FICHA

1. ),&+$Ò1,$'(0$75Ë8/$
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR
2014 MILAGROS DE JESUS 530 COLLIQUE etapa III
LIMA LIMA COMAS
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
Control de Peso - Talla
Fecha Peso Talla Observaciones
'tD Mes $xR
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Otros controles
Fecha Tipo de Resultado
'tD Mes $xR Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1)
Nacimiento
Registrado(2)
VILCAPUMA ESTACIO RIHANNA ALEXANDRA H M X SOLTERO 6t X No
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO
04 04 2009
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Departamento CALLAO 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2
Provincia CALLAO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT
Distrito BELLAVISTA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X
Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
1ƒ 7 3 2 8 4 3 0 7
yGLJRGHO(VWXGLDQWH
$xRGH
ingreso
yGLJR
modular
de
la
,QVWLWXFLyQ
Educativa
donde
LQJUHVy
1ƒGH
0DWUtFXOD
generado
por
OD,QVWLWXFLyQ
Educativa
Flag
Nacimiento
Normal X HViUHD
Con complicaciones
Observaciones
Vacunas
Edad
aprox.
Vacuna
0 TRIPLE
0 SARAMPION
Datos Padre Madre
Apellido Paterno VILCAPUMA ESTACIO
Apellido Materno PINTO PACHECO DE VILCAPUMA
Nombres NILO DANIEL DIANA ELENA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 11 12 1976 17 08 1983
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIVERSITARIA
COMPLETA
SUPERIOR NO UNIVERSITARIA
COMPLETA
2FXSDFLyQ MILITAR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
Alergias
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
Aspecto Actividad Edad
Psicomotriz
/HYDQWyODFDEH]D
6HVHQWy 6m.
*DWHy
6HSDUy 1a.
DPLQy 1a. y 1m.
RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Lenguaje
+DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 8m.
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Enfermedades sufridas
Edad
aprox.
Enfermedad
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

2. 4. Datos del Representante Legal
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
7 4 2017 1 3 7 7 5 3 0 ELITEX
6 4 2016 0 4 3 6 5 7 6 2051
'DWRV$xRV
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD
yGLJR0RGXODU
Departamento
Provincia
Distrito
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
3URJUDPD 6yOR(%$
LFOR 6yOR(%$
Forma (4)
Grado
6HFFLyQ
Turno (5)
6LWXDFLyQILQDO
$xR/HFWLYR
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD)HFKD
5. Supervivencia de los Padres
Vive
Padre
Madre
'DWRV$xRV
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ
Domicilio
7HOpIRQR
'DWRV$xRV
Fecha
Apellidos y Nombres
Cargo
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV$GXOWRV
[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
[5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar X donde corresponda) (A) Aprobado,
55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR
0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 0 6 4 9 1 1 1 1 3 4 9 4 1 4 1 3 7 7 5 3 0 0 4 3 6 5 7 6 0 4 3 6 5 7 6 1 3 7 7 5 3 0 1 3 7 7 5 3 0 1 3 7 7 5 3 0 1 2 5 9 2 1 7 1 2 5 9 2 1 7 1 7 3 8 6 9 9
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
15 04 2011 08 03 2012 20 02 2013 10 03 2014 01 11 2015 29 02 2016 20 05 2016 22 02 2017 07 04 2017 23 03 2018 11 02 2019 07 03 2020 08 03 2021 28 02 2022
DEL AGUILA NACIMIENTO
ANTONIA AMELIA
CAVERO ARENAS TESSI CAVERO ARENAS TESSI SAENZ QUISPE SILVIA DIAZ MEJIA NORMA MASGO GRIJALVA AMADOR
JACINTO
ARAUJO GUEVARA SILVERIA ARAUJO GUEVARA SILVERIA MASGO GRIJALVA AMADOR
JACINTO
MASGO GRIJALVA AMADOR
JACINTO
MASGO GRIJALVA AMADOR
JACINTO
RUIZ ABREGU ISABEL
CLAUDIA
RUIZ ABREGU ISABEL
CLAUDIA
MASGO GRIJALVA AMADOR
JACINTO
DOCENTE DE AULADOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULADOCENTE DE AULADOCENTE DE AULADOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR COORDINADOR COORDINADOR DIRECTOR
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022
ESTACIO ESTACIO ESTACIO VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA ESTACIO ESTACIO ESTACIO ESTACIO VILCAPUMA VILCAPUMA VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PINTO PINTO PINTO PACHECO DE
VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PACHECO DE
VILCAPUMA
PINTO PINTO PINTO
DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA NILO DANIEL NILO DANIEL NILO DANIEL DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA DIANA ELENA NILO DANIEL NILO DANIEL NILO DANIEL
MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 11 12 1976 11 12 1976 11 12 1976 17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 17 08 1983 11 12 1976 11 12 1976 11 12 1976
SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI SUPERIOR NO UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
SUPERIOR NO
UNIVERSI
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA MILITAR MILITAR MILITAR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA MILITAR MILITAR MILITAR
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGRO DE
JESUS 530
MILAGRO DE
JESUS 530
MILAGRO DE
JESUS 530
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGROS DE
-(6Ò6
MILAGRO DE
JESUS 530
MILAGRO DE
JESUS 530
MILAGRO DE
JESUS 530
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2020 2022
Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No
Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si No
LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
COMAS COMAS COMAS COMAS CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO
UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
,1,,$/81$-$5'Ë ,1,,$/81$-$5'Ë ,1,,$/81$-$5'Ë ,1,,$/81$-$5'Ë ,1,,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA
EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
$$f26 $f26 $f26 $f26 *5832$f26 PRIMERO PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO
A BLANCO A CELESTE A - CELESTE PERIODISTAS A A A A A A A A A PRIMERO A
0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____
6(f25'(/26
MILAGROS
6(f25'(/26
MILAGROS
6(f25'(/26
MILAGROS
6(f25'(/26
MILAGROS
SAN FRANCISCO DE LAS
LOMAS
ELITEX 2051 2051 ELITEX ELITEX ELITEX JUAN PABLO PEREGRINO JUAN PABLO PEREGRINO
ELITEX
X X X X X X X X X X X X