Este documento describe el papel de la radiología intervencionista en el manejo de la hemorragia obstétrica. La radiología intervencionista puede intervenir en casos de hemorragia posparto, alteraciones de la placentación y otros escenarios como embarazos cervicales o abortos. La embolización arterial es segura y efectiva para controlar la hemorragia y preservar la fertilidad. La radiología intervencionista debe incluirse de manera temprana en los protocolos de manejo de la hemorragia posparto.
1. Dra. Eva Criado Paredes
Hospital Universitari Parc Taulí –UDIAT
Sabadell, Barcelona
25-11-2014
2. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA
• ¿CUÁNDO INTERVENIMOS?
1. En respuesta a una hemorragia
• Embarazo
• Parto (vaginal/cesárea)
• Puerperio
2. Profilaxis del sangrado en pacientes de alto riesgo
PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
1.HEMORRAGIA POSTPARTO
2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN
3. OTROS
EMBARAZO CERVICAL Y ECTÓPICO
ABORTO
3. puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. AJR Am J Roentgenol 133:152–154
1. HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
• 1979:1ª embolización arterial pélvica en HPP1
Estudios?
• 2014: Opción de 1ªlínea cuando falla el Tto conservador
1. Heaston DK, Mineau DE, Brown BJ et al (1979) Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive
En 2007, el RCOG recomienda la
participación temprana de la Radiología
Intervencionista en el manejo de la HPP,
así como la creación de protocolos que
incluyan la RI tanto en el tratamiento
como en a profilaxis de la HPP
4. H call for Help
Assess (HD status and blood loss) and resuscitate
Establish Etiology (?tone, tissue, thrombin, trauma)
Ensure availability of blood and blood products
Massage the uterus
Oxytocics (syntocinon infusion/prostaglandins i.m, rectal, intra-
myometrial)
Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage: changing practices. In: Recent Advances in Obstetrics and
Gynaecology. Vol 24. Dunlop W, Ledger WL (eds). London: The Royal Society of Medicine Press Ltd; 2008. pp. 89–10
Shift to theatre, examination under anesthesia, exclude trauma/retained
products, bimanual compression
Tamponade (balloon or uterine packing)
Apply compression sutures (B-Lynch/modified)
Systematic pelvic devascularisation (uterine or IIA ligation)
Interventional radiology (uterine artery embolisation)
Sub-total or total abdominal hysterectomy
HAEMOSTASIS ALGORITHM
IMPORTANTÍSIMO:
MANEJO MULTIDISCIPLINAR!!
5. 1. HEMORRAGIA POSTPARTO
sutura
ligadura arterial
¿CUÁNDO DEBEMOS CONSIDERAR LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA?
ANTES de otras
técnicas que requieran
cirugía abierta
INDICACIÓN
SANGRADO ACTIVO INCOERCIBLE a pesar de TTO C
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:
• DROGAS UTEROTÓNICAS: OXITOCINA
• BALÓN DE TAPONAMIENTO ENDOCAVITARIOhisterectomía
(hemostasis 85%casos)
Requieren laparatomía bajo AG
Asociadas a alto riesgo de
complicaciones (emergencia)
Pérdida de fertilidad
(Histerectomía)
Ligadura arterial
dificulta/impide embolización
pélvica
• control hemorragia <50%
9. Pero muchas veces el punto exacto de sangrado no es fácil de
identificar, debido a:
• Útero puerperal hipervascularizado con AU hipertróficas
• Sangrado intermitente
¿Qué hacemos si no lo encontramos?
10. EMBOLIZACIÓNSELECTIVA
Se realizó embolización selectiva
de ambas AU con espongostán.
La paciente recuperó la
ESTABILIDADHEMODINÁMICA
Secondary Postpartum Hemorrhage: Treatment with Selective Arterial Embolization. JP Pelage. Radiology 1999
11. COLATERALES
TÉCNICA EMBOLIZACIÓN
Art. Iigamento redondo
(de a. Epigástrica inferior)
PREDICTORES DE FALLO EN LA EMBOLIZACIÓN
• CID
• Ligadura arterial quirúrgica
• Embolización unilateral
• Desarrollo de colaterales (principal causa)
2ª embolización: normalmente controla la
hemorragia!!
Art. Ovárica (5-8%)
• Cervical, ovárica, rectal, femoral, lumbar, sacras,
ligamento redondo….
13. COMPLICACIONES EMBOLIZACIÓN
•T
asa global complicaciones: 0-9%
MENORES:
• Más frecuentes
• Relacionadas con punción arterial y la arteriografía:
Disección arterial, hematoma/pseudoaneurisma post-punción
Reacción alérgica al contraste Iodado
Sd. Post-embolización
MAYORES:
• Poco frecuentes
• Relacionada con embolización no deseada (ligadura proximal AII,
embol subselectiva, partículas pequeñas)
ISQUÉMICAS (necrosis uterina, vaginal, vesical, rectal, glútea)
NEUROLÓGICAS (N. Ciático, femoral, perineal)
raras, transitorias (+frec. Claudicación glútea leve)
INFECCIÓN
14. Acretismo placentario:
• Causa de hemorragia masiva (3-5 L)
• 1ª causa de histerectomía periparto
2. ALTERACIONES PLACENTACIÓN
Papel Radiología Intervencionista: Profilaxis & Tratamiento sangrado
Métodos Profilaxis:
1. Oclusión temporal con balón de ambasart. Uterinas o AII
2. Embolización profiláctica
3. Combinación de ambas
15. a
• Profilaxis sangr do:
ALTERACIONES
PLACENTACIÓN
HISTERECTOMÍA
POSTCESÁREA
MANEJO CONSERVADOR
POSTCESÁREA
(placenta in-situ)
BALONES
OCLUSIÓN
-Resultados contradictorios
(literatura)
-No ha demostrado claro
beneficio (morbimort. materna)
- Pérdidas hemáticas
intraoperatorias, y requerimientos
transfusionales
EMBOLIZACIÓN
PROFILÁCTICA
-Resultados contradictorios
(literatura)
-No ha demostrado claro
beneficio (morbimort. materna)
- Frecuencia de HPP durante la
involución y expulsión placentaria
- Morbimortalidad
- tasa preservación uterina
Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric
hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895.
PAPEL RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
• MATERIAL: Espongostán
Reabsorbible (recanalización 3-6 sem)
Preserva perfusión uterina
Preserva fertilidad
16. • RIpresente
• Hinchado balones:
• T
ras extraer bebé
• Tiempo máximo? 4h
• Introductores:24 h
TÉCNICA PROFILAXISSANGRADO
EN SALA RADIOLOGÍA VASCULAR
INTERVENCIONISTA:
• ACCESO FEMORAL BILATERAL
• CATETERISMO ARTERIA ILÍACA INTERNA
• COLOCACIÓN BALONES
• Subdivisión anterior AII / Art.
Uterina
• Comprobación oclusión (cc)
• Importante fijación
EN SALA PARTOS:
Raquídea/Epidural
• siempre antes de colocar los balones
General
ANESTESIA
17. COMPLICACIONES PROFILAXIS
•POTENCIALES COMPLICACIONES (colocación
balones intra-arteriales)
Lesión arterial (disección, oclusión)
Desplazamiento de los balones
• Oclusión incorrecta, no hemostasia
Espasmo de arterias uterinas
• Disminución de flujo sanguíneo…hipoxia fetal antes de
la cesárea
18. 3. OTROS
Embarazo cervical/ectópico :
• Poco frecuente (1:9000 gestaciones)
• Causa alta morbimortalidad materna (hemorragia masiva)
• Dx precoz (US)… Embolización ...Tto conservador
• Embolización profiláctica previa a dilatación y curetaje
• Embolización (+Metotrexate) para Tto sangrado activo
• En auge: Case reports …buen control de la hemorragia, y
evita histerectomía
Hemorragia Severa Post-aborto:
• Poco frecuente (0,82:100.000 abortos)
• Embolización se ha usado con éxito para control de la
hemorragia y profilácticamente
• Series de casos publicadas (1er y 2º trim.)
Éxito clínico 90-100%
Bajas tasas de complicaciones
Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology in obstetric
hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(5):887– 895
19. PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
•La mayor parte de las pacientes tienen reglas
normales
•La tasa de embarazo post EAU no alteradas
•Partos sin complicaciones, niños sanos a término
•Estudios Doppler uterino y umbilical normales
Salomon et al 2003, Ornan D et al 2003, Descargues et
al 2004, Chauleur et al 2008, Fiori et al. 2009
20. Paciente de 32 años que presenta alto riesgo de Hemorragia por placenta
previa +acretismo placentario (percreta)
CASO 1
21. Se colocan balones previo a cesárea
Se realiza Hx simple; lesión vesical
Disminuye débito al hinchar balones, pero persiste sangrado importante (transf 2 CH)
22. Arterio:sangrado activo de las subdivisiones ant. de ambas
AII(embolización subselectiva con espongostán
+microcoils). La paciente recupera estabilidad HD
24. 24 horas después nuevo
episodio de sangrado con
inestabilidad HD.
Recanalización de AUIpor
colaterales. Nueva embol.
La paciente recupera
estabilidad HD
25. La paciente se mantiene
estable, con T
A correctas y sin
anemización.
26. Hemorragia precoz post cesárea. Extrravasación de contraste AUI.
Embolización con espongostán y coils
CASO 2
27. Hemorragia 1 semana post-parto. Múltiples focos de sangrado activo de la
AUI. Embolización selectiva con espongostán
CASO 3
28. 1. La Radiología Intervencionista debe incluirse como Tto
precoz en los procolos de Tto y profilaxis de la HPP
2. Es crucial el MANEJO MULTIDISCIPLINAR de esta patología
1. La embolización es segura y efectiva, y preserva la fertilidad
2. La hemorragia recurrente: normalmente se controla con una
2ª embolización
3. Rol de la RIen la profilaxis de la HPP en pacientes de alto
riesgo (manejo conservador útero)
CONCLUSIONES
Debería ser el Ttode elección trasfallo de manejo
conservador, antes que la cirugía abierta
Llamad al Radiólogo Intervencionista pronto!!
30. NUESTRA EXPERIENCIA
ARTERIOGRAFÍA:
• Sangrado activo: 23 (68%)
• No extravasación: 11 (32%)
• 2ª embolización:4 (12%)
• Entre octubre 2002 y octubre de 2014: 12 años
• 34pacientes sometidas a embolización arterial para
TT
o de hemorragia obstétrica aguda grave
• 5 pacientes inserción profiláctica de balones
3 pac. acretismo placentario
2 pac. miomas de gran tamaño
