Este documento describe los criterios para determinar cuándo un derrame pleural constituye una emergencia médica. Un derrame pleural masivo, definido como más de 1,5 litros de líquido en un hemitórax que causa desplazamiento del mediastino contralateral, insuficiencia respiratoria u hemodinámica, requiere tratamiento de emergencia como la colocación de un tubo de tórax. El documento también discute los signos radiológicos de un derrame pleural masivo y las opciones de tratamiento.

1. Derrame Pleural Masivo
Cuando un derrame pleural se
constituye en una emergencia médica?
Dr. Antonio López López

2. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico diferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

3. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

4. Introducción
• Espacio pleural
– Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.
– 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml)
– Acción lubricante
– Ultrafiltrado plasma.
– Proceso continuo:
• Filtracion de capilar
• Espacio subpleural
• Cav pleural
• Reabsorción x linfáticos pleura parietal

5. Definición
• Todo acumulo de líquido clínicamente detectable
• Siempre patológico
• Múltiples y diversas etiologías
– Pulmonares
– Extrapulmonares
• Toracocentesis:
– Arribo el Dx 70-80%.
– Exclusión patología grave.
Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20.
Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010.
Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13
Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

6. Definición
• Todo derrame pleural que produzca
insuficiencia respiratoria o inestabilidad
hemodinámica,habitualmente mas de 1,5
litros en un hemitorax.,con desplazamiento
del mediatino contralateral.

7. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

8. ANATOMIA PLEURAL
• Membrana serosa de origen mesodérmico
• Superficie total: 2000 cm2.
• Pleura visceral y pleura parietal
• Senos costo diafragmático, costomediastínico,
mediastínico-diafragmático y vértices
• Cavidad pleural: 3.5 ml.

9. Etiopatogenia
• Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC)
• Pr Oncótica (hipoalb)
• Liq Intersticial Pulm (TEP) TRASUDADO
• Presión pleural (Atelectasia)
• Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)
• Obstrucción al flujo linfático.
• Rotura Vascular toracica (hemotorax) EXUDADO
• Rotura conducto torácico (Quilotorax)
• Paso de líquido de otra cavidad:
– Retroperitoneo (hidrotorax hepatico)
– Peritoneo
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment
of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

10. Fisiologia pleural

11. Fisiologia pleural

12. • TAMAÑO DE 1 A 4 MICRAS
• MICROVELLOSIDADES EN “MEDUSA”
• GRAN ACTIVIDAD METABOLICA
• SEGREGAN AGENTES QUIMIOTACTICOS
• PUEDE EMIGRAR PARA REPARAR
• SE PUEDE TRANSFORMAR EN MACROFAGO
• SISTEMA DE COAGULACION Y FIBRINOLISIS

14. Histologia Pleural
From: Cretien, J, Bignon, J., Hirsch, A, eds: The Pleura in Health and Disease.
New York: Marcel Dekker, 1985, p174-175.

15. 1.- AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROSTATICAS
2.- DESCENSO EN LA PRESION ONCOTICA DE LA
MICROCIRCULACION
3.- AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO
PLEURAL
4.- AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA
MICROCIRCULACION
5.- DETERIORO DEL DRENAJE LINFATICO
6.- LLEGADA DE LIQUIDO DESDE EL ESPACIO
PERITONEAL

16. DECISIÓN PARA OBTENER UNA MUESTRA
DE LIQUIDO PLEURAL

17. EL PRIMER PASO NO ES LA PUNCION SINO EL ANALISIS
CLINICO PAUSADO Y MINUCIOSO
• AJUSTAR LA SOLICITUD DE EXAMENES A LAS REALES
ALTERNATIVAS ,EVITAR EXAMENES INUTILES
• INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS ADECUADOS
• LABORATORIO DISPONIBLE
• CORRECTO TRANSPORTE

20. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

21. Que es el Hemitórax Opaco?
• Velamiento u opacidad radiológica de todo un
hemitórax.

23. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

24. DERRAME PLEURAL MASIVO
SIGNOS RADIOLOGICOS
• Opacidad que tapa todo el hemitórax.
• Rechaza el mediastino al lado opuesto.
• Ensanchamiento de los espacios intercostales.
• Desplaza hacia abajo el diafragma, y que puede
llegar a estar invertido (la cúpula diafragmática).
• Ausencia de broncograma aéreo.
• Hipoxemia.

25. Rechazo del
Mediastino
Ensanchamiento de
espacios
intercostales
Opacidad
o Ausencia de
velamiento broncograma
aéreo
Desplazamiento del diafragma

26. Rechazo del
Mediastino
Ensanchamiento de
espacios
intercostales
Opacidad
o
velamiento
Ausencia de
broncograma
aéreo
Desplazamiento del diafragma

27. DERRAME PLEURAL MASIVO
SIGNOS RADIOLOGICOS
• El acumulo de liquido se
hace por gravedad y a
medida que aumenta
desplaza hacia
periférico porque es el
lugar a desplazar
• Puede almacenarse
hasta mas de 4 litros en
cada hemitorax

28. DERRAME PLEURAL MASIVO
SIGNOS RADIOLOGICOS

29. Consecuencias Fisiopatológicas
Hipoxemia
• Alteraciones fisiología respiratoria
– Patrón restrictivo
• CPT
– CVF
– CRF HIPOXEMIA ∆
– Desequilibrio V/Q
– Disfunción musc inspiratorios
(x diafragmático)
• Alteración Función Cardíaca
– Caída GC
Porcel J, Am Fam Physician 2006
Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment
of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

30. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico diferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

31. Diagnóstico diferencial del hemitórax
opaco
Retracción hacia el lado Mediastino en situación
Desplazamiento contralateral
afecto normal
Agenesia Derrame pleural grande Tumores o neumonías
asociados a derrame y
Neumectomía Gran bloque neumónico atelectasia
Atelectasia Grandes tumores
Fibrotórax

32. Agenesia Pulmonar Derecha

33. Neumonectomia derecha

34. Atelectasia pulmonar total derecha

35. Fibrotórax izquierdo

36. Grandes tumores

37. Parálisis Frénica Unilateral

38. Parálisis Frénica Unilateral

39. Parálisis Frénica Unilateral

40. Derrame Pleural Masivo

41. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

42. Toracocentesis
• Objetivo inicial:
 Diferenciar Trasudado o Exudado.
• Objetivo Posterior
 Diagnóstico Etiológico
• Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP.
• Rédito Dx 1°TC
– TC + Clínica: 75% Dx
– Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)
Tomo decisión clínica en
>90% pacientes con TC
 Objetivo adicional
 Terapéutico (En el caso del derrame masivo es fundamental)
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient
experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

43. Toracocentesis
 Indicaciones:
 Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de
altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx
frente.
 Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).
Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient
experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

44. Toracocentesis
Indicaciones de toracocentesis en IC:
• Dolor torácico Pleurítico
• Fiebre
• Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos
• ICC y otras condiciones que pueda justificar DP (
Neo, ID, Colagenopatías, VIH)
• Uni o Bilateral sin cardiomegalia
• Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales)
• Gran diferencia e/ ambos hemitórax
Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72
Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18.
Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

45. Toracocentesis Evacuadora o
Terapéutica

46. Materiales
Gasa y Yodo-povidona
Campos quirúrgicos
Guantes esteriles
Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi
Lidocaína al 1% o 2%
Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril
Jeringas de 20 cc o más
Llave de 3 vías.
Guia de suero-Bolsa colectora
Tubos para recolectar materia
New Engl J Med 2006; 355

47. Procedimiento
• Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama,
inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa.
• Limpieza con yodo area amplia.
• Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y
pleura parietal.
• Punzar con Aguja de 14-16 gauge.
• 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea
vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación).
• No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la
superficie superior de la costilla predeterminada.
New Engl J Med 2006; 355

48. Procedimiento
• Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y
pleura.
• Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad
pleural.
• Basta con 30-75 ml.
• >50 ml no mejora rédito de Citología+
• No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP
postexpansión).
• Remover la aguja mientras el paciente está en espiración
New Engl J Med 2006; 355

50. Contraindicaciones
Absolutas
• No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico
o tratamiento
Relativas:
• TQ < 50% o KPTT x 2*
• Plaq menor 25.000* Valorar
• Creat mayor 6mg% R/Beneficio
• Infección del sitio de punción
• ARM:
– Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula
broncopleural. Guía Ecografica
*Considerar PFC o Plaquetas
** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

51. Complicaciones
• NTX:
– Más importante y común (12%).
– Gral pequeño.
– Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM
• Reacciones vasovagales (10-14%)
• Dolor en el sitio de punción
• Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma)
• Empiema
• Infección de partes blandas
• Punción de bazo o hígado
Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

52. Radiografía post punción
No es necesaria a menos que:
• Aspire aire
• Tos ARM
• Disnea
• Dolor torácico
S 99%, E 72% para neumotórax.
Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas,
en solo 1% de los que no tenía ninguno.

53. ASPECTO
TRANSPARENTE TURBIO O HEMATICO PUTRIDO
O CITRINO LECHOSO
CITOQUIMICO CENTRIFUGAR PLEUROCRITO EMPIEMA
HEMATOCRITO
< 0,5 > 0,5
DERRAME HEMOTORAX
HEMORRAGICO
ACLARA NO ACLARA
EMPIEMA QUILOTORAX VS PSEUDOQUILOTORAX

56. Cuales son las únicas indicaciones de colocación de
tubo de toracostomía cerrada bajo sello de agua?
• Hemotórax moderado a severo
• Píotórax (Empiema no multiloculado)
• Quilotórax
• Pleurodesis química

57. Clasificación del hemotorax

58. Insercion de Tubo de Tórax
Zona del triángulo seguro

59. Insercion de Tubo de Tórax
Incision sobre
espacio
intercostal
Confirmación de que
Desarrollo de Penetración de los pulmones se
tracto subcutáneo pleura parietal adhieren
a la pared del torax

60. Insercion de Tubo de Tórax

61. Insercion de Tubo de Tórax

65. Edema pulmonar por reexpansión
súbita
> 1.500 ml en < 30 minutos

66. Índice
1. Definición.
2. Fisiopatología.
3. Que es el hemitórax opaco?
4. Criterios radiológicos.
5. Diagnostico deferencial.
6. Actitud terapéutica. Cuando colocar tubo de
tórax ,cuando no.
7. Casos clínicos.

67. Caso clínico
• 50 años,diabetico mal
controlado.
• Disnea,tos y fiebre de 2
semanas de
evolucion.tratamiento
con antibioticos por 10
días domiciliario sin
respuesta.

68. Caso clínico
Empiema loculado izquierdo

69. Caso clínico

70. Caso clínico

71. Caso clinico
• Paciente de 20 años
internado con abseso
pulmonar izquierdo en
tratamiento y presenta
al 5to día dificultad
respiratoria asociada a
fiebre persistente.
• Punción diagnostica y
evacuadora: Pus
Empiema pleural y abseso pùlmonar

72. Caso Clinico
• Masculino. 58 años.
APP: neoplasia del
pulmón. Hemitórax
izquierdo opaco.
Opacidad del hemitórax
izquierdo.Ligera
retracción del
mediastino hacia este
lado. IDx:?
Cáncer de pulmón con atelectasia y derrame asociado

73. Caso Clinico
• Femenina. 86 años. MC:
hemoptisis. Retracción
del mediastino hacia la
izquierda. Elevación del
hemidiafragma de este
lado. Escoliosis.
Hemitórax izquierdo
opaco. IDx:?
Atelectasia pulmonar total izquierda por cáncer broncogénico

74. Caso Clinico
• Masc. 64 años. APP: TBp
hace 35 años. MC: tos y
astenia. Se ausculta soplo
tubario en base derecha.
Fibrotórax derecho.
Opacidad heterogénea
con numerosas imágenes
areolares compatibles
con bronquiectasias.
Marcada retracción de la
tráquea y los restantes
órganos mediastinales
hacia el lado afecto.IDx:?
Fibrotorax derecho secuelar post TBC y bronquiectasias sobreinfectadas

75. Caso Clinico
• Paciente de 62 años, con
antecedentes de
enfermedad de Hodgkin y
neumotórax izquierdo,
afecto de carcinoma
epidermoide (T2aN0M0,
estadio Ib), al que se realizó
una neumonectomía
derecha. Tras 2 años, el
espacio pleural residual se
obliteró completamente y el
hígado ocupó la totalidad
del hemitórax derecho.
Idx:?
Neumonectomía derecha

77. Caso Clinico
• 78 años.IRC en diálisis
irregular.Disnea y tos de 2
semanas.Sin fiebre.
• Opacidad 2/3 hemitorax
izquierdo.
• Toracocentesis revela
liquido de aspecto
hemático.
• Rel Pleurocr./Hto: <0,5
• Rel.Pl/Ser de creat. >1
• Dx?
Exudado urémico

78. Caso Clínico
• Fem. 17 años. APP:
Amputación del MII por
rabdomiosarcoma del
muslo hace 10 meses. MC:
disnea intensa y dolor en
hemitórax izquierdo. EF:
Abombamiento de dicho
hemitórax. V V abolidas.
Matidez a la percusión y MV
abolido a la auscultación.
Hemitórax izquierdo opaco.
Marcado desplazamiento
contralateral del
mediastino.

79. Caso Clínico
Derrame pleural metastasico a Rabdomiosarcoma

80. Caso Clínico

81. Caso Clínico

82. Caso Clínico

83. Caso Clínico
Mesotelioma Fibroso Maligno

84. Conclusiones
• Derrame pleural masivo es una emergencia
médica
• Diagnostico diferencial del hemitórax opaco
• Siempre diagnostico (exudado o trasudado)y
luego causa
• Alivio de la insuficiencia respiratoria
• Conocer las indicaciones de toracostomía
cerrada bajo sello de agua

87. Caso Clinico

88. Caso Clinico

143. • Femenina. 86 años. MC:
hemoptisis. Retracción
del mediastino hacia la
izquierda. Elevación del
hemidiafragma de este
lado. Escoliosis.
Hemitórax izquierdo
opaco. ID: atelectasia por
neoplasia del pulmón.
Diagnóstico diferencial:
agenesia, neumectomía,
fibrotórax.

145. • 30 años.Antecedente
de TBC en 2
oportunidades.Tratado
y curado
bacteriologicamente.BK
(-)
• Secuelas
(bronquiectasias LSD).
• Disnea y fiebre.

149. • Masc. 64 años. APP: TBp
hace 35 años. MC: tos y
astenia. Se ausculta soplo
tubario en base derecha.
Fibrotórax derecho.
Opacidad heterogénea
con numerosas imágenes
areolares compatibles
con bronquiectasia.
Marcada retracción de la
tráquea y los restantes
órganos mediastinales
hacia el lado afecto.

150. • Fem. 17 años. APP: Amputación
del MII por rabdomiosarcoma del
muslo hace 10 meses. MC: disnea
intensa y dolor en hemitórax
izquierdo. EF: Abombamiento de
dicho hemitórax. V V abolidas.
Matidez a la percusión y MV
abolido a la auscultación.
Hemitórax izquierdo opaco.
Marcado desplazamiento
contralateral del mediastino.
Nótese la claridad de la tráquea y
los bronquios principales
desplazados a la derecha de la
línea media. Múltiples nódulos
metastásicos en el campo
pulmonar derecho.