MANEJO DE PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

1. MANEJO DE PARALISIS DE
CUERDAS VOCALES
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZO
R3 ORL
CULIACAN SINALOA
NOVIEMBRE 2018

2.  Tiene un impacto sobre la vida del px
 Incluso puede comprometer la vida
 En algunos pacientes conduce a perdida de ingresos
Es dividida en:
 Parálisis cordal unilateral Parálisis cordal bilateral
Introducción

3. Terminología
 Inmovilidad
 Hipomovilidad
 Parálisis
 Paresia

4. Introducción
 Media: Menor al 10%
 Paramedia: 10 a 20%
 Intermedia:
Leve: de 20 a 45%
Grave: 45 a 75%
 Cadavérica: Mayor del 75%

5. Parálisis de cuerdas vocales
Unilateral

6.  Disfunción del Disfunción del Afección al Nervio
núcleo del tallo cerebral nervio vago Laríngeo recurrente
Etiología
Nervio Vago

7.  Nervio laringe superior: sensibilidad supraglótica
 Inervación motora del músculo cricotiroideo (6)
 (controla la longitud y tono de la cuerda vocal)
Etiología

8.  Nervio laringeo recurrente: Inerva los músculos
 Cricoaritenoideo posterior
 Interaritenoideo
 Cricoaritenoideo lateral
 Tiroaritenoideo
 Excepto: Músculo cricotiroideo
Etiología

9. 1.-ENDARTERECTOMIAS CAROTIDEAS
2.-CIRUGIAS DE COLUMNA CERVICAL
ANTERIOR
Merati y cols. Reportaron una tasa de lesión iatrógena de 47% en 84 px´s con parálisis cordal. De estas 27.5%
seguidas de cirugias cervical de columna 15% seguida de tiroidectomias.
CARCINOMA BORNCOGÉNICO DE PULMÓN
1.-CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
2.-CARCINOMA ESOFÁGICO
3.-PARAGANGLIOMAS

10.  Neoplasias no laríngeas:
CARCINOMA BRONCOGÉNICO Afección al nervio laríngeo
recurrente izquierdo
 Invasión mediastínica por el tumor
 Otros tumores no laríngeos:
 Tumores en tiroides
 Tumores en esófago
 Tumores en base de cráneo
Etiología

11.  Evento neurológico:
EVC del tallo cerebral
 En estos px hay síntoma adicionales:
 -Paraplejia
 -Involucro de otros nervios craneales
 -Mucho de estos pacientes tienen disfagia severa y aspiración
 Por déficit motores y sensoriales laringofaringeos ipsilaterales.

 Falla en su mejora a pesar de la medialización adecuada de la cuerda vocal
Etiología

12.  Otras causas neurológicas:
 -Malformación de Arnold-Chiari
 -Esclerosis lateral amiotrófica
 -Guillain Barré
 -Enfermedad de Parkinson
 -Parálisis bulbar progresiva
 -Esclerosis múltiple
 -Síndrome postpolio
Etiología
Todos estos trastornos tienen otros signos
obvios de enfermedad neurológica
progresiva y mucha veces la enfermedad
neurológica se ha diagnosticado antes de los
síntomas laríngeos

13.  Causas idiopáticas o misceláneas:
 Son diagnóstico de exclusión
 Infección por herpes simple
 Enfermedades sistémicas:
Sarcoidosis, Tuberculosis, AR, Gota, Hipotiroidismo
Etiología

14. Historia
 Síntoma principal Disfonía
 Otros:
 Fatiga vocal
 Voz entrecortada
 Voz débil
 Dificultad para respirar

15.  Disfagia:
 Aspiración a líquidos y/o sólidos
 Perdida de reflejos
 Denervación de los constrictores faríngeos
Historia

16.  Examinar cuello buscando:
 Masas o adenopatías
 Movilidad del paladar
 Parálisis del paladar
+ Lesión vagal alta
 Parálisis de cuerdas vocales
 Exploración de pares craneales especialmente X-XI-XII
Examen físico

17. Laringoscopia
 Parálisis del NLR
 Parálisis de las cuerdas vocales en
“paramedia”
 Preserva la aducción parcial del
músculo cricotiroideo (único
musculo inervado por el NLS)
 Parálisis cordal periférica
Musculo interaritenoideo
inervación bilateral del NLR
Provoca aducción parcial de la
cuerda vocal afectada

18.  Parálisis de del NLS y NLR
 Provoca CV en posición “Cadavérica”
 Común en parálisis cordal central
Laringoscopia
Video

19. Laringoscopia
 Parálisis de del NLS
 Pérdida de la inervación del músculo
cricotiroideo provoca:
 -Pérdida de la tensión de la cuerda vocal
(voz de tono bajo).
 -Deformidad arqueada
 -Pérdida de la inervación sensorial laríngea
(aumenta el riesgo de aspiración).
 Lesión selectiva del NLS es rara y ocurre
en cirugía de tiroides

20.  Importante pedir al paciente decir “eeee - sniff”
 Con esto se logra aducción y abducción máxima
 Cualquier abducción de la cuerda vocal afectada indica parálisis incompleta (paresia) y por lo
tanto tiene mejor pronóstico
Laringoscopia

21.  Importante no enfocarse a la posición de los cartílagos
aritenoides (mejor enfocarse a la movilidad de la cuerda
afectada)
 En algunos casos una cartílago aritenoide “overhanging”
(sobresaliente) obscurece la observación de la cuerda vocal
subyacente.
 Este desplazamiento anterior del aritenoides muchas veces es
erróneamente diagnosticado como “Dislocación del cartílago
aritenoides”
Laringoscopia

22.  En estos casos la ELECTROMIOGRAFIA es el
método para detectar denervación completa
o reinervación de músculo tiroaritenoideo.
Laringoscopia

24.  Muestra un cierre incompleto o brecha glótica
 Limitada vibración de la cuerda vocal
 Diferencia de altura de las cuerdas
vocales
Videoestroboscopia

25.  Se debe realizar 1-6 meses después del inicio de la parálisis cordal
 Sirve para pronóstico
 Diferencia entre parálisis cordal y patología de articulación
cricoaritenoidea
Electromiografía

26.  Tiempo de fonación máxima (MPT)
 Incapacidad vocal Incompetencia glótica
 MPT normal 25 segundos
 MPT reducido a 10 seg. o menos Típico de parálisis cordal
 MPT de menos de 5 seg. Parálisis cordal no compensada severa
 Puede necesitar aducción aritenoidea además de laringoplastia de medialización
Forma clínica de medir la competencia
glótica

27.  BHC
 EGO
 VDRL No necesarios
 Pruebas de función tiroidea
 Panel Autoinmune
 USG
Serología

28.  En casos donde se conoce la causa (quirúrgico) no es necesario estudios complementarios
 Casos donde no se encontró la causa de la parálisis cordal
 Tomografía con contraste o RM que abarque de base de cráneo a mediastino superior
 Solicitar al radiólogo el informar el curso completo del nervio vago
 Tele de tórax
 Trago de bario modificado o evaluación endoscópica funcional
 Evalúa px con aspiración
Estudios de imagen

30. Resultados
80% consideró no
necesario las
pruebas en sangre
72%
consideró
necesario
la TC
69%
consideró
necesario la
Rx de torax
39%
consideró
el uso de la
RM

31. Pruebas en sangre mas solicitadas

32. Tratamiento

33.  Se divide en 3 categorías:
 1.-Observación por 6-12 meses, reservando el tratamiento para pacientes
con disfonía continua
 2.-Envio al foniatra y terapia de deglución
 3.-Intervención quirúrgica temprana
Tratamiento

34. Determinación de la necesidad de una
intervención quirúrgica
 -Aspiración clara demostrada (inyección de aumento o laringoplastia de
medialización)
 -Evidencia de lesión severa de denervación (EMG clase V)
 -Considerar en px profesionales de la voz
 Se valora intervención mas temprana (antes de los 6 meses)
 Con procedimiento temporales (inyección de aumento con materiales temporales)

36.  La enseñanza clásica para el tratamiento de la parálisis cordal aboga por un
periodo de espera de vigilancia de 9-12 meses antes de que la intervención
quirúrgica sea considerada
Tratamiento

37. Tratamiento quirúrgico

38. Inyección de aumento
 1.-Inyección percutánea
 2.-Inyección transoral
 3.-Inyección laringoscópica

39. Inyección de aumento

40.  Se puede realizar bajo anestesia local con abordaje trascutaneo
Inyección de aumento
Figure 61.10 A: Fiberoptic laryngoscopy view from a right vocal fold injection augmentation. The injection is being
performed via a per-oral approach, under local anesthesia in a clinic setting. The initial injection is made at the posterior
aspect of the vocal fold, just lateral to the vocal process. B: The final step involves an additional injection at the mid-vocal
fold. A 30% overinjection of the vocal fold is recommended.

41. Abordaje percutáneo lateral

42. Inyección de aumento

44.  Considerado por muchos como el procedimiento de elección para parálisis vocal
 También considerada como Tiroplastia tipo I
 La operación es reversible
 Se aplica 8mg dexametasona IV preoperatoriamente y posterior a las 8 y 16hr
Tiroplastia de medialización

45. Técnica quirúrgica

46. Técnica quirúrgica

48.  Colocar una sutura desde el proceso muscular del aritenoides a la parte anterior del cartilago
tiroides (simula la acción del cricoaritenoideo lateral)
Aducción aritenoidea

49.  Varios procedimientos han sido propuestos
 -Anastomosis termino-terminal del NLR
 -Anastomosis NLR-Hipogloso
 -Pedículo neuromuscular
 -Injertos de nervios libres
 -Procedimientos de implantación nerviosa
 Es controversial el uso de estos procedimientos
 Estudios han demostrado beneficio solo en el tono del músculo y no en la movilidad
 En la EMG se han visto datos de reinervación
Reinervación laríngea

50. Parálisis cordal bilateral

51. Cirugía de tiroides

52.  Clínica diferente de parálisis unilateral
Síntoma principal:
 Falta de aliento o Estridor a menudo acompañada de voz normal
 Las cuerdas vocales típicamente se desvían a la línea media después de la lesión
del nervio
Cuadro clínico
Compromiso de la via aérea
1.-Desde estridor con el esfuerzo
a
2.-Obstruccion de la vía aérea
potencialmente mortal

53.  Lo mas importante en estos pacientes es el historial quirúrgico
Procedimientos Procedimientos de Procedimientos de
Neuroquirúrgicos cuello tórax
TIROIDECTOMIA
 En la mayoría de los casos, el paciente desarrolla estridor inmediatamente después de la
extubación o a las horas después del procedimiento
Historia clínica - Algoritmo

54. Historia clínica - algoritmo
 Muy importante:
 Preguntar al cirujano:
 -¿Los nervios fueron identificados y preservados?
 -¿Seccionó el nervio ?

55. Historia clínica - algoritmo
 En los casos donde no esta claro si hubo sección del nervio se tienen que
hacer 3 preguntas:
 1.-Historia de Artritis Reumatoide
 2.-Historia de trauma de cuello
 3.-Intubción prolongada
Si una de las 3 es positiva
Alta posibilidad de *Fijación cricoaritenoidea
*Estenosis glótica posterior

56. Historia clínica - algoritmo
¿Ninguna de las tres preguntas es positiva?
 Enfermedad neurológica progresiva
 Enfermedad congénita
 Enfermedad endócrina
 Enfermedad metabólica
 Enfermedad neoplásica
 Condición inflamatoria
 Tóxicos

58. Evaluar base de cráneo
RM Tallo cerebral
Patología mediastinal
 Siempre enviar a los pacientes a valoración por neurología
Diagnóstico

59.  El determinante principal de la intervención es el estado de la vía aérea del paciente
 Intubación endotraqueal  manejo inicial preferido
 Traqueotomía
 La EMG es un método eficaz para determinar tratamiento precoz VS observación
Tratamiento temporales

60.  Sutura de lateralización endo –extralaringea
Tratamientos temporales

61. Inyección laríngea de Botox
 Obstrucción laríngea no grave
 Síntomas respiratorios relacionados con los esfuerzos
 Duración de 2-4 meses
Tratamientos temporales

62.  Todos los procedimientos dan lugar a algún grado de disfonía
Las cuerdas vocales se pueden aproximar para mejorar la voz , pero la vía respiratoria se estrecha.
Del mismo modo, las cuerdas vocales se pueden separar para abrir las vías respiratorias, pero la voz
sufre
 EXPLICARLE AL PX
Tratamiento quirúrgicos a largo plazo

63.  Cordotomia transversa endoscópica con laser
 Es el tratamiento mas utilizado
 Agrandamiento de la vía aérea
 La calidad vocal no empeora mucho
 El procedimiento consisten en una cordotomía
anterior al proceso vocal
 La cordotomía debe extenderse lateralmente
hasta la cuerda vocal falsa
Tratamientos quirúrgicos a largo plazo

64.  Aritenoidectomia total endoscópica con
laser
 -Todo el cartílago aritenoides es destruido
o retirado
 -Una pequeña cuña de las cuerdas vocales
es retirada
 Mejor hemostasia que con técnicas frías
utilizadas anteriormente
Tratamientos quirúrgicos a largo plazo

65. Otros procedimientos

67. Tiroplastia tipo II
Lateraliza
Disminuye el
tono tenso
Útil en
disfonía
espasmódica

68. Tiroplastia tipo III
Baja el tono
de voz
Acortamiento
AP y rigidez
Para hombres
con tono alto
Disfonía
espástica

69. Tiroplastia IV
Incrementa
tono
Alargamiento
CV
Tensión CV Androfonia
Transexuales