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  1. 1. Dra. Eva Criado Paredes Hospital Universitari Parc Taulí –UDIAT Sabadell, Barcelona 25-11-2014
  2. 2. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA • ¿CUÁNDO INTERVENIMOS? 1. En respuesta a una hemorragia • Embarazo • Parto (vaginal/cesárea) • Puerperio 2. Profilaxis del sangrado en pacientes de alto riesgo PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA 1.HEMORRAGIA POSTPARTO 2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN 3. OTROS  EMBARAZO CERVICAL Y ECTÓPICO  ABORTO
  3. 3. puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. AJR Am J Roentgenol 133:152–154 1. HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA • 1979:1ª embolización arterial pélvica en HPP1 Estudios? • 2014: Opción de 1ªlínea cuando falla el Tto conservador 1. Heaston DK, Mineau DE, Brown BJ et al (1979) Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive En 2007, el RCOG recomienda la participación temprana de la Radiología Intervencionista en el manejo de la HPP, así como la creación de protocolos que incluyan la RI tanto en el tratamiento como en a profilaxis de la HPP
  4. 4.  H call for Help  Assess (HD status and blood loss) and resuscitate  Establish Etiology (?tone, tissue, thrombin, trauma)  Ensure availability of blood and blood products  Massage the uterus  Oxytocics (syntocinon infusion/prostaglandins i.m, rectal, intra- myometrial) Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage: changing practices. In: Recent Advances in Obstetrics and Gynaecology. Vol 24. Dunlop W, Ledger WL (eds). London: The Royal Society of Medicine Press Ltd; 2008. pp. 89–10  Shift to theatre, examination under anesthesia, exclude trauma/retained products, bimanual compression  Tamponade (balloon or uterine packing)  Apply compression sutures (B-Lynch/modified)  Systematic pelvic devascularisation (uterine or IIA ligation)  Interventional radiology (uterine artery embolisation)  Sub-total or total abdominal hysterectomy HAEMOSTASIS ALGORITHM IMPORTANTÍSIMO: MANEJO MULTIDISCIPLINAR!!
  5. 5. 1. HEMORRAGIA POSTPARTO  sutura  ligadura arterial ¿CUÁNDO DEBEMOS CONSIDERAR LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA? ANTES de otras técnicas que requieran cirugía abierta INDICACIÓN SANGRADO ACTIVO INCOERCIBLE a pesar de TTO C h O e m N S o E s R t V á A t i D c O a R : • DROGAS UTEROTÓNICAS: OXITOCINA • BALÓN DE TAPONAMIENTO ENDOCAVITARIOhisterectomía (hemostasis 85%casos)  Requieren laparatomía bajo AG  Asociadas a alto riesgo de complicaciones (emergencia)  Pérdida de fertilidad (Histerectomía)  Ligadura arterial dificulta/impide embolización pélvica • control hemorragia <50%
  6. 6. • ACCESO FEMORAL • AORTOGRAMA • CATETERIZACIÓN ARTERIA ILÍACA INTERNA • CATETERIZACIÓN SUPRASELECTIVA ARTERIAS UTERINAS (microcatéter) • ARTERIOGRAFÍA: • Extravasación de contraste (21-52%) • Atonía uterina (bajo débito) • Sangrado intermitente • Vasoespasmo • Pseudoaneusima, FAV • Valorar posibles colaterales  Recanalización en arterias previamente ligadas • EMBOLIZACIÓN • Supraselectiva/subselectiva • Distal/AU/Subdivisión anterior AII • MATERIAL:  Espongostán (temporal)  Partículas, Glue, Onyx, Coils (permanente) TÉCNICA EMBOLIZACIÓN Umbral 0.5- 1mL/min
  7. 7. FAV EN FUNDUS HPP 9 días días post-cesárea
  8. 8. GRAN PSEUDOANEURISMA rama cervicovaginal Hemoperitoneo masivo días post-cesárea
  9. 9. Pero muchas veces el punto exacto de sangrado no es fácil de identificar, debido a: • Útero puerperal hipervascularizado con AU hipertróficas • Sangrado intermitente ¿Qué hacemos si no lo encontramos?
  10. 10. EMBOLIZACIÓNSELECTIVA Se realizó embolización selectiva de ambas AU con espongostán. La paciente recuperó la ESTABILIDADHEMODINÁMICA Secondary Postpartum Hemorrhage: Treatment with Selective Arterial Embolization. JP Pelage. Radiology 1999
  11. 11. COLATERALES TÉCNICA EMBOLIZACIÓN Art. Iigamento redondo (de a. Epigástrica inferior) PREDICTORES DE FALLO EN LA EMBOLIZACIÓN • CID • Ligadura arterial quirúrgica • Embolización unilateral • Desarrollo de colaterales (principal causa)  2ª embolización: normalmente controla la hemorragia!! Art. Ovárica (5-8%) • Cervical, ovárica, rectal, femoral, lumbar, sacras, ligamento redondo….
  12. 12. Estudio N Cese Hemorragia (éxito clínico) Re-embo lización (n) Total Histerectomías (n) Complicaciones Mayores (n) Cheong, 2014 117 88% 8,5% (10) 3% (4) 6% (7) Pellerin, 2013 44 100% 0 0 0 Lee, 2012 251 90% 5% (12) 3,5% (9) 0 Ganguli, 2011 66 95% 0 4,5% (3) 4,5% (3) Kirby 2009 43 79% 11% (5) 7% (3) 0 Ratnam, 2008 19 79% 0 5% (1) 0 Boulleret, 2004 35 100% 9% (3) 0 11% (4) Tsang, 2004 12 100% 0 0 0 Hong, 2004 10 100% 0 0 0 Ornan, 2003 28 96% 0 7% (2) 14% (4) Tourne, 2003 12 92% 0 8% (1) 0 Deux, 2001 25 96% 8% (2) 0 0 Pelage, 1998 27 93% 4% (1) 4% (1) 4% (1) Total 689 93% 3,5% 3% 3% RESULTADOS EMBOLIZACIÓN HPP
  13. 13. COMPLICACIONES EMBOLIZACIÓN •T asa global complicaciones: 0-9% MENORES: • Más frecuentes • Relacionadas con punción arterial y la arteriografía:  Disección arterial, hematoma/pseudoaneurisma post-punción  Reacción alérgica al contraste Iodado  Sd. Post-embolización MAYORES: • Poco frecuentes • Relacionada con embolización no deseada (ligadura proximal AII, embol subselectiva, partículas pequeñas)  ISQUÉMICAS (necrosis uterina, vaginal, vesical, rectal, glútea)  NEUROLÓGICAS (N. Ciático, femoral, perineal)  raras, transitorias (+frec. Claudicación glútea leve)  INFECCIÓN
  14. 14. Acretismo placentario: • Causa de hemorragia masiva (3-5 L) • 1ª causa de histerectomía periparto 2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN Papel Radiología Intervencionista: Profilaxis & Tratamiento sangrado Métodos Profilaxis: 1. Oclusión temporal con balón de ambasart. Uterinas o AII 2. Embolización profiláctica 3. Combinación de ambas
  15. 15. a • Profilaxis sangr do: ALTERACIONES PLACENTACIÓN HISTERECTOMÍA POSTCESÁREA MANEJO CONSERVADOR POSTCESÁREA (placenta in-situ) BALONES OCLUSIÓN -Resultados contradictorios (literatura) -No ha demostrado claro beneficio (morbimort. materna) -  Pérdidas hemáticas intraoperatorias, y requerimientos transfusionales EMBOLIZACIÓN PROFILÁCTICA -Resultados contradictorios (literatura) -No ha demostrado claro beneficio (morbimort. materna) - Frecuencia de HPP durante la involución y expulsión placentaria -  Morbimortalidad -  tasa preservación uterina Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895. PAPEL RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA • MATERIAL: Espongostán  Reabsorbible (recanalización 3-6 sem)  Preserva perfusión uterina  Preserva fertilidad
  16. 16. • RIpresente • Hinchado balones: • T ras extraer bebé • Tiempo máximo? 4h • Introductores:24 h TÉCNICA PROFILAXISSANGRADO EN SALA RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENCIONISTA: • ACCESO FEMORAL BILATERAL • CATETERISMO ARTERIA ILÍACA INTERNA • COLOCACIÓN BALONES • Subdivisión anterior AII / Art. Uterina • Comprobación oclusión (cc) • Importante fijación EN SALA PARTOS:  Raquídea/Epidural • siempre antes de colocar los balones  General ANESTESIA
  17. 17. COMPLICACIONES PROFILAXIS •POTENCIALES COMPLICACIONES (colocación balones intra-arteriales)  Lesión arterial (disección, oclusión)  Desplazamiento de los balones • Oclusión incorrecta, no hemostasia  Espasmo de arterias uterinas • Disminución de flujo sanguíneo…hipoxia fetal antes de la cesárea
  18. 18. 3. OTROS Embarazo cervical/ectópico : • Poco frecuente (1:9000 gestaciones) • Causa alta morbimortalidad materna (hemorragia masiva) • Dx precoz (US)… Embolización ...Tto conservador • Embolización profiláctica previa a dilatación y curetaje • Embolización (+Metotrexate) para Tto sangrado activo • En auge: Case reports …buen control de la hemorragia, y evita histerectomía Hemorragia Severa Post-aborto: • Poco frecuente (0,82:100.000 abortos) • Embolización se ha usado con éxito para control de la hemorragia y profilácticamente • Series de casos publicadas (1er y 2º trim.)  Éxito clínico 90-100%  Bajas tasas de complicaciones Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895
  19. 19. PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD •La mayor parte de las pacientes tienen reglas normales •La tasa de embarazo post EAU no alteradas •Partos sin complicaciones, niños sanos a término •Estudios Doppler uterino y umbilical normales Salomon et al 2003, Ornan D et al 2003, Descargues et al 2004, Chauleur et al 2008, Fiori et al. 2009
  20. 20. Paciente de 32 años que presenta alto riesgo de Hemorragia por placenta previa +acretismo placentario (percreta) CASO 1
  21. 21. Se colocan balones previo a cesárea Se realiza Hx simple; lesión vesical Disminuye débito al hinchar balones, pero persiste sangrado importante (transf 2 CH)
  22. 22. Arterio:sangrado activo de las subdivisiones ant. de ambas AII(embolización subselectiva con espongostán +microcoils). La paciente recupera estabilidad HD
  23. 23. La paciente recupera estabilidad HD
  24. 24. 24 horas después nuevo episodio de sangrado con inestabilidad HD. Recanalización de AUIpor colaterales. Nueva embol. La paciente recupera estabilidad HD
  25. 25. La paciente se mantiene estable, con T A correctas y sin anemización.
  26. 26. Hemorragia precoz post cesárea. Extrravasación de contraste AUI. Embolización con espongostán y coils CASO 2
  27. 27. Hemorragia 1 semana post-parto. Múltiples focos de sangrado activo de la AUI. Embolización selectiva con espongostán CASO 3
  28. 28. 1. La Radiología Intervencionista debe incluirse como Tto precoz en los procolos de Tto y profilaxis de la HPP 2. Es crucial el MANEJO MULTIDISCIPLINAR de esta patología 1. La embolización es segura y efectiva, y preserva la fertilidad 2. La hemorragia recurrente: normalmente se controla con una 2ª embolización 3. Rol de la RIen la profilaxis de la HPP en pacientes de alto riesgo (manejo conservador útero) CONCLUSIONES Debería ser el Ttode elección trasfallo de manejo conservador, antes que la cirugía abierta Llamad al Radiólogo Intervencionista pronto!!
  29. 29. MUCHAS GRACIAS!!!
  30. 30. NUESTRA EXPERIENCIA ARTERIOGRAFÍA: • Sangrado activo: 23 (68%) • No extravasación: 11 (32%) • 2ª embolización:4 (12%) • Entre octubre 2002 y octubre de 2014: 12 años • 34pacientes sometidas a embolización arterial para TT o de hemorragia obstétrica aguda grave • 5 pacientes inserción profiláctica de balones  3 pac. acretismo placentario  2 pac. miomas de gran tamaño
  31. 31. NUESTRA EXPERIENCIA DISTRIBUCIÓN PACIENTES VAGINAL CESÁREA ABORTO EMB. ECTÓPICO CERVICAL TOTAL ATONÍA 2 5 7 ACRETISMO 7 7 RUPTURA UTERINA 1 1 LESIÓN CANAL PARTO/EPISIOTOMÍA 2 1 3 LESIÓN PARED ABDOMINAL (HERIDA QX) 3 3 RETENCIÓN RESTOS PLACENTARIOS 5 1 1 7 MIOMAS 2 2 OTROS 2 2 HISTERECTOMÍA PRE-EMBOL 1 (ruptura uterina) 2 (acretismo) 1 (atonía) 4 TOTAL (34 PACIENTES) 10 21 2 1 34
  32. 32. NUESTRA EXPERIENCIA 2x Fallo Embolización 4x Histerectomía  94% éxito clínico  13% complicaciones  10% histerectomías • 5% persistencia sangrado • 5% complicación

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