comunitaria

1. FICHA FAMILIAR
I) DATOS GENERALES
 FECHA DE LA ENCUESTA
Dia: Mes: Año:
 NOMBRE DEL ENCUESTADOR/A
DNI Nombres y Apellidos
 NOMBRE DEL INFORMANTE
DNI Nombres y apellidos
II) LOCALIZACION DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO PROVINCIA
DISTRITO COMUNIDAD / CENTRO
POBLADO
 AREA DE RECIDENCIA
URBANO RURAL
III) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
N° APELLIDOS
Y
NOMBRES
edad Parentesco Tiempo
que
radica
en el
lugar
Estado
civil
ocupación Condición
laboral
Grado de
instrucción
Idioma Gestante
Aborto
Conoce metd
anticonceptivo Que
tipo
N°
de
hijos
Si No
1
2
3
4
5
6
7

2. IV) NÚMERO DE INTEGRANTES DE LAFAMILIA
N° de niños
N° de adolescentes
N° de jóvenes
N° de adultos
N° adultos mayores
Total
V) RESPONSABILIDAD EN LA FAMILIA
IV) CARACTERISTICAS DE VIVIENDA
PISO TECHO MATERIAL
N° DE
HABITACIONES
N° DE
DORMITORIOS
COCINA
INDEPENDIENTE
SI NO
V) SANEAMIENTO BASICO
CUENTA CON SANEAMIENTO
BÁSICO
AGUA LUZ DESAGUE
EL AGUA QUE CONSUME ES DONDE REALIZA SUS
DEPOSICIONES
DONDE ELIMINA SU BASURA
Pregunta Papa mama Hermanos Abuelos Tíos
1: quien se encarga de
la crianza y cuidado de
los niños
2:cuando los padres
van a trabajar quien lo
cuida a los niños?

3. VI) ASPECTO ECONOMICO
1: cuanto es su ingreso anual o mensual?..........................
2: cuánto gasta en su alimentación diaria………………….
3: que otros gastos realiza al mes:
 Ropa
 Educación
 Pasaje
 Otros
4: paga servicios públicos?
 Agua SI NO
 Luz SI NO
 Limpieza pública SI NO
5: quien aporta económicamente……………………………………….
6: cuenta con electrodomésticos?
Radio bicicleta
Carro motocicleta
Televisor automóvil
6: en que se desplaza
A pie ……….
En combi …………
En taxi ………………….
7: la casa donde habita es:
Alquilada ( ) propia ( ) cuidante ( )
8: cultiva productos cuáles?
Hortalizas ( ) flores ( ) pastos ( ) otro ………………..
9: que animales cría en su vivienda ……………………………………………………..

4. VII) SALUD
La familia se encuentra afiliado a:
a) SIS b): ESSALUD c) fuerzas armadas d) : otros
¿Cuando alguien de la familia se enferma va?
a) Centro de salud
b) Hospital
c) Remedios caseros
d) Automedicación
¿algún miembro sufre discapacidad? SI…………………. NO ………….
¿algún miembro de la familia practica deporte? …………………………
VIII) ESTADO DE LASALUD
MORBILIDAD
Nombre del
enfermo
M F Nombre de la enfermedad En que
establecimiento se
atiende
Que utiliza Tiene SIS
SI NO
Medicina
tradicional
farmacológica
ambas
MORTALIDAD
¿Algún miembro de la familia en este año ha dejado de existir? SI……. NO……
Nombre Sexo Edad De que falleció Donde

5. IX) ASPECTO SOCIAL
¿Algún miembro de la familia consume bebidas alcohólica o drogas? SI……. NO ……
NUNCA AVECES FRECUENTE
Bebidas alcohólicas
Drogas
¿Ha observado usted algún tipo de maltrato?
SI A VECES NUNCA
Maltrato físico
Maltrato verbal
En quien ………………………………………… por quien ……………………………………….
¿qué tipos de alimentos consume usted y su familia?
Si AVECES NUNCA
menestras
Legumbres
Carne roja o blanca
Pescado
Frutas
Verdura
¿pertenece algún grupo social u organizaciones?
SI…………………… NO…………….
¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………