1. Nervio
Óptico, Retina y
Coroides

2.  ElGlaucoma es caracterizado por la atrofia
progresiva de la cabeza del nervio óptico
secundaria a la perdida de fibras nerviosas
ópticas.

3. Anatomía e Histología
 La cabeza del nervio óptico es la porción
distal del nervio óptico y es directamente
susceptible a elevación de la PIO.
 Se extiende desde la retina a la porción
mielinizada del nervio óptico

4.  El nervio óptico esta compuesto de fibras nerviosas que
se originan en la capa de células ganglionares de la
retina y convergen de la cabeza del nervio de todos los
puntos del fondo.
 Los axones salen del globo a través de un canal escleral
fenestrado: lamina cribosa.

5.  Tamaño de la cabeza del nervio óptico:
 Verticalmente: 1.88 mm
 Horizontalmente: 1.77 mm
 Área del disco: 2.42 mm²

6.  El nervio óptico se extiende a aprox. 3mm por
atrás de la esclera
 Es un sitio de entrada y salida de vasos de la
retina.
 Aporte sanguíneo importante proviene de la
circulación ciliar

7. Divisiones de la cabeza del nervio óptico
1. Capa de fibras nerviosas superficial:
La parte interna esta compuesta de fibras nerviosas
(94% axones nerviosas, 5% astrocitos)
2. Región prelaminar: parte anterior de la lamina
cribosa, sus estructuras predominantes son los axones y
astrocitos.

8. 3. Región de la Lamina Cribosa: contiene láminas
fenestradas de tejido conectivo escleral y fibras
elásticas.
4. Región Retrolaminar: se caracteriza por
disminución de astrocitos y la adquisición de
mielina que es suplida por oligodendrocitos

10. Vasculatura
Arterial
 Principal fuente para cabeza del nervio óptico:
circulación arterial ciliar posterior.
 En la capa de fibras nerviosas la circulación se divide de
la siguiente forma:
1. Capa de fibras nerviosas superficial: ramas arteriolares
de la arteria central de la retina

11.  La región prelaminar y laminar: arterias ciliares
posteriores cortas que forman una anastomosis arterial
circular a nivel escleral: Círculo de Zinn-Haller
 Región Retrolaminar: circulación ciliar y retinal

13. Capilares tienen las siguientes características:
 Uniones fuertes
 Pericitos abundantes
 Endotelio no fenestrado
Drenaje Venoso
Vena central de la retina
Sistema coroidal (en menor cantidad)

15. Soporte Astroglial
 Astrocitos proveen capa contínua entre las fibras
nerviosas y vasos.
 Hay 2 tipos:
 Cuerpo delgado: acompañan los
axones de la capa fibrosa nerviosa.
 Cuerpo grueso: dirigen los axones
de la región prelaminar a la laminar.

17. Tejido Conectivo
 Lamina Cribosa
 No solo es una región porosa de la esclera, es una
matriz extracelular(colágeno tipo I – VI, laminina y
fibronectina) especializada que consiste de hojas
fenestradas de tejido conectivo y fibras elásticas
alineada por astrocitos.

18.  Hialuronato rodea las capas mielinizadas del nervio
retrolaminar, y mantiene las propiedades hidrodinámicas
de la matriz extracelular
 Es mas delgada en ojos glaucomatosos
 Poros comprimidos en ojos con GAA (redondos =
normales)
 Las aéreas porosas entre la región laminar disminuyen
con aumento del área de la lamina cribosa

19. Tejido Conectivo
 Capas del Nervio
 Posterior al globo el nervio esta rodeado de
capas meníngeas (pía, aracnoides y
duramadre) que consiste de tejido conectivo
alineado, células meningoteliales y
mesotelio.

20. Axones
 Capa de Fibras del Nervio
 Fibras periféricas temporales: cualquier lado de la línea
horizontal, rafe medio, y arco sobre o debajo de la fóvea
(fibras arcuatas).
 Fibras nasales toman un camino mas directo a la
cabeza del nervio óptico

21. Axones en la cabeza del nervio óptico
 Las fibras arcuatas del nervio ocupan las
porciones superior e inferior temporal
 Las fibras arcuatas son las más susceptibles a
daño glaucomatoso
 Fibras papilomaculares se extienden sobre 1/3
del nervio óptico distal (temporal inferior)
 Población axonal nl: 700,000 – 1.2 millones

22. Embriología de la retina y el nervio óptico
 Desarrollan de la copa óptica y tallo óptico
continuo.
 La capa interna de la copa contiene las células
progenitoras pluripotenciales de la retina que se
diferencian a las 7 tipos de células de la retina:
 Células ganglionares Bastones
 Conos Células bipolares
 Células Amacrinas Células Gliales de Muller
 Células Horizontales

23. Influencia de la Edad
 El área del nervio óptico alcanza 50% del tamaño a las
20 SG, 75 % al nacimiento, 95% antes del año de edad.
 La mielinización es completada al año de edad.
 El tejido conectivo de la lámina cribosa está completo al
nacimiento
 A mayor edad hay pérdida progresiva de los axones

24. Fisiopatología del Daño
Glaucomatoso en el Nervio Óptico
 Hay 3 teorías:
 Teoría Mecánica: elevación PIO lleva a compresión
directa y muerte de neuronas (Muller, 1958)
 Teoría Vascular: una anormalidad vascular era la
causa de la atrofia óptica. ( von Jaeger, 1958)
 Atrofia cavernosa: la atrofia de elementos neurales
crea espacios vacios que halan la cabeza del nervio
posteriormente. (Schnabel’s, 1892)

25. Estudios Anatómicos e Histopatológicos
 Alteraciones Gliales
 Son las únicas que quedan después de la perdida axonal en
casos avanzados
Alteraciones Vasculares
• La palidez del disco no se debe a disminución en el calibre de los
vasos, sino a proliferación y reorganización del tejido glial que
impide su visualización.

26.  Alteración de la Lamina Cribosa
 El arqueamiento es un evento primario en la patogénesis
de la atrofia óptica glaucomatosa, involucra el polo
superior e inferior.
 El máximo desplazamiento posterior ocurre en la
periferia, correspondiendo a la región de perdida axonal.
 La elastina aparece enrollada y desconectada de los otros
elementos del tejido conectivo de la matriz de ojos
glaucomatosos.

27. Alteración Axonal
 Perdida del tejido axonal
 Daño se asocia con desplazamiento posterior y lateral
de la LC, que comprime los axones
 Fibrasnerviosas con diámetro grande se atrofian mas
rápido en ojos glaucomatosos.

28. Estudios del Flujo Sanguíneo
 Enel flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico
hay una compensación auto regulatoria a la
reducción de la presión de perfusión secundaria a
elevación de PIO.
 Hay reducción en la velocidad de flujo en la cabeza
del nervio óptico.
 Flujo
sanguíneo de la lamina y el anillo área se
disminuye con daño glaucomatoso.

29. Angiografía con Fluoresceína
 Normal
 Llenado inicial o fase preretinal arterial
 Pico de Fluorescencia o fase AV retinal
 Fase tardía
Ojo Glaucomatosos
1. Hipo perfusión persistente o defecto de llenado
absoluto, se correlaciona con perdida de campo visual.
Puede ser focal o difuso.
2. Hipoperfusión transitoria.

30. Flujo Axoplasmico
 Transporte
axonal: movimiento de material
(axoplasma) a través de los axones del nervio
en una manera predictible, dependiente de
energía.
 Tiene 2 fases: rápida y lenta
 Puede ser:
 Ortogrado: de retina al Cuerpo Geniculado Lateral
 Retrogrado: del CGL a la retina

31. Influencia de la PIO en el Flujo Axoplasmico
 Hay
obstrucción al flujo axoplasmico por
aumento de la PIO. Hay 2 teorías:
 Teoría Mecánica- alteraciones físicas en la cabeza del NO
, falta de alineamiento de las fenestraciones de la lamina
cribosa.
 Teoría Vascular: la isquemia obstruye el flujo al elevarse
la PIO. (arteria central de la retina)

32. Apariencia Clínica de la cabeza del nervio óptico
 Apariencia: ovalo vertical
 Laporción central del disco contiene una
depresión, excavación, y un área pálida que
representa la ausencia parcial y total de axones.
 Eltejido entre la excavación y márgenes del
disco se refiere al anillo neural, de color rojo-
anaranjada

34. Anillo Neural Fisiológico
 Alteraciones
en el anillo neural en ojos con
glaucoma lleva a cambios en la excavación y
campos visuales
 Esmas ancho en cuadrante inferior, luego el
superior, luego el nasal y finalmente el temporal
el mas delgado.

35. Retina Peripapilar Fisiológica
• Capa de fibra nerviosa retinal
• Se observan estrías al reflejar la luz.
• Se mira mejor en polo posterior y región
peripapilar (polo vertical)
• Su visibilidad se correlaciona con el ancho
del anillo neural y calibre de la arteria
retinal

36. Variaciones Peripapilares Pigmentarias:
 La
cabeza del nervio óptico esta rodeada de zonas
que varían en circunferencia, ancho y pigmento.
 El
labio escleral: extensión anterior de la
esclera, entre coroide y cabeza del nervio óptico
 Creciente
Corioescleral, zona beta: área de
despigmentación
 Creciente Peripapilar, zona alpha: zona pigmentada

38. Excavación Fisiológica
Oftalmoscopía directa:
• 0.0- 0.3 en la mayoría
• > 0.7 en 2 a 3%

39. Excavación Fisiológica
Simetría entre los dos ojos
• Una diferencia entre los dos ojos mayor de
0.2 mm:
 1- 6% de población normal
 24% de pacientes con glaucoma

40. Excavación Fisiológica
Factores a tomar en cuenta:
 Herencia: padres y hermanos
 Edad: incrementa
 Raza: afroamericanos
 Genero
 Defectos refractivos: miopía > 8 dioptrías
 Configuración de la excavación y el anillo neural

41. Excavación Fisiológica
Forma:
 Se relaciona con la forma del disco.
 Márgenes de la excavación y el disco van
paralelos.
 La amplitud sigue el orden: inferior, superior
nasal y temporal
 Sospecha: excavación vertical mas grande
que horizontal

42. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
 Los cambios son progresivos y asimétricos
 Clínicamente 3 categorías:
 Patrones del disco
 Signos vasculares
 Cambios peripapilares

43. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Patrones de Disco:
 Glaucoma destruye los haces de fibras nerviosas lo
que causa adelgazamiento del anillo
 Atrofia Focal
 Atrofia concéntrica
 Profundidad de la excavación
 Palidez
 Excavación de glaucoma avanzado

44. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Atrofia focal
 Región inferotemporal- supratemporal-
alargamiento vertical u oblícuo
 Área del anillo neural es más delgado en
glaucoma
 El anillo temporal es envuelto- polos
verticales- el cuadrante nasal es el ultimo
en afectarse.

45. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
 Escotadura polar
 Anillo delgado
 Signo de bayoneta

46. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Atrofia Concéntrica
 Alargamiento de la excavación en círculos
concéntricos
 Horizontales o mas frecuentemente dirección
infratemporal y supratemporal
 Desdoblamiento temporal
 Adelgazamiento anillo neural puede verse como una
sombra creciente adyacente al margen del disco.

47. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Profundidad de la excavación
 Excavación desnivelada: donde vasos
viene desde la profundidad y colapsan en
la misma.
 Lámina cribosa: “signo de puntos
laminares”

48. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Discrepancia en palidez y excavación
 Patrón bifásico
 Ocurre en alargamientos difusos y focales
 Saucerization: excavación se extiende por
fuera de los márgenes del disco, manteniendo
un centro pálido.

50. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Focal saucerization:
 En cuadrante inferotemporal
 El área que permanece con color normal
llamado hueco teñido
 Mientras avanza glaucoma este toma un
tono grisáceo llamado “signo de la sombra”
O llegar al “signo de puntos laminares”

51. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa

52. Morfología de la Atrofia Óptica Glaucomatosa
Excavación glaucomatosa avanzada
 Disco blanco, con perdida total del anillo neural
y doblamiento de todos los vasos por el
margen.
 Excavacion bean-pot

53. Signos vasculares de atrofia óptica
glaucomatosa
Hemorragias en disco óptico
 Hemorragias en espiga (aparecen y
desaparecen)
 95.3% se localizan a 2 horas reloj de un
defecto nervioso
 Típicamente cruzan el margen del disco
 Mas común en cuadrante inferior
 Estados tempranos e intermedios del
glaucoma
 Primer signo de daño glaucomatoso

55. Signos vasculares de atrofia óptica
glaucomatosa
Tortuosidad de vasos retinianos
 Glaucoma avanzado
 Oclusión venosa central de la retina crónica-
vasos colaterales
 Cambios asintomáticos de estasis venosa-3%
en glaucomas tempranos e intermedios y esta
asociado a progresión de atrofia óptica.

56. Signos vasculares de atrofia óptica
glaucomatosa
Arterias Ciliorretinales
 Mantienen campo visual central
Localización de vasos retinales
 Por excavación profunda
 Descubrimiento de
vasos circumlineares
 Descentralización de la A.
central de la retina.
 Contracción de los vasos
retinales

57. Cambios peripapilares asociados a atrofia óptica
glaucomatosa
Defectos del haz de fibras nerviosas
 Detección temprana, perdida difusa o
localizada
 Relacionados con
hemorragias, cambios en campos
visuales, tinción con fluoresceína

58. Cambios peripapilares asociados a atrofia óptica
glaucomatosa
Alteración en pigmento peripapilar
 Tambien en miopía y cambios por la edad
 Labio escleral o halo peripapilar: es una banda
delgada y homogenea al borde del disco
 Atrofia peripapilar ocurre mas en glaucoma
 Incrementa al disminuir el área del anillo neural

59. Diagnósticos Diferenciales
 Variaciones Normales
 Variantes Fisiológicas
 Anomalías ópticas
 Colobomas del nervio óptico
 Agujero congénito- desprendimiento seroso
 Síndrome del disco inclinado

63. Diagnósticos Diferenciales
 Síndrome de Morning Glory: coloboma
estafilomatoso de la cabeza del nervio óptico y el área
peripapilar en forma de embudo con un centro
blanco, pigmento peripapilar elevado y vasos radiales.

64. Diagnósticos Diferenciales
 Atrofia óptica no glaucomatosa
Parámetros:
 Palidez de anillo neural en no glaucomatosos
 Obliteración del anillo neural en glaucoma
Causas:
 Neuropatía óptica isquémica anterior- arteritis
 Infarto de la cabeza del nervio óptico
 Lesiones compresivas del nervio óptico: aneurisma

65. Técnicas para evaluar la cabeza del nervio
óptico
 Evaluación minuciosa y record fotográfico.
 Clínicamente:
 Oftalmoscopía directa
 Indirecta
 Lente de Goldman
 Lentes manuales
 Lente de Hruby

66. Técnicas para evaluar la cabeza del nervio
óptico
 Métodos para medición
 Oftalmoscopio directo: luz reticulada o la luz en
punto con el menor diámetro: 1.5 mm
 Indirecto: dispositivo espaciador en el lente
condensador que permite medir disco con
calipers.
 Lámpara de hendidura y lente de 90 dioptrías

67. Técnicas para evaluar la cabeza del nervio
óptico

68. Técnicas para evaluar la cabeza del nervio
óptico
 Fotografías:
 Bidimensionales
 Estereoscópicas
 Ultrasonidos
 Excavaciones > de 0.7mm

69. Análisis Computarizado
 Confocal Scanning Laser Tomography
 Heidelberg Retinal Tomograph II
 Confocal Scanning Laser Polarimetry
 Optical Coherence Tomography

70. Técnicas para medir flujo sanguíneo
 Angiografía
 Imagen doppler a color
 Flujometría doppler laser
 Resonancia magnética