Ecocardiografía 2 Y 3 D. Strain bidimensional longitudinal, radial y circunferencial.

1. Asincronía miocárdicaAsincronía miocárdica
Dr. Miguel Amor
Investigaciones MédicasInvestigaciones Médicas

2. Análisis de SincroníaAnálisis de Sincronía
 Buen registro electrocardiográficoBuen registro electrocardiográfico
 TiempoTiempo
 Los criterios de indicación de las SociedadesLos criterios de indicación de las Sociedades
Internacionales no incluyen todavía el análisisInternacionales no incluyen todavía el análisis
ecocardiográficoecocardiográfico

3. Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9

4. Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9

5. Ancho QRS y Respuesta a TRCAncho QRS y Respuesta a TRC
ClínicaClínica EcocardiográficaEcocardiográfica
Mollema S Am J Cardiol 2007;100:1665–1670Mollema S Am J Cardiol 2007;100:1665–1670

6. Terapia de resincronización Cardíaca
TRC
La TRC introducida en el año 2001, consisteLa TRC introducida en el año 2001, consiste
en la estimulación eléctrica Aurículo –en la estimulación eléctrica Aurículo –
Biventricular en pacientes con disincroníaBiventricular en pacientes con disincronía
demostrada con la finalidad de restaurar lademostrada con la finalidad de restaurar la
normal cronología Aurículoventricular;normal cronología Aurículoventricular;
Interventricular e intraventricular.Interventricular e intraventricular.

7. Asincronía Intere intra ventricular:Asincronía Intere intra ventricular:
Motilidad parietal anormalMotilidad parietal anormal
Disquinesia SeptalDisquinesia Septal
Disminución de la presión del V.I.Disminución de la presión del V.I.
Reducción del tiempo de llenado ventricularReducción del tiempo de llenado ventricular
Incremento de la Insuficiencia MitralIncremento de la Insuficiencia Mitral
La pérdida de la secuencia normal deLa pérdida de la secuencia normal de
activación produce:activación produce:
Asincronía A-V:Asincronía A-V:
Disminución de la contribución auricularal llenoDisminución de la contribución auricularal lleno
ventricular(20 – 30% del lleno)ventricular(20 – 30% del lleno)
Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

8. Asincronía Aurículo - VentricularAsincronía Aurículo - Ventricular
Al retrasarse la contracción ventricular se retrasa también el llenado ventricular pasivo.
El resultado es que se aproximan las ondas E y A del llenado mitral. Con ello, se acorta
el tiempo de llenado diastólico, la contracción atrial pierde su efecto de bomba final y
deja la válvula mitral semiabierta al final de la diástole. Esto permite una insuficiencia
mitral telediastólica.
Secuencia AV: Para valorarla se toma en cuenta la duración
porcentual entre el tiempo de llenado del VI (PllVI)/duración del ciclo cardíaco
(RR), relación que debería ser superior al 40%.

9. Asincronía InterventricularAsincronía Interventricular
El retraso de la conducción infranodal hace que el septo y el ventrículo
derecho (VD) se activen antes y de forma homogénea, mientras que la pared
lateral lo hace más tarde y de manera no homogénea con respecto al septo. La
contracción del VD comienza durante la telediástole del VI, lo que produce una
inversión del septo hacia el VI, dificulta la mecánica de este ventrículo y tiende
a aumentar su presión telediastólica

10. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular
El retraso de la conducción infranodal (generalmente en forma de BCRI) produce unaEl retraso de la conducción infranodal (generalmente en forma de BCRI) produce una
activación retrasada, en la mayoría de los casos, de la pared lateral. Esto empeora laactivación retrasada, en la mayoría de los casos, de la pared lateral. Esto empeora la
función por diferentes mecanismos sistólicos y diastólicos. En un ventrículo normal sefunción por diferentes mecanismos sistólicos y diastólicos. En un ventrículo normal se
contraen todos los segmentos a la vez, aumentando rápidamente la presión del VI, con locontraen todos los segmentos a la vez, aumentando rápidamente la presión del VI, con lo
que se abre la válvula aórtica y comienza la eyección. Con posterioridad todos losque se abre la válvula aórtica y comienza la eyección. Con posterioridad todos los
segmentos se relajan a la vez. Cuando la contracción se hace asincrónicamente, lossegmentos se relajan a la vez. Cuando la contracción se hace asincrónicamente, los
primeros segmentos en contraerse sólo desplazan la sangre dentro de la cavidad, por loprimeros segmentos en contraerse sólo desplazan la sangre dentro de la cavidad, por lo
que la presión intraventricular aumenta menos y de manera más tardía, y la válvulaque la presión intraventricular aumenta menos y de manera más tardía, y la válvula
aórtica también se abre más tarde. Todo esto disminuye la eficacia del corazón: reduce laaórtica también se abre más tarde. Todo esto disminuye la eficacia del corazón: reduce la
presión sistólica, el volumen de eyección y el gasto cardíaco. Cuando la eyección hapresión sistólica, el volumen de eyección y el gasto cardíaco. Cuando la eyección ha
terminado, aún hay segmentos contrayéndose. Son las contracciones postsistólicas (CPS)terminado, aún hay segmentos contrayéndose. Son las contracciones postsistólicas (CPS)
que ocurren al comienzo de la diástole. Estas contracciones no sólo consumen energíaque ocurren al comienzo de la diástole. Estas contracciones no sólo consumen energía
de manera ineficaz sino que dañan seriamente la función diastólica. Además, lade manera ineficaz sino que dañan seriamente la función diastólica. Además, la
descoordinación de los músculos papilares favorece la insuficiencia mitral. descoordinación de los músculos papilares favorece la insuficiencia mitral.

11. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

12. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

13. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

14. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular
Rotación longitudinalRotación longitudinal
Horaria Septal > Lateral TRC+Horaria Septal > Lateral TRC+
Antihoraria Lateral > septal TRC -Antihoraria Lateral > septal TRC -
IdiopáticosIdiopáticos
Phillips K JACC img 2009 2 4 379-86

15. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular
Rocking apicalRocking apical
Predicción resultadoPredicción resultado
TRC S:89% E:75% Ex:83%TRC S:89% E:75% Ex:83% κκ:0,85:0,85
Szulik M Eur J Echocardiogr 2010Szulik M Eur J Echocardiogr 2010
11 863-86911 863-869
Se reconoció recientemente, que el
análisis de la rotación lateral (RL)
del VI puede constituir otro
parámetro para evaluar la
respuesta al TRC en pacientes con
miocardiopatía dilatada. El
desbalance aludido, puede ser
observado como un movimiento de
balanceo (rocking motion) en el
ecocardiograma bidimensional. Los
pacientes con mayor respuesta a la
TRC, que presentaban gran
rotación horaria (o lateral),
predominando la etiología no
isquémica.
En otro extremo del espectro, el cuarto cuartil,
presentaban rotación anti horaria (o septal) y
predominaba la etiología isquémica, con escasa
respuesta a la TRC.

16. Rocking ApicalRocking Apical
HorarioHorario AntihorarioAntihorario

17. TSITSI

18. Disincronia intraventricularDisincronia intraventricular

19. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

20. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

21. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

22. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

23. Disincronia Intraventricular porDisincronia Intraventricular por
diferentes modos de Speckle trackingdiferentes modos de Speckle tracking

24. Strain LongitudinalStrain Longitudinal

25. Strain circunferencialStrain circunferencial

26. Strain radialStrain radial
Al analizar el tiempo al pico de la deformación radial de 6 segmentos medio
ventriculares en eje corto, y utilizar un tiempo de corte de 130 mseg entre pared
anterolateral y posterior, se obtuvo una sensibilidad de 91% y una especificidad de 75%
para el incremento inmediato del volumen sistólico >15% y a largo plazo de la FEVI
>15%, con semejantes sensibilidad y especificidad. Factibilidad del método: 96% con
excelente reproducibilidad. Al comparar las deformaciones longitudinal, circunferencial y
radial, parece ser esta última la que tiene mayor poder de discriminación para predecir
la respuesta a la TRC

27. Respondedores a TRCRespondedores a TRC
Gorcsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–83
Atrasados la pared lateral, posterior y anterior (respecto al septum anteroposterior
basal y a la pared inferior.

28. No Respondedores a TRCNo Respondedores a TRC
Aquí lo inverso, el Strain longitudinal muestra que esta retrasado
el Septum y la pared inferior, y a nivel del Strain radial, muy atrás
el Septum anterior
Grocsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–

29. Evaluación de sincroníaEvaluación de sincronía
 n = 176 pts Insuficiencia cardíaca avanzada Tratamiento óptimon = 176 pts Insuficiencia cardíaca avanzada Tratamiento óptimo
 Ey Fr 23% QRS 168 msegEy Fr 23% QRS 168 mseg
 TDI y Strain radialTDI y Strain radial
PositivosPositivos RespondedoresRespondedores
AmbosAmbos (45%)(45%) 95 %95 %
UnoUno (31%)(31%) 59 %59 %
NingunoNinguno (24%)(24%) 10 %10 %
Grocsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–83

30. Patrones de strain longitudinal en miocardiopatíaPatrones de strain longitudinal en miocardiopatía
dilatadadilatada
Carasso S J Am Soc Echocardiogr 2009;22:242-
250

31. Predictores de respuesta a TRCPredictores de respuesta a TRC
 Presencia de retardo lateral real,Presencia de retardo lateral real, Sensibilidad 96%.
Specificidad, 60%
 Ausencia de estiramiento holosistólico severoAusencia de estiramiento holosistólico severo
98% Sensibilidad , 88% Especificidad
 Combinadas, sensibilidad y especificidad (100% y 94%)
Carasso S J Am Soc Echocardiogr
2009;22:242-250

32. Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular
No RespondedoresNo Respondedores

33. Disincronia Intraventricular RespondedorDisincronia Intraventricular Respondedor

34. Indice de DisincroníaIndice de Disincronía
 The SDI was calculated as the averageThe SDI was calculated as the average
difference between peak and end-difference between peak and end-
systolic strain from 6 segments forsystolic strain from 6 segments for
radial and circumferential SDI and 18radial and circumferential SDI and 18
segments for longitudinal SDI.segments for longitudinal SDI.
Conventional dyssynchrony measuresConventional dyssynchrony measures
were assessed by interventricularwere assessed by interventricular
mechanical delay, the Yu index, andmechanical delay, the Yu index, and
radial dyssynchrony by speckle trackingradial dyssynchrony by speckle tracking
strain. strain.
Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446

35. Indice de DisincroníaIndice de Disincronía
6,5%6,5%
3,2%3,2%
3,6%3,6%
Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446

36. Speckle tracking andSpeckle tracking and
Resynchronization study (STAR)Resynchronization study (STAR)
 132 pts clase III-IV132 pts clase III-IV
 Fr Ey 24Fr Ey 24±±6% QRS 1596% QRS 159±±25ms Enf cor 49%25ms Enf cor 49%
 PF: muerte, transplante o LVADPF: muerte, transplante o LVAD
 Strain radial y transversalStrain radial y transversal
 Asincronía: (+) eventos 12%; (-) 53%Asincronía: (+) eventos 12%; (-) 53%
 TRC +TRC + ↑FR Ey 15%↑FR Ey 15%
 Seguimiento 3,5 añosSeguimiento 3,5 años
Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700

37. Speckle tracking andSpeckle tracking and
Resynchronization study (STAR)Resynchronization study (STAR)
Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700

38. Speckle tracking andSpeckle tracking and
Resynchronization study (STAR)Resynchronization study (STAR)
Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700

39. TORSIONTORSION
En los pacientes con miocardiopatía dilatada existe una disminución del Twist
en relación con la disfunción ventricular.

41. Fuerzas de restauraciónFuerzas de restauración
TorsiónTorsión
Acumulación fuerzas de restauraciónAcumulación fuerzas de restauración
LiberaciónLiberación
SucciónSucción
Llenado ventricularLlenado ventricular

42. Fuerzas de restauraciónFuerzas de restauración
 Conceptos:Conceptos:
 Vínculo entre sístole y diástole. Representan laVínculo entre sístole y diástole. Representan la
energía potencial acumulada durante la contracciónenergía potencial acumulada durante la contracción
ante volúmenes o longitud de fibras estables.ante volúmenes o longitud de fibras estables.
 Son liberadas al final de la contracción y generan laSon liberadas al final de la contracción y generan la
succión ventricular, esencial para el lleno de VIsucción ventricular, esencial para el lleno de VI

43. Torsión en TRCTorsión en TRC
RespondedoresRespondedores
No respondedoresNo respondedores
Bertini J. et all,Bertini J. et all,
Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;1425-Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;1425-
14351435

44. Torsión en TRCTorsión en TRC
Medio - ApicalMedio - Apical
BasalBasal
Bertini J. Am. Coll. Cardiol. Img.Bertini J. Am. Coll. Cardiol. Img.
2009;2;1425-14352009;2;1425-1435
MADIT CRTMADIT CRT

45. Eco DBT en TRCEco DBT en TRC
n=n= DBTDBT ReservaReserva Punto finalPunto final SensSens EspEsp VPNVPN
Da CostaDa Costa 6767 1010 ↑↑10%FEy10%FEy
Hosp, Clase IV,Hosp, Clase IV,
Tx,Tx, † IC† IC
7070 6262 8484
YpenburgYpenburg 3131 1010 ↑↑7,5%FEy7,5%FEy ↓↓VFS 15% 6mVFS 15% 6m 7676 8686
LimLim 1919 1010 ↑↑segmsegm
electrodoelectrodo
↓↓ 1CF, no Tx ni1CF, no Tx ni
hosphosp
TuciloTucilo 4242 2020 Fey > 25%Fey > 25% ↓↓VFS 15%,VFS 15%, ↑10%↑10%
CaminataCaminata
100100 8888
ParsaiParsai 5252 2020 Flash SIVFlash SIV
↓↓VFS 10%,VFS 10%, ↑10%↑10%
caminata,caminata, ↓30%↓30%
BNPBNP
9494 7171 8888
CiampiCiampi 6969 4040 ↓↓WMSIWMSI
20%20%
↓↓VFS 15%VFS 15% 8585 4848 7070
SenchalSenchal 5151 2020 ↑↑ 2 segm2 segm
electrodoelectrodo
↑↑ VS 15%VS 15% 9696 5656
Graziano P Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):61-71.Graziano P Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):61-71.

46. Reserva Contráctil y TRCReserva Contráctil y TRC
Chaudhry F J Am Soc Echocardiogr 2011;24:91-7Chaudhry F J Am Soc Echocardiogr 2011;24:91-7

47. Valor predictivo del EjercicioValor predictivo del Ejercicio
RespondedoresRespondedores
n=30n=30
No respondedoresNo respondedores
n=21n=21
pp
F ey basalF ey basal 2727 ± 5± 5 2727 ± 5± 5 NSNS
F ey exF ey ex 3535 ±± 55 3131 ±± 44 ,009,009
∆∆ F eyF ey 8,28,2 ±± 22 3,53,5 ±± 2,42,4 ,0001,0001
∆∆ WMSIWMSI - 0,3- 0,3 - 0,008- 0,008 ,0009,0009
Str L segmentoStr L segmento
electrodoelectrodo
14,114,1 ±± 3,83,8 10,610,6 ±± 6,76,7 NSNS
Str Long exStr Long ex 1818 ±± 3,43,4 10,410,4 ±± 9,39,3 ,0002,0002
∆∆ StrainStrain 3,83,8 ±± 1,81,8 -0,26-0,26 ±± 3,33,3 ,0001,0001
Lancelotti P European J of Echocardiography 2009 10, 663-668Lancelotti P European J of Echocardiography 2009 10, 663-668

48. Reserva contráctil por Ejercicio yReserva contráctil por Ejercicio y
TRCTRC
Lancellotti F European Journal of Echocardiography (2009) 10, 663–668Lancellotti F European Journal of Echocardiography (2009) 10, 663–668

49. Valor predictivo del EjercicioValor predictivo del Ejercicio
-35
-25
-15
-5
5
15
No
asinc
Asinc Ex sincr Ex
Asincr
Sec Lat
Viab-
Viab +
∆∆VFSVI%VFSVI%
Rocchi G European Heart Journal 2009 30, 89-97Rocchi G European Heart Journal 2009 30, 89-97
Remodelado del Volumen FS a 6 meses de TRCRemodelado del Volumen FS a 6 meses de TRC

50. Viabilidad del segmento estimuladoViabilidad del segmento estimulado
 Strain 2D circunferencial VM, MP y apexStrain 2D circunferencial VM, MP y apex
 Sitio de estimulación: Strain precoz duranteSitio de estimulación: Strain precoz durante
estimulación VIestimulación VI
 Viabilidad: Strain circunferencial > -11%Viabilidad: Strain circunferencial > -11%
 N = 65 pts Seguimiento 1 añoN = 65 pts Seguimiento 1 año
Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74

51. Viabilidad del segmento estimuladoViabilidad del segmento estimulado
0
5
10
15
SE - SA - SE - SA + SE+ SA - SE+ SA+
Cambio Fr Ey
SE Segmento estimulado; SA segmentos adyacentes
Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74

52. Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC

53. Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC
 Análisis de función globalAnálisis de función global
 Análisis segmentarioAnálisis segmentario
 Cambio de volúmenes en el tiempoCambio de volúmenes en el tiempo
 Mapa polar de asincroníaMapa polar de asincronía

54. Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC

55. EcocardiografíaEcocardiografía 3 D y TRC3 D y TRC

57. Eco 3D en TRC vs ECGEco 3D en TRC vs ECG
Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-26Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-26

58. Eco 3D en TRC vs ECGEco 3D en TRC vs ECG
Curva ROC (puntos de corte sens-espec)Curva ROC (puntos de corte sens-espec)
Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-

59. -Criterio de Asincronía :Criterio de Asincronía : (Ts-SD-12) =33 ms + SDI > 6,4 %(Ts-SD-12) =33 ms + SDI > 6,4 %
-Criterio de Respondedor:Criterio de Respondedor: ↓VFSVI > 15%↓VFSVI > 15%
-Ambos criterios :Ambos criterios : 86,3 % Respondedores86,3 % Respondedores
- Ningún criterio:- Ningún criterio: 97 % No respondedores97 % No respondedores
Auger D Am J Cardiol Jul 2011 (Epub)Auger D Am J Cardiol Jul 2011 (Epub)

61. Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC

62. Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC

63. Global area strainGlobal area strain

64. SDI - 3D Speckle area trackingSDI - 3D Speckle area tracking
100
82
67
62
0
20
40
60
80
100
ASDI S Radial D Tis > 40ms I de Yu
RespuestaaTRC%RespuestaaTRC%
7/77/7
9/119/11
6/96/9 8/138/13
Tatsumi Cardiovascular Ultrasound 2011,9:11Tatsumi Cardiovascular Ultrasound 2011,9:11

65. Sincronización y Función VDSincronización y Función VD
 BurriBurri FEVD < 35 %FEVD < 35 % menor mejoría clínica omenor mejoría clínica o
ecocardiográficaecocardiográfica
 ScuteriaScuteria TAPSE < 14 mmTAPSE < 14 mm < remodelado de VI< remodelado de VI
 FieldField Tei derechoTei derecho > muerte, Tx o LVAD> muerte, Tx o LVAD