para hepatitis B crónica

• 18/09/2006
• Se inicio tratamiento de hepatitis B crónica con INF alfa pegilado y
modificaron antihipertensivos por hipotensión
• 03/10/2006
• Salida de material purulento por orificio de cateter peritoneal
• Suspendió Peg-INFa por falta de suministro del medicamento
• Paraclínicos
o Hb 10
o Ca 11 – Fosforo 7.97
o Cultivo negativo
o Kt/V bajo
• Se cambia programa de APD y se deja abdomen húmedo en el día
• Hipefosfatemia probablemente secundaria a subdiálisis
• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana, hierro a 600 mg día y
calcio a 1800 mg dia
• Se suspende calcitriol

• 04/12/2006
• Paraclínicos
o Hb 10.3
o Ca 10.54 – Fosforo 7.49
• Se inicia hidroxido de aluminio 5 cc con cada
comida para quelación de fosfatos y aumenta EPO
a 4000 tres veces por semana
• Aun no reinicia Peg-INFa

• 03/01/2007
• Paraclínicos
o Hb 8.7
• Pendiente reiniciar Peg-INFa

• 05/02/2007
• Paciente estable
• Reinicio Peg-INFa
• Paraclinicos
o Hb 11.8
o Ca 10.8 – Fósforo 4.3
o PTH 531
o Ferrocinética bien
• Se suspende hidróxido de aluminio por hidróxido de
magnesio ante respuesta de hiperfosfatemia y
llevar ya tres meses de tratamiento con el primero
• Pendiente definir paricalcitol según evolución

• 09/03/2007
• Paraclínicos
o Hb 12.6
• Paciente que no tolero hidróxido de magnesio por
lo que se reinicia hidróxido de aluminio
• Control de PTH para definir inicio de paricalcitol
• Se disminuye EPO a 2000 tres veces por semana y
hierro a 200 mg día

• 12/04/2007
• Clinicamente estable
• Paraclínicos
o Calcio 9.96 – Fosforo 6.92
• Se continua igual manejo

• 10/05/2007
• Paciente con disnea de esfuerzos sin edemas
• Paraclinicos
o Hb 7.7
o AST 54 – ALT 31
o Calcio 10.57
• Se aumenta dosis de EPO a 4000 tres veces por
semana
• Se inicia sevelamer 2400 mg día
• Se aumenta APD a 12 L, concentración de 1.5%

• 12/06/2007
• Clinicamente estable pero con edemas e
hipertensa
• Solo inicio sevelamer hace 20 dias
• Paraclínicos:
o Hb 8.8
• Se modifica APD con 6L a concentración de 1.5% y
6L concentración de 2.5%

• 11/07/2007
• Calambres con uso de concentración de 2.5% por
lo cual hace 15 días cambió a solo concentración
de 1.5% nuevamente
• Paraclínicos:
o Hb 7.4
o Ca 8.67 – Fósforo 4.54
• Se continua igual terapia ante mejoría con
Sevelamer

• 10/08/2007
• Paciente estable con calcio normal y fosforo levemente
elevado, continua igual manejo
• 14/09/2007
• Ecografia de paratiroides muestra adenoma
paratiroideo
• Paraclinicos
o Hb 9.3
o Ferritina 1242
o PTH 1659
• Se inicia calcitriol 1 mcg tres veces por semana

• 14/09/2007
• Paraclínicos
o Hb 9.3
• Ante reaparición de hiperfosfatemia se intensifica
restricción dietaria, se disminuye dosis de calcitriol a
0.25 mcg tres veces por semana y se aumenta
sevelamer a 3200 mg día

• 13/11/2007
• Paciente clinicamente estable
• Paraclinicos:
o Hb 8.8
• Paciente que mejoro de hiperfosfatemia
• Continua igual manejo

• 10/12/2007
• Paciente refiere liquido peritoneal turbio
• Paraclinicos
o Hb 9.7
• Se ordena estudio de liquido peritoneal

• 10/01/2008
• Paciente termino terapia con Peg-INFa
• Paraclinicos
o Hb 9.8
o PTH 976
o AST 38 – ALT 28 – FA 238
• Paciente con mejoría de niveles de PTH
• Continua sevelamer y calcitriol

• 08/02/2008
• Paraclínicos
o Carga viral hepatitis B 2500 millones de copias
o Hb 9.0
o Kt/V 0.75
• Pendiente definir manejo con hepatología

• 10/02/2008
• Paraclinicos
o Hb 13.2
o Ferritina 195
• Pendiente definir manejo con hepatología
• Se solicita control de PTH y ecografía de
paratiroides
• Se disminuye EPO a 2000 tres veces por semana

• 15/04/2008
• Se realizó biopsia hepática, pendiente reporte
• Paraclinicos
o Hb 15.2
o AST 76 – ALT 89 – FA 265
• Se disminuye EPO a 2000 una vez a la semana
• Se suspende calcio y calcitriol por hiperfosfatemia
• Continua sevelamer

• 15/05/2008
• Ecografía de paratiroides con hiperplasia de
glandulas izquierdas y una derecha
• Paraclínicos
o Hb 14.1
o PTH 676
o AST 65 – ALT 57
• Se indica por hiperplasia nodular difusa inyección
percutánea de etanol en paratiroides

• 10/06/2008
• Biopsia hepática con hepatitis crónica, actividad
necroinflamatoria moderada, puntaje 11/18, expansión
fibrosa portal con puentes fibrosos porta-porta, estado
3/6. Esteatosis ligera
• Paraclinicos
o Hb 10.8
o Calcio 9.83 – Fosforo 6
• Se aumenta dosis de EPO
• Pendiente inyección de etanol en paratiroides y definir
manejo de hepatitis B crónica activa por hepatología

• 15/07/2008
• Paraclinicos:
o Hb 8
• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana
• Se actualiza ferrocinética
• Se intensifica restriccion dietaria de fosfatos

• 18/08/2008
• Paraclinicos:
o Hb 8.4
• Se solicita control de PTH e insiste en controlar dieta

• 15/09/2008
• Pendiente carga viral solicitada por
gastroenterología para definir manejo de hepatitis
B
• Paraclinicos
o Hb 8.2
• Continua hiperfosfatemica por lo cual se indica
hidroxido de aluminio

• 20/10/2008
• Paraclinicos:
o Hb 9.8
o PTH 1342
o Ferritina 286
o Carga viral hepatitis B 2600 copias
• Paciente con poca mejoria de hiperfosfatemia
• Pendiente inyección de etanol en paratiroides
• Pendiente definir por
gastroenterología/hepatología el manejo de su
hepatitis crónica

• 20/11/2008
• Paraclinicos
o Hb 9.8
o AST 25 – ALT 37 – FA 225
• Paciente con normalizacion de fosfatos por lo que
suspende hidroxido de aluminio
• Se solicita ecografia de paratiroides control
• Se ordena control de serologia de hepatitis B

• 17/12/2008
• Paraclinicos
o Hb 9.7
o HBsAg reactivo
• Se aumenta EPO a 2000 tres veces por semana y
4000 un dia a la semana
• Se inicia hidroxido de magnesio por hiperfosfatemia
• Pendiente definir manejo de hepatitis crónica por
gastroenterología/hepatología

• 19/01/2009
• Paciente con 15 dias de sintomas respiratorios
• Radiografia de torax sin infiltrados
• Iniciaron cefradina sin mejoria
• Paraclinicos
o Hb 11.4
o PTH 1196
• Se suspende antibiotico
• Solicita BK de esputo
• Pendiente inyección de etanol en paratiroides

• 16/03/2009
• Aun sin tomar BK de esputo
• Paraclinicos
o Hb 12.5
o AST 49 – ALT 33 – FA 200
• Se solicita PTH control
• Se realizara inyeccion de etanol en paratiroides en
una semana

• 16/04/2009
• Tiene pendiente carga viral control solicitada por
gastroenterologia para definir manejo
• Paraclinicos
o Hb 13.7
• Persiste hiperfosfatemia por lo cual se programa
nueva inyeccion percutanea de etanol
• Pendiente PTH control
• Se disminuye EPO a 2000 dos veces por semana

• 29/05/2009
• Paraclinicos
o Hb 13.7
o PTH 1216
• Paciente quien persiste con hiperfosfatemia
• Pendiente inyeccion de etanol en paratiroides

• 19/06/2009
• Buena evolucion tras inyeccion de etanol en
paratiroides
• Paraclinicos
o Hb 12
o Kt/V 2.28
• Se cambia hidroxido de magnesio por hidroxido de
aluminio

• 28/07/2009
• Valorada por gastroenterologia quien decide
iniciar nuevo ciclo de Peg-INFa por 6 meses
• Paraclinicos
o Hb 12
• Paciente persiste hiperfosfatemica, según PTH
control definira manejo

• 19/08/2009
• No inicio Peg-INFa por falta de suministro del
medicamento
• Paraclinicos
o Hb 8.5
o Ca 10.7 – Fosforo 5
o Ferritina 260.9 – TIBC 249.5 – Acido folico 24 – Vit B12 565
o PTH 1545 (07/2009) – 1250 (08/2009)
o AST 44 – ALT 26
• Se realiza control ecografico de paratiroides ante
persistencia de niveles de PTH elevados a pesar de
inyeccion de etanol previa
• Se identifica persistencia de adenoma paratiroideo el
cual se inyecta etanol bajo vision ecografica

• 15/09/2009
• Paciente con episodios de cefalea que interpreta como
crisis hipertensiva y mejora con toma de enalapril
• Paraclinicos
o Hb 7.8
• Paciente con anemia en empeoramiento a pesar de
ajuste de EPO, se observara
• Solicito control de PTH para definir respuesta a inyeccion
de etanol en paratiroides del mes pasado
• Se solicita MAPA para aclarar si cefalea corresponde a
hipertension mal controlada

• 15/10/2009
• Suspendio Peg-INFa por falta de suministro del
medicamento
• Paraclinicos
o Hb 7.8
• Solicito control de PTH para definir manejo de
hiperparatiroidismo
• Se suspende hidroxido de aluminio tras terminar
ciclo

• 18/11/2009
• Paraclinicos:
o Hb 9.7
o AST 45.2 – ALT 33.8 – FA 443.1
• Se solicita control de ecografia de paratiroides
• Pendiente PTH control

• 15/12/2009
• Ecografia control de paratiroides con adenoma de gran
tamaño en paratiroides izquierda a pesar de
inyecciones de etanol
• Paraclinicos
o Hb 13
o PTH 1067
o Ferritina 98 - % sat transferrina 21.74 – Fe 56.2
• Se inicia hierro venoso ante ferropenia
• Se remite a cirugia de cabeza y cuello para
paratiroidectomia
• Se reinicia hidroxido de aluminio

• 15/01/2010
• Paraclinicos:
o Hb 14.9
o Anti-HBs no reactivos
o Kt/V 2.25
• Se disminuye dosis de EPO a 2000 tres veces por
semana

• 11/02/2010
• Paraclinicos
o Hb 12.3
• Paciente con mejoria de hiperfosfatemia se
disminuye dosis de hidroxido de aluminio a 5cc dos
veces al día

• 11/03/2010
• Paraclinicos
o Hb 11.8
o Ácido urico 7.44
o AST 28.7 – ALT 37 – FA 497
• Se inicia alopurinol 100 mg dia
• Se aumenta hidroxido de aluminio a 5cc tres veces
al dia
• Valoración por nutrición

• 20/04/2010
• Se practico paratiroidectomia de 3 glandulas, se
conservó una para evitar hipoparatiroidismo
• Paraclinicos
o Hb 11.1
o AST 29 – ALT 36
• Persiste fosforo alto por tomarse previo a
paratiroidectomia
• Se inicia calcio 1800 mg/día
• Pendiente reporte de patologia de paratiroides

• 19/05/2010
• Paraclínicos
o Hb 8.0
• Anemia postoperatoria por lo cual se observa
• Se suspende hierro parenteral
• PTH, perfil tiroideo y ferrocinética control

• 17/06/2010
• Patologia de paratiroides describe proliferación
neoplásica benigna
• Paraclinicos
o Hb 10.8
o PTH 1108
• Paciente persiste hiperfosfatemica, probable
hiperplasia nodular en paratiroides remanente
• Se inicia calcitriol 0.25 mcg día

• 14/07/2010
• Nuevamente valorada por gastroenterología quien
reincia tratamiento con Peg-INFa que nunca inicio
por problemas de suministro
• Paraclinicos
o Hb 11.7
o FA 683
• Pendiente reiniciar Peg-INFa
• Se solicita control de PTH

• 17/08/2010
• Paciente con escalofrios, malestar e hiporexia desde
inicio de Peg-INFa por lo cual lo suspendió
• Paraclinicos
o Hb12.9
o PTH 1427
• Se suspende calcitriol por hiperfosfatemia
• Se solicita nueva ecografía de paratiroides para rastreo
de nuevos nodulos
• Se remite a gastroenterología para definir manejo de
hepatitis B ante intolerancia al manejo

• 14/09/2010
• Paciente con mejoria de sintomatologia tras
suspender Peg-INF
• Paraclínicos
o Hb 16
o PTH 2194
• Pendiente ecografía de paratiroides y concepto
de gastroenterología

• 15/10/2010
• Gastroenterologia solicitó nuevo perfil serológico
porque considera está curada
• Paraclinicos
o Hb 11.3
• Pendiente ecografía de paratiroides y perfil
serológico de hepatitis

• 10/11/2010
• Paciente quien se encuentra estable
• Paraclinicos
o Hb 11.4
o Ca 10.2 – 3.56
o FA 634
• Pendiente ecografia de paratiroides y perfil
serológico de hepatitis

• 10/12/2010
• Ecografia de cuello informa nuevo nodulo
paratiroidea
• Paraclinicos
o Hb 11.3
o Ca 9.96 – Fosforo 6
• Se remite a cirugia de cabeza y cuello

• 13/01/2011
• Presento secreción por orificio de cateter manejado
exitosamente con ciprofloxacina oral y mupirocina topica
• Valorada por cirugia de cabeza y cuello quien programa
para paratiroidectomia
• Pendiente carga viral de hepatitis B para definir manejo
• Paraclinicos
o Hb 11.4
o PTH 1093
o Ferritina 344
o Anti-HBs negativo
o Kt/V 2.59
• Pendiente paratiroidectomia
• Pendiente carga viral de hepatitis B

• 09/02/2011
• Paraclinicos
o Hb 10
o AST 48.2 – ALT 57.1 – FA 505
• Aumenta EPO a 4000 tres veces por semana
• Pendiente paratiroidectomia y control con
gastroenterologia para manejo de hepatitis
cronica

• 08/03/2011
• Paciente con dolor neuropatico en plantas de pies
• Suspendio tratamiento con Peg-INFa por falta de
suministro
• Paraclinicos
o Hb 11
• Se remite a neurologia para estudio de posible
neuropatía

• 08/04/2011
• Reevaluada por gastroenterología quien suspende
Peg-INFa por ausencia de respuesta e inicia
entecavir
• Paraclinicos
o Hb 12.2
• Pendiente inicio de entecavir y paratiroidectomía

• 06/05/2011
• Inicio entecavir
• Fue valorada por neurologia quien inicio
carbamazepina para manejo de dolor neuropatico en
pies pero con prurito con su consumo
• Paraclinicos
o Hb 12.6
o AST 53 – ALT 49 – FA 237
o Kt/V 2.45
• Carga viral en 3 meses para hepatitis B
• Se disminuye carbamazepina a 200 mg interdiario

• 08/06/2011
• Paraclínicos
o Hb 12.2
• Pendiente paratiroidectomía

• 06/07/2011
• Paraclínicos
o Hb 11.9
o PTH 1334
o Ferritina 183

• 04/08/2011
• Paraclinicos
o Hb 11.05
o AST 37.1 – ALT 40.2
o Kt/V 2.72
• Se disminuye dosis de calcio a 600mg día

• 05/09/2011
• Paraclínicos
o Hb 12.9
o AST 46.9 – ALT 42.5 – FA 222.7
o Carga viral HBV previo a inicio de entecavir 110 millones de copias, Log
8.04

• 05/10/2011
• Valorada por cirugia de cabeza y cuello quien
solicita nueva paratiroidectomia con riesgo alto de
hipoparatiroidismo postquirurgico
• Paraclinicos
o Hb 13.1
• Se da aval para paratiroidectomia
• Se disminuye EPO a 4000 una vez por semana

• 03/11/2011
• Paraclinicos
o Hb 13.8

• 02/12/2011
• Paraclinicos
o Hb 11.3
o Kt/V 2.53
• Se reinicia calcio 600 mg dia
• Se indica iniciar calcitriol 0.25 mcg dia en POP
inmediato y aumentar calcio a 1800 mg día
• PTH control POP para ajustar medicación

• 03/01/2012
• Paciente estable aun sin paratiroidectomia
• Paraclinicos
o Hb 9.5
o Ferritina 335 – TIBC 261.8
• Se reinicia calcitriol a 1 mcg interdiario
• Se aumenta EPO a 4000 una vez por semana

• 02/02/2012
• Paciente con prurito generalizado, hiporexia y
astenia asociado con toma de entecavir 0.5 mg
diarios
• Paraclinicos
o Hb 8
• Se disminuye dosis de entecavir ajustado a funcion
renal residual: 0.5 mg semanales
• Carga viral en 2 meses
• Aumenta EPO a 2000 dos veces por semana

• 02/03/2013
• Se realizó paratiroidectomia sin complicaciones y dejo
tejido paratiroideo en antebrazo por riesgo de
hipoparatiroidismo POP
• Paraclinicos
o Hb 9.3
• Calcio y fosforo aun altos pero medidos previo a
paratiroidectomia
• Se ajusta calcio a 2400 mg dia y calcitriol a 1 mcg dia
• Pendiente carga viral control
• Se solicita PTH y pruebas hepaticas control

• 04/04/2012
• Paraclinicos
o Hb 10.4
o PTH 301.8
o AST 40 – ALT 35.2
o Kt/V 2.96
o Carga viral HBV Log 2.54
• Continuar entecavir

• 04/05/2012
• Paraclinicos
o Hb 10.4
o Kt/V 2.96
• Se disminuye calcio a 2400 mg dia y calcitriol a 0.5
mcg dia

• 04/06/2012
• Paraclinicos
o Hb 11.4
o Ferritina 104 – TIBC 299.72 - % sat transferrina 15.35
o AST 35 – ALT 33.2 – FA 118
• Se disminuye calcitriol a 0.25 mcg dia
• Se ordena dosis de hierro IV

• 04/07/2012
• Paraclinicos
o Hb 13.7
o PTH 166
o Kt/V 2.55
• Se disminuye calcitriol a 0.25 mcg intediarios

• 02/08/2012
• Paraclinicos
o Hb 13.9
o Ferritina 425.3
o Anti-HBs negativo
• Se disminuye calcio a 1200 mg dia y suspende
calcitriol

• 07/09/2012
• Paraclinicos
o Hb 13.1

• 04/10/2012
• Paraclinicos
o Hb 11.1
o PTH 986
o AST 33.6 – ALT 32.5 – FA 220.1
• Se suspende calcio
• Se aumenta EPO a 2000 dos veces por semana
• Se repetira PTH

• 07/11/2012
• Disnea de origen no claro
• Paraclinicos
o Hb 10.7
o PTH 1016
• Se sospecha aumento de absorción de calcio y
fosfatos por lo que debe descartarse neoplasia
productora de Vitamina D
• Se solicitan niveles de vitamina D, ecografia
hepatobiliar, pruebas de funcion hepatica,
radiografia de torax y electroforesis de proteinas

• 06/12/2012
• Persiste disnea
• Paraclinicos
o Hb 9.8
o AST 33 – ALT 29.5 – FA – 208
o 25(OH) vit D 6.04 nmol/L – 1,25(OH) vit D <8 nmol/L
o Ecografia hepatobiliar con signos de hepatopatia crónica
o Electroforesis de proteinas normal
o Rx de torax con infiltrados intersticiales difusos
• No hay datos que orienten a patologia paraneoplasica
• Se solicita valoracion por neumologia ante patron
intersticial en radiografia de torax

• 08/01/2013
• Persiste con disnea aun sin valoración por
neumologia
• Paraclinicos
o Hb 11.1
o Kt/V 2.48
• Normalización de niveles de calcio y fosforo, se
continuara vigilancia
• Pendiente carga viral de hepatitis B

• 06/02/2013
• Paraclinicos
o Hb 11.8
o AST 28 – ALT 28.1 – FA 234
• Nuevamente con hiperfosfatemia por lo cual inicia
ciclo corto con hidroxido de aluminio 5cc tres
veces al dia

• 06/03/2013
• Valorada por neumologia con TACAR que no
reporta patologia pulmonar significativa
• Paraclinicos
o Hb 12.7
o Carga viral HBV 3uUI/mL
• Se reinicia calcio a 600 mg dia y continua hidroxido
de aluminio
• Se solicita serologia control de HBV para decidir
manejo adicional
• Control de ferrocinetica y PTH

• 04/04/2013
• Paraclinicos
o Hb 13.2
o Kt/V 2.22
• Pendiente serologia hepatitis B y control de PTH

Hiperparatiroidismo 3rio
• Hipercalcemia
• PTH persistentemente
elevada a pesar de
uso de quelantes y
normalización de PO4
• Evidencia de
adenomas
paratiroideos en
ecografía
Hiperparatiroidismo 2rio
• PTH elevada
• Hiperfosfatemia
apareció con
evolución

Hiperparatiroidismo
terciario
PTH Ca FOSFORO TRATAMIENTO
alta < 9.5 <5.5 Quelante a base Ca
(carbonato de Ca)
> >9.5 </> 5.5 Sevelamer
> < 9.5 > 5.5 Fijador basado en Ca
si no se logra
sevelamer

Hiperparatiroidismo
terciario
PTH >300
Ca yP
elevados:
CINACALCET
Ca y P
normales
Vitamina D
Hiperparatir
oidismo
refractario
PTH >800
con calcio y
fosforo altos:
terciario
paratiroidect
omía

Paratiroidectomía
• PTH > 800 pg/dL asociada a:
o Hipercalcemia severa
o Enfermedad ósea progresiva y debilitante
o Prurito que no responde a diálisis
o Calcifilaxis
o Anemia refractaria a EPO
• No candidatos a cirugía
o Fenolización bajo guía ecográfica de paratiroides
o Inyección percutánea de vitamina D en paratiroides

¿Por qué persiste
hipercalcemia?
• Factores perpetuadores
o Hiperfosfatemia controlada (PO4: 3.47)
o Uso de suplemento de calcio (reiniciado mes anterior)
o Subdiálisis (Kt/V 2.2)
o Uso de medicamentos que afecten eliminación de calcio
• Tiazidas
• Heparina
• Vitamina A
• Vitamina D o análogos
• Litio
o Hiperproducción endógena de PTH/Vitamina D
• Tumor productor de PTHrP (No hay neoplasia evidente ni sintomas que lo sugieran)
• Osteolisis local por metástasis óseas (FA elevada pero Electroforesis de proteinas normal)
• Enfermedad granulomatosa (TACAR con patrón intersticial pero vitamina D normal)
o Otras enfermedades sobreagregadas
• Hipertiroidismo (TSH y T4 libre normal)
• Insuficiencia suprarrenal (clínica no compatible)
• Feocromocitoma (clínica no compatible)
• Insuficiencia de Vitamina D (Hiperparatiroidismo 2rio agregado?)
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (Calcio urinario)
• Enfermedad inflamatoria o crónica activa (HVB crónica controlada)
• Citoquinas (No uso actual de INF)

• Paratiroidectomía con preservación de la función meidante
autotransplante de paratiroides en antebrazo surge en 1908
(Halsted)
• Evita reexploración de cuello y morbilidad/mortalidad
asociadas con reintervención en casos
recurrentes/persistentes
• Puede presentar recurrencia de hiperplasia y requerir excisión
quirúrgica
o 3% en hiperparatiroidismo primario (Demeter, JG et al. Am Surg 1993;59(3):178-81)
o 12% en hiperparatiroidismo terciario (Frei, U et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc.
1981;18:548-55.)
o 23 casos reportados en literatura en hiperparatiroidismo terciario
o Todos se manifiestan con masa en sitio de autotransplante
• Causa poco común de hiperparatiroidismo recidivante
• Puede evitarse con paratiroidectomía total y dar remplazo
hormonal si es necesario
Hiperplasia adenomatosa del
autotransplante de paratiroides

Propuesta terapéutica
• Descartar otras causas asociadas a hipercalcemia
o Solicitar control de calcio, fósforo y PTH para próximo control
• Si mejora hipercalcemia y no hay hiperfosfatemia
o Secundaria a reinicio de sales de calcio
• Si no mejora hipercalcemia
o Solicitar calcio urinario, PTHrP, FA, GGT, PCR, VSG, nuevos niveles de vitamina D (25 OH y 1,25 OH), perfil
tiroideo (TSH, T4L y T3L), Calcio urinario
o Gamagrafía sestamibi con tecnecio 99m
• Si PTH persiste en elevación progresiva
o Considerar resección de autotransplante de paratiroides
• Corregir factores perpetuadores de hipercalcemia
o Corregir insuficiencia/déficit de vitamina D
• Controlar niveles de calcio
o Cinacalcet 30 mg día con aumento progresivo hasta 180 mg día
• Considerar otras ayudas diagnósticas según resultados
o Fibrobroncoscopia con cepillado bronquial, LBA y biopsia transbronquial
o Biopsia pulmonar a cielo abierto
o Determinación de actividad de ECA en suero
o PET scan
o Citología
o Mamografía
o Marcadores tumorales

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