3. DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE
• PIMER PICO:
Encéfalo, Médula
alta, Ruptura de
grandes vasos
• SEGUNDO PICO:
Hematoma epidural,
Hemotórax, Ruptura
de bazo, Fx de
pelvis,
Combinaciones
• TERCER PICO: Sepsis
/ FOM
6. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Tratar primero, la mayor amenaza
para la vida
Falta de diagnóstico ≉
Tratamiento indicado
No es indispensable la historia
clínica para tratar lesiones agudas
7. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Pulmones, Pared
torácica, Diafragma
Permeabilidad
Control de la
columna cervical
Hemorragia
Vías periféricas
CRISTALOIDES Glasgow
Hipoglicemia
Alcohol / Drogas
Evitar hipotermia
13. SÍNDROME agudo de hipoperfusión e hipoxia tisular sistémica
Incapacidad del corazón para conservar un adecuado aporte
de sangre en relación a las demandas metabólicas
periféricas cambiantes.
Una pausa momentánea en el acto de morir.
Fracaso circulatorio periférico por una discrepancia entre
el continente y el contenido.
Estado hemodinámico en el que existe una DEUDA tisular
de O2.
GASTO CARDIACO | RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS
14. Pacagnella RC, Souza JP, Dorocher J, et al. A sistematic review of the relationship between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013; 8(3): e57594
1. Vasoconstricción progresiva de la circulación visceral, muscular y cutánea.
• Contracción de la microvasculatura.
• de la capacitancia venosa.
2. Aumento de la frecuencia cardiaca.
3. Liberación de catecolominas endógenas.
4. Eje R – A – A.
5. Metabolismo anaerobio.
15. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support.
Sangrado | Vómito incoercible | Diarrea | Secuestro de
liquido (Oclusión intestinal) | Diuréticos | Insuficiencia
adrenal | Diabetes insípida
Tamponade cardiaco | Neumotórax a tensión | Gastrotórax
incarcerado | Sx compartimental abdominal
Estenosis pulmonar | TEP | Embolismo aéreo | Estenosis
aórtica | SDRA
16. Cotton BA, Jerome R, Collier BR, et al. Guidelines for prehospital fluid resucitation in the injured patient. J Trauma 2009; 67:389
17. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
< 100 x min 100-120 x min 120-140 x min > 140
Normal Normal
14-20 20-30 30-35 >35
> 30 20-30 5-15 Casi nulo
Levemente ansioso Moderadamente
ansioso
Ansioso
Confuso
Confuso
Letárgico
Cristaloides Cristaloides Cristaloides | Sangre Cristaloides | Sangre
18. Detener le hemorragia + Remplazar el volumen perdido.
Vía aérea permeable con SaO2 > 95%.
Catéteres | Cristaloides | Presión directa | Cirujano | Ortopedista.
1. 2 vías periféricas
2. Venodisección
3. < 6 años = Aguja intraósea.
4. SOL. HARTMANN!!!!
5. Adultos – 1 a 2 L / 20 mL x Kg en pacientes pediátricos.
6. Respuesta rápida | Respuesta transitoria | Respuesta mínima
Escala de como de Glasgow.
Revisión de pies a cabeza | Paciente desnudo | NO hipotermia.
Riesgo de broncoaspiración.
Monitorización del gasto urinario | CONTRAINDICACIONES.
1. Adulto: 0.5 mL x Kg x Hora.
2. Niños: 1 mL x Kg x Hora.
3. < 1 año: 2 mL x Kg x Hora.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support.
19. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H: Surviving sepsis campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:855-873
20. • TGI: Vancomicina + Tazocin +
Aminoglicósido o Anti-pseudomonas
• TGU / Pulmonar: Vanco + Tazocin /
Cefepime + AG o FQ
• SNC: Vanco + Cefepime /
Carbapenémico +/- FQ
• BLEE: Vanco + Carbapenemico + AG
21. Perfusión tisular inadecuada secundaria a una Insuficiencia cardiaca, generalmente debida a
un mal funcionamiento del ventrículo izquierdo.
Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic schock: current
concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117
(5): 686-97
1. Infarto agudo del miocardio.
2. Disfunción de un músculo papilar.
3. Contusión cardiaca masiva.
4. Tamponade cardiaco.
5. Neumotórax a tensión.
6. Disfunción valvular.
7. Embolismo aereo.
1. Diuréticos, Vasopresores, Balón de contrapulsación o Dispositivo de asistencia ventricular.
1. Disnea.
2. Estertores.
3. Pulsus alternans.
4. Ritmo de galope.
5. Reforzamiento del 2° ruido.
6. Hipotensión.
7. PVC + Volúmenes urinarios
8. Taquicardia.
22. Perfusión tisular inadecuada por la pérdida del tono vascular simpático.
1. Lesión de la médula espinal: ° Sección completa o incompleta de las fibras de la médula
espinal. ° Bloqueos regionales.
1. Hipotensión + Bradicardia + Déficit neurológico.
2. Reflejo bulbo cavernoso.
3. Reflejo anal.
Furlan JC, Fehling MG. Cardiovascular complications after
acute spinal cord injury: pathofisiology, diagnosis, and
management. Neurosurg Focus. 2008; 25(5):E13
1. Metilprednisolona 30 mg/Kg durante 15 min en la 1° hora.
2. Infusión 5.4 mg/Kg/hr por 23 horas.
3. Vasopresores en choque refractario.
23. A | B | C | D | E
Cualquier paciente lesionado que esta frio y taquicárdico, esta en estado de
choque hasta demostrar lo contario | Mecanismos compensatorios.
NO debe asumirse que el estado de choque tiene UNA sola causa.
La hemorragia es la causa más común del estado de choque en pacientes
traumatizados.
Las lesiones intracraneales aisladas NO causan estado de choque.
El diagnóstico y el tratamiento del estado de choque deben ser casi
SIMULTÁNEOS.
El CIRUJANO tiene un papel esencial en el manejo del choque hipovolémico y de
la sepsis abdominal.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support.
29. Mecanismo de la lesión: ABIERTO / PENETRANTE.
• Lesiones intraabdominales adicionales debidas a la trayectoria, efecto
de cavitación, y la posibilidad de fragmentación del proyectil.
30. Evaluación.
- La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección PRECOZ de
una posible hemorragia oculta en el abdomen y / o pelvis.
- Las lesiones abdominales / pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa de muerte
prevenible después de un trauma del tronco.
- Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin que se adviertan
cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen y SIN SIGNOS OBVIOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL.
31. Evaluación.
• En pacientes con hipotensión, el objetivo es determinar rápidamente
si hay una lesión abdominal o pélvica y si esta es la causa de
hipotensión.
• Paciente hemodinámicamente estable, SIN peritonitis – Evaluación
más detallada para determinar la presencia de lesiones específicas.
32. ZONAS DEL RETROPERITONEO.
SHELDON.
- Tronco celiaco, AMS, AMI, Pedículo renal,
Ao, VC, Páncreas, 2 3 y 4 porción
duodenal.
- SIEMPRE SE EXPLORA.
- Riñón, Glándulas adrenales, Uréter, hilio
del pedículo vascular renal.
- Lesión penetrante – EXPLORAR!!!
- Lesión cerrada – No es necesario explorar.
- Hematoma expansivo o pulsátil o
extravasación de orina – EXPLORAR!!!
- Se EXPLORA si fue una lesión penetrante,
por lo general un HPAF que pudo haber
involucrado estructuras vasculares, colon
y/o uréter.
33. Otros estudios.
• Paciente hemodinámicamente INESTABLE:
• LPD.
• FAST.
• La única CONTRAINDICACIÓN para hacer estos estudios es…
• Paciente hemodinámicamente ESTABLE:
• Alteraciones de la conciencia.
• Alteraciones de la sensibilidad.
• Lesiones de estructuras adyacentes.
• EF dudosa.
• Pérdida de contacto prolongada con el paciente (anestesia por lesiones extraabdominales o estudios
radiológicos largos).
• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.
• LOS ESTUDIOS NO DEBEN DEMORAR EL TRASLADO DEL PACIENTE PARA SU
TRATAMIENTO DEFINITIVO.
34. Otros estudios.
• RSA
• Se recomienda una radiografía AP de tórax en la evaluación
de los pacientes con trauma cerrado multisistémico.
• Paciente con alteraciones hemodinámicas + heridas
penetrantes de abdomen- NO REQUIEREN RADIOGRAFÍAS
DE TAMIZAJE.
• Paciente hemodinámicamente compensado + traumatismo
penetrante supraumbilical o con sospecha de lesión
toracoabdominal – para excuir hemo / neumo tórax y / o
neumoperitoneo.
• Paciente hemodinámicamente compensado con HPAF –
radiografía en posición supina con marcas metálicas en
todos los orificios de entrada y salida – trayectoria del
proyectil, aire retroperitoneal.
• Paciente con alteración hemodinámica con dolor
espontáneo o la palpación de la pelvis – AP de pelvis.
36. LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
• Detectar hemorragia.
• INVASIVO.
• Permite investigar una posible lesión de víscera hueca.
• S 98% para sangrado intraperitoneal.
• CIRUJANO.
• Paciente con trauma cerrado hemodinámicamente inestable.
• Paciente con trauma cerrado hemodinámicamente estable, cuando no hay FAST o TAC.
• FAST (-): NO EXCLUYE lesión intraabdominal significativa que produzca volúmenes pequeños de líquido.
37. LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
- INDICACIONES:
- Trauma Abdominal Contuso.
- Trauma Abdominal Cerrado.
- Catástrofe Abdominal.
- Peritonitis de origen visceral. Lesión
visceral.
- Intraabdominal Catastrophe? Get a SURGEON,
Not a Test.
- MÉTODOS:
- ABIERTO.
- CERRADO (Seldinger).
- Fracturas pélvicas.
- EMBARAZO.
- Incisiones previas.
- CONTRAINDICACIONES Relativas:
- Cirugías abdominales previas.
- Obesidad Mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía.
1000 / 200-300 cc
+ 100 mil eritros/mm3
+ 500 leucos/mm3
Tinción de Gram +
38. TAC.
Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse sólo en
pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay
indicación aparente de laparotomía de emergencia.
Puede diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y
pelvianos.
Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas
pueden pasar inadvertidas.
Si no existe lesión hepática ni esplénica, la presencia de líquido
libre en la cavidad sugiere lesión de tubo digestivo o del
mesenterio y muchos Cirujanos de trauma consideran este
hallazgo como indicación de celiotomía temprana.
Si existe evidencia temprana u obvia de que el paciente será
trasladado a otra institución, NO SE DEBEN realizar estudios que
consuman tiempo, incluyendo la TAC.
39. Evaluación del Trauma Abdominal.
- Cuando existe penetración del
peritoneo, la incidencia de una lesión
intraperitoneal se acerca al
- En la mayoría de las HPAF está
indicada la LAPE.
- Pueden ser manejadas con un
CRITERIO QUIRÚRGICO más
selectivo.
- 55-60% de los pacientes con HPIC que penetran el
peritoneo anterior tienen hipotensión, peritonitis,
evisceración del epiplón o asa de ID.
40. LAPAROTOMÍA.
INDICACIONES:
- Trauma abdominal CERRADO con hipotensión y FAST (+) o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal.
- Trauma abdominal CERRADO o PENETRANTE con LPD (+).
- Hipotensión con herida abdominal PENETRANTE.
- HPAF que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo vísceral / vascular.
- Evisceración.
- Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma PENETRANTE.
- Peritonitis.
- Aire libre o ruptura del diafragma.
- TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la
vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, después de
trauma abdominal CERRADO o PENETRANTE.
41.
42.
43. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS.
• Restablecer oportunamente la fisiología del paciente antes de su deterioro irreversible.
• SOLO APLICABLE A TRAUMA.
• Hemorragia masiva, hipotermia, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de cierre de
tórax o abdomen producto de edema visceral.
• Laparotomía abreviada con control de la hemorragia y derrame entérico,
reanimación fisiológica en la UTI y reconstrucción abdominal por etapas.
• Técnicas de control de daños:
• Empaquetamiento perihepático o intra-abdominal y towel clip closure.
• Celiotomía terapeútica descompresiva.
• Abdomen abiero profiláctico.
44. Evaluación de la estabilidad pélvica.
• Presión suave sobre las crestas ilíacas hacia
abajo y hacia medial pueden revelar laxitud o
inestabilidad.
• Esta maniobra debe hacerse 1 sola vez durante
el examen físico, ya que puede provocar
aumento del sangrado.
• NO DEBE hacerse en los pacientes chocados y
con fractura de pelvis evidente.
• AP de pelvis.
48. • 1ª causa de muerte en paciente traumatizado: Hipoxia e Hipoventilación.
• 10% requerirá intubación endotraqueal antes de ingresar a urgencias.
• 20-25% de las muertes por trauma.
• Trauma de la pared torácica
• Trauma de la vía aérea
• Trauma pulmonar.
• Trauma cardiaco y de los grandes vasos
vs • Pleura integra: Laceraciones
simples.
• Pleura abierta: Neumotórax o
Hemotórax asociado
• Deterioro rápido.
• Recuperación rápida.
• Mecanismo: Compresión (Ruptura
orgánica, Trauma directo (Fx) o
Aceleración desaceleración (Ruptura o
desgarro vascular)
• Generalmente manejo no quirúrgico.
• Manejo: Intubación y ventilación.
• Puede requerir de métodos
diagnósticos adicionales.
• Recuperación lenta.
Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College
of Surgeons Committee on Trauma: Practice management guidelines for
emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 193:303, 2001.
Trauma de tórax
+
Insuficiencia respiratoria
+
Estado de choque
=
MORTALIDAD > 75%
49. EVALUACIÓN INICIAL:
• Ningún esfuerzo ventilatorio – Lesión en SNC.
• Esfuerzo ventilatorio imposible – Obstrucción de la vía aérea.
• Vía área sin obstrucción con ruidos respiratorios disminuidos – Tórax inestable,
Hemoneumotórax, Lesión diafragmática o daño del parénquima renal.
• Paciente con trauma cerrado de tórax que llega a urgencia sin signos vitales, debe
ser declarado muerto.
• Manejo inadecuado de la oxigenación preintubación.
• Intubación esofágica.
• Intubación del bronquio principal.
• Alcalosis respiratoria.
• Respuesta vasovagal.
• Desarrollo de neumotórax.
Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al:
Survival after emergency department
thoracotomy: Review of published data from
the past 25 years. J Am
CollSurg 190:288, 2000.
• Externo sin valor en Px con trauma de tórax ----- Dañino.
• Abierto solo con signos de vida en urgencias: °Pulso palpable, °Respuesta pupilar, °Esfuerzo
ventilatorio o °Actvidad eléctrica.
• % de supervivencia: 2.5 a 4% Trauma cerrado, HPAF 4% y HPAB 15%.
59. Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, et al.
Practice management guidelines for
management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011; 70:510.
<5%
1. Compresión x acumulación de
sangre
2. Altas concentraciones de
tromboplastina
3. Baja TA en pulmones
60. MacFarlane C. Blunt trauma cardiac tamponade: what really
counts in management. Emerg Med Australas 2005; 17:416.
63. 1) Raras. La mayoría morirá por la lesiones asociadas.
2) La mayoría ocurre a 2 cm x arriba de la carina.
3) Resultado = Fístula broncopleural.
4) 25% asociados a lesión esofágica.
Disnea, Hemoptisis, Enfisema subcutáneo, Dolor esternal, Neumotórax, Neumomediastino …
Chasquido | Crujido sincrónico con el latido cardiaco, debido al
neumomediastino.
Broncoscopía rígida o flexible.
1) Consulta quirúrgica inmediata – Intubación difícil: Qx inmediata. – Px estable: Puede
diferirse la cirugía.
2) Laceración > a 1/3 de la circunferencia bronquial = Reparación Qx para evitar estenosis.
3) Fugas traqueales = Mediastinitis – Requiere manejo quirúrgico.
Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MP, et al.
Acute injuries of the trachea and major
bronchi: importance of early diagnosis. Ann
Thorac Surg 2000; 69:1563.
64. MacFarlane C. Blunt trauma cardiac tamponade: what really counts in management. Emerg Med Australas 2005; 17:416.
• Ruptura de cavidades.
• Trombosis coronaria.
• Disección coronaria.
• Ruptura valvular
• Monitorización 24 hrs.
• Tx de las disritmias, sin
antiarritmico profiláctico.
• PaO2 > 80 mmHg
• Inotrópicos en caso de bajo
gasto.
• Evitar anticoagulación.
65. 1. Causa importante de muerte súbita.
2. Mecanismo: Desaceleración.
3. > Supervivencia: Laceración incompleta a nivel del ligamento arterioso + HEMATOMA CONTENIDO.
Fitzharris M, Franklyn M, Frampton R, et al. Thoracic
aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of
impact direction, side of body struck, and seat belt
use. J Trauma 2004; 57:582.
1. Colisión a alta velocidad + Desaceleración | Impacto lateral.
2. Tórax inestable.
3. Pulsos alterados o disminuidos.
4. Hipertensión.
5. Soplo sistólico en espalda --- S32% y E93%
6. Sx de VCS.
1. Mediastino ensanchado --- En <65 años S95% y E82%
2. Obliteración del botón Ao.
3. Desviación de la tráquea o esófago a la derecha.
4. Depresión del bronquio izq o Elevación del derecho.
5. Hemotórax izq --- S25% y E88%
6. Fx de 1° y 2° costillas.
1. Intubación + Infusión de
lidocaína.
2. Sistólica no > a 120 mmHg
3. IC a Cardiocirugía.
1. Qx inmediata.
2. Control hipertensivo
con Qx retardada
3. Endovascular
4. Laceraciones pequeñas
– Manejo médico
66.
67. McGwin G Jr, Reiff DA,
Moran SG, Rue LW 3rd.
Incidence and
characteristics of
motor vehicle collision-
related blunt thoracic
aortic injury according
to age. J Trauma 2002;
52:859.
68. 1. + frecuente x trauma penetrante.
2. 1-5% de los pacientes con trauma cerrado
de tórax.
3. Incidencia con Fx de pelvis.
4. ¿Mas frecuente del lado izquierdo?
Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al.
Identifying injuries and motor vehicle
collision characteristics that together are
suggestive of diaphragmatic rupture. J
Trauma 2002; 53:1139.
1. Trauma penetrante – Diagnóstico durante
cirugía.
2. Trauma cerrado – Diagnostico varios años
después x ENTEROTÓRAX a tensión
1. Laparotomía.
2. Toracotomía.
3. Técnicas toracoscópicas.
69. Expulsión forzada del contenido gástrico que
provoca desgarros lineares.
Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal
thoracic oesophageal perforation
secondary to blunt trauma: case report.
World J Emerg Surg 2007; 2:8.
1. Hemotórax izq sin fracturas costales.
2. Dolor desproporcionado a examen e
historia de golpe severo en porción baja del
esternón.
3. Contenido intestinal en sonda pleural.
1. Estudio contrastado.
2. Esofagoscopía.
1. Antes de 12 hrs – 5-25%
2. Después de 24 horas – 25-66%
70.
71. Burn Depth
• Superficial Burn:
1st Degree Burn
• Signs & Symptoms
• Reddened skin
• Pain at burn site
• Involves only
epidermis
72. Burn Depth
• Partial-Thickness
Burn: 2nd Degree
Burn
• Signs & Symptoms
• Intense pain
• White to red skin
• Blisters
• Involves epidermis &
dermis
73. Burn Depth
• Full-Thickness Burn:
3rd Degree Burn
• Signs & Symptoms
• Dry, leathery skin (white,
dark brown, or charred)
• Loss of sensation (little
pain)
• All dermal layers/tissue
may be involved
74.
75.
76.
77.
78. MECANISMOS
El volumen total del contenido intracraneal, permanece constante, debido a que el cráneo es
un contenedor rígido no expandible.
79. TEORIA DE MONRO - KELLIE
El volumen total del contenido intracraneal, permanece constante, debido a que el cráneo es
un contenedor rígido no expandible.
PAM = 2(Diastólica) + Sistólica
---------------------
3
90. Caso 1
1 . A 34 year old man is injured in a motor vehicle collision. Physical examination is
normalexcept for diffuse abdominal tenderness. He is conscious and vital signs obtained
enroute to the hospitalare respirations 20 per ,minute, pulse rate is 120 per minute blood
pressure 100/60; How should thispatient be managed in the field?
A. Intravenous fluid at a "keep open" rate
B. Intravenous fluid at 20 ml/kg bolus
C. Fentanyl 100 mcg intravenous
D. Insert an oropharyngeal airway and assist ventilations
91. Caso 1
1 . A 34 year old man is injured in a motor vehicle collision. Physical examination is
normalexcept for diffuse abdominal tenderness. He is conscious and vital signs obtained
enroute to the hospitalare respirations 20 per minute, pulse rate is 120 per minute blood
pressure 100/60; How should thispatient be managed in the field?
A. Intravenous fluid at a "keep open" rate
B. Intravenous fluid at 20 ml/kg bolus
C. Fentanyl 100 mcg intravenous
D. Insert an oropharyngeal airway and assist ventilations
92. Caso 2
Hombre de 26 años, impactado por automóvil. En
la evaluación primaria no habla ni respira
espontáneamente, el macizo facial no permite
abrir su boca. La mejor opción para asegurar vía
aérea es:
a. Realización de traqueostomía
b. Colocación de mascarilla facial
c. Colocación de combitubo
d. Practicar intubación endotraqueal
93. Caso 2
Hombre de 26 años, impactado por automóvil. En
la evaluación primaria no habla ni respira
espontáneamente, el macizo facial no permite
abrir su boca. La mejor opción para asegurar vía
aérea es:
a. Realización de traqueostomía
b. Colocación de mascarilla facial
c. Colocación de combitubo
d. Practicar intubación endotraqueal
94. Caso 3
Hombre de 55 años, con fractura de macizo facial y
pérdida del estado de conciencia, al intentar de abrir la
boca con laringoscopio no se puede visualizar laringe por
laxitud de tejidos; el equipo necesario para traqueostomía
no está disponible aún.
¿Qué método alternativo tienes para instalar vía aérea
provisional mientras llega el equipo de traqueostomía?
a. Ventilación transcricoidea a presión
b. Tracción maxilar anterior
c.Ventilación de boca a boca
d. Intubación nasotraqueal
95. Caso 3
Hombre de 55 años, con fractura de macizo facial y
pérdida del estado de conciencia, al intentar de abrir la
boca con laringoscopio no se puede visualizar laringe por
laxitud de tejidos; el equipo necesario para traqueostomía
no está disponible aún.
¿Qué método alternativo tienes para instalar vía aérea
provisional mientras llega el equipo de traqueostomía?
a. Ventilación transcricoidea a presión
b. Tracción maxilar anterior
c.Ventilación de boca a boca
d. Intubación nasotraqueal
96. Caso 3
Es el dispositivo para asegurar la vía aérea que
se introduce a ciegas, una de sus luces conduce
al esófago y la otra a la tráquea.
a. Combitubo
b. Tubo laríngeo
c. Introductor de Eschmann
d. Mascarilla laríngea
97. Caso 3
Es el dispositivo para asegurar la vía aérea que
se introduce a ciegas, una de sus luces conduce
al esófago y la otra a la tráquea.
a. Combitubo
b. Tubo laríngeo
c. Introductor de Eschmann
d. Mascarilla laríngea
98. Caso 4
The patient is hypotensive (80/50). Which of the
following induction agents should be preferred in
order to avoid lowering arterial pressure even
more?
a. Etomidate
b. Propofol
c. Midazolam
d. Tiopental
99. Caso 4
The patient is hypotensive (80/50). Which of the
following induction agents should be preferred in
order to avoid lowering arterial pressure even
more?
a. Etomidate
b. Propofol
c. Midazolam
d. Tiopental
100. Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la
revisión primaria debemos asumir que es
un signo de hipercarbia:
a. Cianosis
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Estupor
101. Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la
revisión primaria debemos asumir que es
un signo de hipercarbia:
a. Cianosis
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Estupor
102. Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la revisión
primaria debemos asumir que es un signo de
hipoxemia:
a. Estupor
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Llenado capilar lento
103. Caso 5
En un paciente politraumatizado, en la revisión
primaria debemos asumir que es un signo de
hipoxemia:
a. Estupor
b. Piel marmórea
c. Ansiedad
d. Llenado capilar lento
104. Caso 6
What treatment is NOT indicated in the routine management of the patient with a head
injury?
A. Administration of 100% oxygen
B. Fluid resuscitation to a BP of 110-120 systolic if the patient is hypotensive
C. Hyperventilating to obtain an EtCO2 of less than 30
D. Stabilization of the cervical spine
105. Caso 6
What treatment is NOT indicated in the routine management of the patient with a head
injury?
A. Administration of 100% oxygen
B. Fluid resuscitation to a BP of 110-120 systolic if the patient is hypotensive
C. Hyperventilating to obtain an EtCO2 of less than 30
D. Stabilization of the cervical spine
106. Caso 7
Which of the following sets of vital signs is most
compatible with a diagnosis of isolatedhead injury with
increasing intracranial pressure?
A. BP 170/100, pulse 50/min
B. BP 80/60, pulse 130/min.
C. BP 80/60, pulse 50/min
D. BP 170/100, pulse 130/min
107. Caso 7
Which of the following sets of vital signs is most
compatible with a diagnosis of isolatedhead injury with
increasing intracranial pressure?
A. BP 170/100, pulse 50/min
B. BP 80/60, pulse 130/min.
C. BP 80/60, pulse 50/min
D. BP 170/100, pulse 130/min
108. Caso 8
Mujer previamente sana, de 40 años, que al interrogatorio
refiere que hace 20 minutos fue víctima de golpes
contusos en todo el cuerpo por violencia intrafamiliar.
Mientras se colocaba la bata sufre pérdida del estado de
conciencia. A la exploración se encuentra taquipneica,
pálida, taquicárdica, pulso filiforme, con llenado capilar
lento. En este punto, ¿qué síndrome se ha identificado?
a. Insuficiencia respiratoria aguda
b. Choque
c. Evento vascular cerebral
d. Ataque isquémico transitorio
109. Caso 8
Mujer previamente sana, de 40 años, que al interrogatorio
refiere que hace 20 minutos fue víctima de golpes
contusos en todo el cuerpo por violencia intrafamiliar.
Mientras se colocaba la bata sufre pérdida del estado de
conciencia. A la exploración se encuentra taquipneica,
pálida, taquicárdica, pulso filiforme, con llenado capilar
lento. En este punto, ¿qué síndrome se ha identificado?
a. Insuficiencia respiratoria aguda
b. Choque
c. Evento vascular cerebral
d. Ataque isquémico transitorio
110. Caso 8
¿Cuál es el siguiente paso en la atención
de nuestra paciente?
a. Canalizar dos vías periféricas
b. Hacer FAST
c. Tomar saturometría
d. Iniciar compresiones torácicas
111. Caso 8
¿Cuál es el siguiente paso en la atención
de nuestra paciente?
a. Canalizar dos vías periféricas
b. Hacer FAST
c. Tomar saturometría
d. Iniciar compresiones torácicas
112. Caso 8
¿Cuál es la causa más probable del
choque de nuestra paciente?
a. Disminución de la poscarga
b. Vasodilatación periférica
c. Sangrado grave
d. Infección grave
113. Caso 8
¿Cuál es la causa más probable del
choque de nuestra paciente?
a. Disminución de la poscarga
b. Vasodilatación periférica
c. Sangrado grave
d. Infección grave
114. Caso 9
Un escolar de 8 años fue arrollado por un automóvil; no
hubo pérdida del estado de conciencia, sólo laceraciones
en el pecho. A los pocos minutos desarrolla dolor en el
tórax y abdomen, dificultad respiratoria y confusión
mental. La exploración física revela plétora yugular,
hiperpnea y tonos cardiacos velados. A este niño se le
debe practicar urgentemente:
a. Toracotomía
b. Toracocentesis
c. Colocación de sello pleural
d. Punción pericárdica
115. Caso 9
Un escolar de 8 años fue arrollado por un automóvil; no
hubo pérdida del estado de conciencia, sólo laceraciones
en el pecho. A los pocos minutos desarrolla dolor en el
tórax y abdomen, dificultad respiratoria y confusión
mental. La exploración física revela plétora yugular,
hiperpnea y tonos cardiacos velados. A este niño se le
debe practicar urgentemente:
a. Toracotomía
b. Toracocentesis
c. Colocación de sello pleural
d. Punción pericárdica
116. Caso 9
Es el estadio de choque hemorágico en el cual se
estima una pérdida sanguínea de 750-1500 ml, la
TA es normal, hay taquicardia pero sin deterioro
del estado de consciencia
a. I
b. II
c. III
d. IV
117. Caso 9
Es el estadio de choque hemorágico en el cual se
estima una pérdida sanguínea de 750-1500 ml, la
TA es normal, hay taquicardia pero sin deterioro
del estado de consciencia
a. I
b. II
c. III
d. IV
118. Caso 10
Mujer de 45 años que recibió golpe contuso en la cabeza
durante riña con su esposo. No tuvo pérdida del estado
de conciencia, no tuvo amnesia, exploración de cabeza
con hematoma evidente en zona parietal derecha, sin
trazo de fractura obvio. Su exploración neurológica es
normal. Persiste con dolor en nuca. El mejor siguiente
paso es:
a. Toma de TC de cráneo
b. Alta y deprivación de sueño las próximas 12 hrs
c. Hospitalización 48 hrs
d. Alta con vigilancia de signos neurológicos anormales
119. Caso 10
Mujer de 45 años que recibió golpe contuso en la cabeza
durante riña con su esposo. No tuvo pérdida del estado
de conciencia, no tuvo amnesia, exploración de cabeza
con hematoma evidente en zona parietal derecha, sin
trazo de fractura obvio. Su exploración neurológica es
normal. Persiste con dolor en nuca. El mejor siguiente
paso es:
a. Toma de TC de cráneo
b. Alta y deprivación de sueño las próximas 12 hrs
c. Hospitalización 48 hrs
d. Alta con vigilancia de signos neurológicos
anormales
120. Caso 11
Hombre de 17 años. Con múltiples lesiones contusas
infligidas por asaltantes, tomó 30 mg de ketorolaco para
“los golpes”. Refiere dolor abdominal difuso de 5 horas de
evolución, sin signo de rebote. Signos vitales normales.
Se tomó lavado peritoneal diagnóstico en el que se
obtuvieron fibras vegetales y escaso líquido verde
amarillento ¿cuál es el mejor próximo paso en el abordaje
o manejo del paciente?
a. Realizar TC de abdomen
b. Analizar citología de lavado peritoneal
c. Realizar US abdominal enfocado en trauma
d. Intervenir quirúrgicamente
121. Caso 11
Hombre de 17 años. Con múltiples lesiones contusas
infligidas por asaltantes, tomó 30 mg de ketorolaco para
“los golpes”. Refiere dolor abdominal difuso de 5 horas de
evolución, sin signo de rebote. Signos vitales normales.
Se tomó lavado peritoneal diagnóstico en el que se
obtuvieron fibras vegetales y escaso líquido verde
amarillento ¿cuál es el mejor próximo paso en el abordaje
o manejo del paciente?
a. Realizar TC de abdomen
b. Analizar citología de lavado peritoneal
c. Realizar US abdominal enfocado en trauma
d. Intervenir quirúrgicamente
122. Caso 11
Por frecuencia, ¿qué órgano intra
abdominal es el más comúnmente afectado
en el trauma cerrado de la cavidad?:
a. Bazo
b. Riñón
c. Intestino delgado
d. Hígado
123. Caso 11
Por frecuencia, ¿qué órgano intra
abdominal es el más comúnmente afectado
en el trauma cerrado de la cavidad?:
a. Bazo
b. Riñón
c. Intestino delgado
d. Hígado
124. Caso 12
Acude a Urgencias ambulancia con un hombre de 32
años con una herida cefálica por proyectil de arma de
fuego. No se sabe detalles del evento. A su llegada se le
encuentra con TA 90/40, FC 108, SaO2 89%, ECG 6,
pupila izquierda dilatada. ¿Cuál es la primera acción que
debe realizar?:
a. Ponerlo en posición de 30 grados de elevación
b. Asegurar vía aérea permeable
c. Realizarle TC de cráneo
d. Colocar dos vías periféricas
125. Caso 12
Acude a Urgencias ambulancia con un hombre de 32
años con una herida cefálica por proyectil de arma de
fuego. No se sabe detalles del evento. A su llegada se le
encuentra con TA 90/40, FC 108, SaO2 89%, ECG 6,
pupila izquierda dilatada. ¿Cuál es la primera acción que
debe realizar?:
a. Ponerlo en posición de 30 grados de elevación
b. Asegurar vía aérea permeable
c. Realizarle TC de cráneo
d. Colocar dos vías periféricas
126. Caso 13
After falling from a tree, a 10 year old is brought
to the emergency room. At the initial evaluation he
has a Glasgow coma scale score of 4 and
irregular ventilation. At this point, what is the next
step in the treatment:
a.Orotracheal intubatio
b. Head elevation (30 degrees)
c. Intravenous solutions
d. Intravenous steroids
127. Caso 13
After falling from a tree, a 10 year old is brought
to the emergency room. At the initial evaluation he
has a Glasgow coma scale score of 4 and
irregular ventilation. At this point, what is the next
step in the treatment:
a.Orotracheal intubation
b. Head elevation (30 degrees)
c. Intravenous solutions
d. Intravenous steroids
128. Caso 14
Among the following, what is the most
common cause of preventable trauma
death in theinjured adult patient?
A. Airway obstruction
B. Cardiac tamponade
C.Hemorrhagic shock
D.Spinal injury
129. Caso 14
Among the following, what is the most
common cause of preventable trauma
death in theinjured adult patient?
A.Airway obstruction
B. Cardiac tamponade
C.Hemorrhagic shock
D.Spinal injury
130. Caso 15
Paciente masculino de 20 años, quien se conoce con
epilepsia, no ha tomado sus medicamentos en los últimos
3 días, y desde hace 25 minutos presenta movimientos
tónico-clónico generalizados. ¿Cuál es el tratamiento
INICIAL de elección?
a. Intubación más diacepam en bolo
b. Intubación más levetiracetam por sonda nasogástrica
c. Fenitoína más sonda nasogástrica
d. Puntas nasales más propofol
131. Caso 15
Paciente masculino de 20 años, quien se conoce con
epilepsia, no ha tomado sus medicamentos en los últimos
3 días, y desde hace 25 minutos presenta movimientos
tónico-clónico generalizados. ¿Cuál es el tratamiento
INICIAL de elección?
a. Intubación más diacepam en bolo
b. Intubación más levetiracetam por sonda nasogástrica
c. Fenitoína más sonda nasogástrica
d. Puntas nasales más propofol
132. Caso 16
Hombre de 35 años que tuvo quemadura eléctrica por un
accidente en su centro de trabajo. Tiene alrededor del
30% de la superficie corporal afectada. Ha recibido
hidratación adecuada pero la diuresis sigue siendo
subóptima.
¿Cuál de las siguientes opciones es un factor agravante
de la anuria en un paciente como él?
a. Enfermedad glomerular aguda
b. Mioglobinuria
c. Retención aguda de orina
d. Trombosis renal
133. Caso 16
Hombre de 35 años que tuvo quemadura eléctrica por un
accidente en su centro de trabajo. Tiene alrededor del
30% de la superficie corporal afectada. Ha recibido
hidratación adecuada pero la diuresis sigue siendo
subóptima.
¿Cuál de las siguientes opciones es un factor agravante
de la anuria en un paciente como él?
a. Enfermedad glomerular aguda
b. Mioglobinuria
c. Retención aguda de orina
d. Trombosis renal
134. Caso 16
En un paciente con paro cardiaco por hipotermia.
¿Cuál de las siguientes medidas del apoyo vital
es diferente al resto de los pacientes con paro?
a. El manejo de la vía aérea
b. El tiempo de reanimación
c. La meta de oxigenación
d. La frecuencia de las compresiones
135. Caso 16
En un paciente con paro cardiaco por hipotermia.
¿Cuál de las siguientes medidas del apoyo vital
es diferente al resto de los pacientes con paro?
a. El manejo de la vía aérea
b. El tiempo de reanimación
c. La meta de oxigenación
d. La frecuencia de las compresiones
136. Caso 16
Which of the following is most typical of early,
neurogenic shock?
A. Increased pulse, clammy skin
B. Increased pulse, warm and dry skin
C. Decreased pulse, clammy skin
D. Decreased pulse, warm and dry skin
137. Caso 16
Which of the following is most typical of early,
neurogenic shock?
A. Increased pulse, clammy skin
B. Increased pulse, warm and dry skin
C. Decreased pulse, clammy skin
D. Decreased pulse, warm and dry skin
138. Caso 16
What is the most common cause of cardiopulmonary
arrest in the trauma patient?
A. Brain injury
B. Hypoxemia
C. Myocardial contusion
D. Ventricular arrhythmia
139. Caso 16
What is the most common cause of cardiopulmonary
arrest in the trauma patient?
A. Brain injury
B. Hypoxemia
C. Myocardial contusion
D. Ventricular arrhythmia
140. Caso 16
An unrestrained 18 year old male on the way to a post-graduation party leaves
the road, bouncesthrough a ditch and hits a tree. You find him behind the bent
steering wheel, unconscious,cool, pale and clammy, blue around the lips with
labored respirations of 30 and shallow,thready radial pulses of about 120,
distended neck veins, tracheal deviation to the right, anasymmetrical chest with
absent breath sounds on the left. You assume he has a
A. Cardiac tamponade
B. Tension pneumothorax
C. Massive hemothorax
D. Simple pneumothorax
141. Caso 16
An unrestrained 18 year old male on the way to a post-graduation party leaves
the road, bouncesthrough a ditch and hits a tree. You find him behind the bent
steering wheel, unconscious, cool, pale and clammy, blue around the lips with
labored respirations of 30 and shallow, thready radial pulses of about 120,
distended neck veins, tracheal deviation to the right, anasymmetrical chest with
absent breath sounds on the left. You assume he has a
A. Cardiac tamponade
B. Tension pneumothorax
C. Massive hemothorax
D. Simple pneumothorax
142. Caso 16
Supine hypotension syndrome in the pregnant patient is caused by::
A. Uterine obstruction of venous blood flow
B. Atelectasis (collapse of small airways) of the lungs
C. Uterine pressure on the vagal nerve
D. Gastric reflux
143. Caso 16
Supine hypotension syndrome in the pregnant patient is caused by::
A. Uterine obstruction of venous blood flow
B. Atelectasis (collapse of small airways) of the lungs
C. Uterine pressure on the vagal nerve
D. Gastric reflux
Notas del editor
1978 – Advanced Trauma Life Support Course developed
Para 2020 los accidentes automovilísticos – 3era causa de muerte en el mundo
Fase prehospitalaria – Vía aerea e inmovilización.
Fase prehospitalaria – Vía aerea e inmovilización.
Siglo 18 – Cirujanos militares del ejército de Napoleón
Fase prehospitalaria – Vía aérea e inmovilización / Control de hemorragias y Shock / Traslado inmediato
Son parte de la reanimación
Palabra francesa “choc” utilizada por Le Dran para describir las secuelas clínicas de una HPAF
Disfunción de las bombas de la membrana
Edema de membrana y fuga del contenido celular
Desregulación del pH intracelular
Muerte celular, falla orgánica, paro cardiaco, muerte
Denervación de la vasculatura
Taquicardia – 1° manifestación del choque
Mejor indicadores de la perfusión tisular = Vol urinario y Estatus mental
TA no modificada en daño medular o B bloqueados
NO vasopresores, NO Trendelemburg
Choque compensado por FC y Resistencias vasculares periféricas.
Choque descompensado – Hipotensión franca
Choque irreversible
Hipotensión permisiva
Aferesis – 40 a 60 mil plaquetas
CRASH-2 trial: showed that TXA (1 TRALIg loading dose over 10 min followed by an infusion of 1 g over 8 h) safely reduces mortality in bleeding trauma patients. Initiation of TXA treatment within 3 h of injury reduces the risk of hemorrhage death by about one-third
Masiva: Mas de 10 paquetes en 24 hrs / 50%en 3 hrs / 4 paquetes en 1 hr
Dopamina en pacientes con bajo riesgo de arritmias o en bradicardias.
Esteroides solo cuando no hay respuesta a vasopresores
Zygris – Proteína C activada
SIRS: Temp 36-38, Taquicardia +90, Taquipnea + 20 o – 32 mmHg de PaC02, Leucos +12 0 – 4
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment
Presión arterial baja (SBP≤100 mmHg), frecuencia respiratoria alta (≥ 22 respiraciones por minuto), alteraciones mentales.
1- Hipotensión sostenida2- Uso de drogas vasopresoras para mantener
la PAM≥ 65 mm Hg 3- Lactato > 2 mmol/L
Disminución > 10 mmHg de la PA sistólica durante la inspiración
Vía area – A
Ventilación – B
Circulación – C
Déficit neurológico – D
Exposición – E
Choque hipovolémico + Choque neurogénico
No habrá ingurgitación de las venas del cuello si el paciente esta hipovolémico.
5° espacio intercostal – A nivel de la tetilla.
Embolismo y neumonías dan opacificaciones hasta 12 horas después.
Movimientos paradójicos: Hundimiento a la inspiración y Protrusión a la espiración.
Bupicaina
Menos de 5% de los pacientes que ingresan con trauma de tórax – Generalmente por lesiones pulmonares.
200-300 mL de sangre se ven en RxTx de pie.
1,000 dificilmente se ven en placas en decúbito supino
Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular durante la inspiración, por llenado difícil de loe ventrículos.
Triada de Beck: Distensión yugular, Ruidos cardiacos velado, Hipotensión.
Pulso paradójico: Caída de la TA sistólica 10-15 mmHg, de la presión sistólica.
La mayoría de los pacientes con tamponade tienen siluetas cardiacas normales *
De los que sobreviven, la mayoría muere.
Lidocaína – Disminuye respuesta vascular y bronquial a la intubación. NO toser.
Generalmente heridas por arma de fuego de tórax bajo, o abdomen alto.
Generalmente posterior a dilataciones, Trauma penetrante u obstrucciones.