El documento discute las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la parálisis laríngea en perros y gatos. Recomienda la lateralización del aritenoides como primera opción quirúrgica debido a sus buenos resultados y bajo riesgo de complicaciones. Describe esta técnica quirúrgica en detalle, así como otras opciones como la fotovaporización laríngea y la estafilectomía con láser CO2.

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Revisión de las técnicas quirúrgicas
Actualidad en el diagnóstico
y tratamiento de la parálisis
laríngea
La parálisis laríngea es una patología que se puede tratar
con fármacos o bien mediante cirugía. En este último
caso y dados sus buenos resultados, recomendamos
la lateralización del aritenoides como técnica
de primera opción.
Jorge Llinás Ceballos1, Roberto
Bussadori2, Luis García Sanz3,
Beatriz Belda López4, Juan Flores
Gámez4 y Gabriele Di Salvo5
1DVM, especialista en cirugía maxilofacial.
Hospital Veterinario Valencia Sur
(Valencia). jorgellinas44@hotmail.com
2DVM, especialista en cirugía torácica.
CV Gran Sasso (Milán, Italia)
3DVM Servicio de Cirugía Ambulatoria
AQV. Clínica Veterinaria Ejea (Ejea de los
Caballeros)
4DVM, Hospital Veterinario Valencia Sur
(Valencia)
5DVM, CV Gran Sasso (Milán, Italia)
Imágenes cedidas por los autores
La parálisis laríngea es el fallo completo
o parcial de la abducción de los cartílagos
aritenoides y pliegues vocales durante la
inspiración, lo que causa disnea obs-tructiva
leve o intensa. Se presenta por
la disfunción de los músculos laríngeos,
nervio vago o laríngeo recurrente o por
una anquilosis cricoaritenoidea, siendo la
causa más frecuente la enfermedad neuro-lógica
congénita o adquirida.
La deficiencia de uno o ambos ari-tenoides
para la aducción durante la
deglución predispone a la aspiración del
alimento y las secreciones, mientras que
el estrechamiento originado por la inca-pacidad
para abducir la laringe durante
la inspiración incrementa la resistencia
al flujo de aire creando una turbulencia
que provoca el signo clínico más carac-terístico
de esta patología, el estridor
laríngeo.
La parálisis laríngea puede tener un
origen congénito y los signos clínicos
aparecen en perros menores de un año.
Algunas razas como Dálmata, Husky
Siberiano o Terranova presentan cierta
predisposición a padecer esta patolo-gía.
La forma adquirida frecuentemente
es idiopática aunque también puede
estar causada por un traumatismo o por
enfermedad neuromuscular (polineuro-patía,
hipotiroidismo). Estudios recientes
apuntan que la parálisis laríngea adqui-rida
no es un signo clínico aislado sino
que forma parte de un desorden neu-romuscular
generalizado. Algunas razas
predispuestas a la parálisis adquirida
idiopática son el Golden Retriever, Ame-rican
Stafford, Rottweiler y sus cruces. En
la especie felina la parálisis laríngea es
poco común y no se ha descrito predi-lección
racial (mirar cuadro)
Diagnóstico
Algunos pacientes pueden ser asin-tomáticos
en reposo en numerosas oca-siones,
sobre todo los perros de raza
pequeña donde está asociada al colapso
traqueal. La parálisis unilateral es asin-tomática
o de sintomatología leve en la
mayoría de ocasiones, por lo que los
plano muy superficial. Un estudio reciente
comparó como técnicas de diagnóstico de
la parálisis laríngea la ecografía, la visua-lización
directa bajo sedación y la larin-goscopia
transnasal, concluyendo que la
técnica de mayor sensibilidad es la visuali-zación
directa.
Se ha de diferenciar si el movimiento
de máxima abducción de los aritenoides
coincide con la inspiración porque en
caso contrario puede deberse al aleteo
del cartílago por el paso del aire en la
espiración o a un movimiento paradójico
del pliegue vocal.
La radiología puede ser empleada para descartar
complicaciones como el edema obstructivo o la neumonía.
Diagnóstico
Los signos clínicos más frecuentes son:
• Estridor inspiratorio
• Cambio de voz
• Intolerancia al ejercicio
• Cianosis
Particularidades de la especie felina
• Hay que descartar otras causas de
afección laríngea: la neoplasia (linfoma
o carcinoma de células escamosas
como más comunes), quistes, inflama-ción
y/o trauma, así como una polineu-ropatía.
• Un signo característico es la disfonía
(cambios en la voz y ronroneo).
• Los casos leves pueden ser tratados
médicamente con buenos resultados.
• Se diferencian de la especie canina en
que toleran mejor la actividad física
aun con mayor grado de parálisis
laríngea.
• Los tubos de traqueostomía son menos
tolerados pues se obstruyen y se los
quitan más fácilmente.
• La administración de corticoides intra-venosos
preoperatorios disminuirá el
riesgo de edema laríngeo propio de la
especie.
• Anatómicamente se diferencian del
perro en que el cartílago interaritenoideo
y el ligamento vestibular no existen.
• El pronóstico quirúrgico es bueno y se
han descrito las neumonías por aspi-ración
con menos frecuencia que en el
perro.
Cartílagos aritenoideos vistos por endoscopia. (a) Laringe de perro: veánse cartílagos aritenoi-deos
desplazados hacia medial durante la inspiración. (b) Laringe de perro tras la lateralización
del cartílago aritenoideo izquierdo. (c) Laringe de gato con parálisis: obsérvese deficiencia en la
abducción de los cartílagos aritenoideos durante la inspiración. (d) Laringe de gato con parálisis
durante la espiración. Figura 1. TAC dinámico de la laringe. Corte transversal. Cartílagos ari-tenoideos
(flechas rojas).
t
• Tos
• Carraspeo
• Ansiedad
perros que se presentan en la consulta
con disnea obstructiva por parálisis larín-gea
suelen sufrirla de manera bilateral.
Como diagnóstico diferencial encontra-mos
el colapso laríngeo, el colapso traqueal
y masas o traumatismos en las vías altas.
La evaluación del funcionamiento larín-geo
requiere anestesia general pero en un
La radiología puede ser empleada para
descartar complicaciones como el edema
obstructivo o la neumonía.
Con la electromiografía se puede eva-luar
la función de los músculos laríngeos
además de confirmar o descartar una
posible neuropatía generalizada. Esta
técnica pone de manifiesto cambios en la
Eric Isselee/shutterstock.com

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electroconductividad de las fibras nervio-sas
del nervio laríngeo recurrente.
Es recomendable realizar una analítica
sanguínea que nos ayude en la evaluación
general del paciente, así como evaluar los
niveles de hormonas tiroideas.
Actualmente estamos empezando a
emplear el TAC dinámico de laringe, el
cual permite realizar un estudio tomográ-fico
de un espesor de corte predefinido y
concreto a lo largo del tiempo, que puede
mostrar in situ deficiencias funcionales en
la aducción o abducción de los cartílagos
aritenoideos (figura 1).
Opciones terapéuticas
Manejo médico
Los pacientes que se presenten con
cianosis o con colapso requerirán tra-tamiento
de urgencia. La suplementa-ción
con oxígeno ayudará a reducir la
hipoxia. Si la disnea es grave se puede
administrar una sedación con acepro-macina
o con butorfanol. Si se sospecha
de edema laríngeo, se proporcionará
una dosis antiinflamatoria de corticoides
intravenosa así como diuréticos como
la furosemida. Si presentan hipertermia
necesitarán baños fríos y fluidoterapia.
Si se mantiene la cianosis y la disnea es
grave se ha de proceder a la ventilación
y un plano ligero de anestesia para evi-tar
el esfuerzo respiratorio y disminuir el
riesgo de colapso. Si la fatiga respiratoria
aumenta, se ha de valorar una traqueos-tomía
de urgencia.
Si los signos clínicos son leves, un buen
manejo médico puede conducir a aliviar
los síntomas. Los perros de raza pequeña
responden mejor que los de razas grandes.
Las pautas de manejo engloban el control
del peso, pues la obesidad empeora la
sintomatología, y evitar las situaciones de
estrés y de actividad física prolongada, así
como las temperaturas elevadas.
Es importante advertir a los dueños
que la parálisis laríngea es progresiva,
y que estos pacientes requerirán trata-miento
quirúrgico si los signos llegan a
ser más graves o la calidad de vida se ve
afectada.
Tratamiento quirúrgico
Estará indicado en los pacientes con
signos moderados y graves de disnea obs-tructiva
así como en los casos en los que
no hay respuesta al tratamiento.
El objetivo del tratamiento quirúrgico
será ampliar la entrada laríngea lo sufi-ciente
como para permitir el paso del
aire durante la inspiración sin resisten-cia
pero impidiendo la aspiración de ali-mento
o saliva.
Se han descrito muchas técnicas para la
resolución de la parálisis laríngea, como
por ejemplo la escisión del pliegue vocal,
la aritenoidectomía parcial con tijera y la
combinación de ambas, pero tienen mayor
el paladar blando, pues estos perros pue-den
presentar un aumento de la resis-tencia
al paso del aire que, sumado al
incremento de la presión intraglótica,
puede exacerbar la elongación de dicha
estructura. Por ello es frecuente encon-trar
el paladar blando elongado. En estos
casos se realizará la estafilectomía con
láser CO2 al finalizar la intervención
como complemento a la lateralización
del aritenoides, lo que mejora notable-mente
los resultados de la cirugía.
Discusión
La parálisis laríngea bilateral suele
responder escasamente al tratamiento
médico, por lo que la mejor opción a largo
plazo es la corrección quirúrgica.
En nuestra experiencia la lateralización
del aritenoides consigue un mejor resul-tado
con escasas complicaciones asociadas
y sin necesidad de realizar traqueotomía,
por lo que consideramos la técnica como
primera opción.
Técnica quirúrgica
La laringe se expone mediante un abordaje cervical lateral tras seccionar la
piel, el tejido subcutáneo ventral de la yugular y cortar el músculo tirofaríngeo
en el borde dorsal del cartílago tiroideo.
La articulación cricotiroidea se transecta para separar el cartílago tiroideo y
suturarlo a la piel con un punto en U (figura 2); de esta manera lo lateralizamos.
Tras ello identificamos el proceso muscular del cricoaritenoideo dorsal y des-articulamos
la articulación cricoaritenoidea.
Aunque algunos autores describen la sección del ligamento interaritenoideo
nosotros no lo realizamos por el elevado riesgo de penetrar la mucosa laríngea.
Con sutura no reabsorbible pasamos un punto desde el proceso muscu-lar
del aritenoideo al cartílago tiroideo por la zona caudodorsal y otra sutura
desde el proceso muscular aritenoideo hacia la zona caudodorsal del cricoi-deo.
Ajustando estas dos suturas con la supervisión de un asistente que veri-fica
la abducción mediante la visualización intraoral de la laringe conseguimos
lateralizar el aritenoides desde el proceso corniculado (figura 3).
Al no haber cortado el ligamento interaritenoideo veremos que la laringe
es desplazada ligeramente de manera unilateral. Normalmente realizamos la
lateralización del aritenoides izquierdo (figura 4); si se realiza la lateralización
bilateral conseguiremos ampliar más la entrada laríngea pero el riesgo de aspi-ración
de alimentos y saliva es muy alto y no lo recomendamos.
Una vez comprobado que la abducción del cartílago es correcta se procede
al cierre por planos aproximando los músculos seccionados.
Técnicas complementarias opcionales: fotovaporización laríngea y
estafilectomía con láser CO2
La ablación del proceso corniculado del aritenoides mediante fotovapori-zación
con láser CO2 nos permite ampliar la entrada laríngea unos milímetros
sin las complicaciones de la resección con tijera gracias a los efectos del láser
CO2 (figura 5). Posicionamos al paciente en decúbito esternal y accedemos a
la laringe mediante abordaje intraoral. Podemos sujetar el proceso corniculado
del aritenoides izquierdo con pinzas o incidir directamente con el haz del láser
CO2 provocando la citorreducción y la ablación fototérmica de todo el proceso
corniculado.
La estafilectomía se realiza en casos en los que el paladar blando esté elon-gado,
provocando una obstrucción al flujo del aire y por lo tanto una mayor
presión que exacerbará la sintomatología de la afección laríngea.
El proceso no implica sangrado ni complicaciones y se puede emplear como
complemento a la lateralización aritenoidea. Al despertar deberemos supervi-sar
la aparición de jadeo y secreciones que dificulten la respiración; en estos
casos se recomienda la traqueostomía, que podremos retirar en 12-24 h.
Figura 3. Imagen tras la lateralización del cartílago aritenoi-des
izquierdo (flecha). Comprobación intraoral del grado de
abducción del mismo. La estafilectomía se realiza en casos
en los que el paladar blando está elongado y provoca obs-trucción
(asterisco).
Figura 4. Lateralización del cartílago aritenoideo izquierdo. Obsérvese
que el cartílago se tiende a mover en dirección caudodorsal.
Figura 5. Citorreducción del proceso corniculado derecho. Esta téc-nica
puede emplearse de modo opcional junto con la lateralización
del cartílago aritenoideo izquierdo para ampliar unos milímetros la rima
glottidis.
La lateralización del aritenoides consigue un mejor resultado con
escasas complicaciones asociadas y sin necesidad de realizar
traqueotomía por lo que consideramos la técnica como primera opción.
La ablación del proceso corniculado
con láser CO2 es una técnica comple-mentaria
que nos permite obtener mejo-res
resultados. No se recomienda como
única técnica debido a que ofrece resul-tados
insuficientes y requiere con mayor
frecuencia traqueostomía. Actualmente
realizamos la lateralización del aritenoi-des
izquierdo combinada con la abla-ción
con láser del proceso corniculado
del aritenoides derecho con excelentes
resultados.
Puntos clave
Resaltamos la importancia de realizar
correctamente el diagnóstico y recordamos
que encontrar paladar blando elongado no
excluye la parálisis laríngea, ya que pue-den
aparecer de manera conjunta en la
mayoría de las ocasiones. o
Bibliografía
EGER C E, HUSTABLE CR, CHESTER Z C, SUM-MERS
B A. Progressive tetraparesis and laryngeal
paralysis in a young rottweiler with neuronal va-cuolation
and axonaldegeneration: an Australian
case. Aust Vet J. 1998 Nov;76(11):733-7.
GREENFIELD C L, ALSUP J C, HUGERFORD L
L, MCKIERNAN B C.Bilateral recurrent laryngeal
neurectomy as a model for the study of idiopa-thic
canine laryngeal paralysis. Can Vet J. 1997
Mar;38(3):163-7.
GRIFFIN J F, KRAHWINKEL D J. Laryngeal Paraly-sis:
Pathophysiology, Diagnosis, and Surgical Re-pair.
Compendium, November 2005 (Vol 27, No 11)
HARDIE R J, GUNBY J, BJORLING D E. Arytenoid
lateralization for treatment of laryngeal paralysis in
10 cats. Vet Surg. 2009 Jun;38(4):445-51.
JEFFERY N D, TALBOT C E, SMITH P M, BACON
N J. Acquired idiopathic laryngeal paralysis as a
prominent feature of generalized neuromuscular
disease in 39 dogs. Veterinary Record 2006; 158:
17-21
MILLARD R P, TOBIAS K M. Laryngeal paralysis in
dogs. Compendium, May 2009 (Vol 31, No 5)
NELISSEN P, WHITE R A. Arytenoid lateralization
for management of combined laryngeal paralysis
and laryngeal collapse in small dogs. Vet Surg. 2012
Feb; 41(2):261-5.
RADLINSKY M G, WILLIAMS J, FRANCK P M, CO-OPER
T C. Comparison of three clinical techniques
for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. Vet
Surg. 2009 Jun;38(4):434-8.
TAYLOR SS, HARVEY AM, BARR FJ, MOORE
AH, DAY MJ. Laryngeal disease in cats: a retros-pective
study of 35 cases.J Feline Med Surg. 2009
Dec;11(12):954-62.
THIEMAN K M, KRAHWINKEL D J, SIMS M H,
SHELTON G D. Histopathological confirmation of
polyneuropathy in 11 dogs with laryngeal paralysis.
J Am Anim Hosp Assoc. 2010 May-Jun;46(3):161-7.
WEINSTEIN F, WEISMAN D. Intraoperative eva-luation
of the larynx following unilateral arytenoid
lateralization for acquired idi-opathic laryngeal pa-ralysis
in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2010 Jul-
Aug;46(4):241-8.
índice de complicaciones posquirúrgicas
además de unos resultados pobres en la
mayoría de los casos, y por este motivo
han caído en desuso.
Nosotros empleamos una laringoplastia
derivada de la lateralización del aritenoi-des
tradicional con la que hemos obtenido
unos resultados excelentes en la mayoría
de los casos intervenidos por parálisis
laríngea bilateral (ver cuadro).
Es importante que, independiente-mente
de la técnica empleada, revisemos
t
Figura 2. Retracción del cartílago tiroideo mediante sujeción a la piel
con punto U.
Dorsal
Craneal
*