exposicion sobre manejo anestesico en emergencias obstetricas

1. POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA
DR. HUGO BUSTAMANTE
POSGRADISTA R2
2013
ANESTESIA EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

2. EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
HEMORRAGICAS

3. Tabla I
Evaluación de la hemorragia obstétrica (Modificado por Suresh y Belfort6.)
Clase Pérdida aguda (ml) % Pérdida Hallazgos clínicos
Gravedad del
shock
I
900
15 Ninguno Ninguno
II
1200-1500 20-25
Taquicardia (+/- 100
l.p.m.) Hipotensión
leve
Vasoconstricción
periférica
Leve
III 1800-2100
30-35
Taquicardia (100-
120)
Hipotensión (80-
100 mmHg)
Excitación
Oliguria
Moderado
IV
2400 40
Taquicardia (>120
lpm) Hipotensión
(<60 mmHg)
Alteración de la
conciencia
Anuria
Severo
EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

4.  Incidencia del 0.62- 1%. Factores de riesgo.
 Sangrado en 2do o 3er trimestre (presentación fetal anormal o parto
pretérmino).
 Puede estar relacionada a acretismo placentario. Clasificación:
 Placenta baja o marginal.
 Placenta previa incompleta o parcial.
 Placenta previa completa u oclusiva total.
 Canalización de 2 VVP N.- 14 o 16.
 Elección de técnica anestésica.
PLACENTA PREVIA

5. ACRETISMO PLACENTARIO

6.  Incidencia del 67% en placenta previa y 4 cesáreas anteriores (ausencia de
decidua).
 Clasificación: acreta, increta y pércreta.
 Diagnóstico inesperado.
 90% probabilidad de sangrado > 3000 ml. (pércreta): transfusión masiva.
 Posibilidad quirúrgica: cesárea – histerectomía.
 Técnica anestésica: catéter peridural vs subaracnoidea o, general.
ACRETISMO PLACENTARIO

7.  Síntomas: dolor abdominal severo, amento del tono uterino, distrés fetal.
 Complicaciones: shock hipovolémico, IRA, CID, atonía uterina, embolia de
liquido amniótico.
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
 Abruptio placentae: < 1% de todos los
embarazos.
 Asociada a HTA, edad materna avanzada,
multiparidad, tabaquismo, RPM, consumo de
cocaína, trauma.

8. Tabla II
Grados de pérdida sanguínea (Modificación de la clasificación propuesta por
Sher4.)
Grado Severidad
%
desprendimiento
Pérdida
sanguínea
(ml)
Sufrimiento
fetal
Coagulopatía
I Leve < 1/6 150-250 No No
II Moderado 1/6 a1/2 250-1000 Probable Improbable
III Severo >1/2 >1000 Muerte IU Esperable
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

9. DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
 Manejo anestésico:
 Vías venosas de grueso calibre, posibilidad de VVC.
 Exámenes: Hto, uremia, plaquetas, TP, TTP, INR, fibrinógeno y PDF.
 Disponibilidad de > 4 paquetes globulares, plaquetas, PFC.
 Posibilidad de anestesia general: inductor: tiopental vs ketamina.
 Manejo agresivo en la reposición de líquidos.
 Mantener Hto > 30% y diuresis > 30 ml/h.

10. ROTURA UTERINA
 Incidencia 0.98 – 0.1%. Elevada morbimortalidad materna y fetal.
 Asociada a multiparidad, cesárea previa, accidentes de tránsito, maniobra de
kristeller, exceso de oxitócicos o prostaglandinas.
 Hemorragia postparto y taquicardia materna o hemorragia intraparto con
DIPS fetales.
 Manejo con anestesia general:
manejo agresivo de líquidos.

11. Tabla III
Diagnóstico diferencial entre placenta previa, desprendimiento placentario y
rotura uterina
Placenta previa
Desprendimiento
placentario
Rotura uterina
Clínica Sangrado indoloro Dolor abdominal
Irritación peritoneal
Sangrado vaginal
Dolor ++++
Incidencia 0,1-1% 0,2-2,4% 0,08-0,1%
Mortalidad materna <1% 0-3,1% +/-5%
Mortalidad fetal +/- 20% 30-35% +/-50%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

12. ATONÍA UTERINA
 Incidencia 10 % de todos los nacimientos.
 Factores mecánicos: restos placentarios, coágulos.
 Exagerada distensión uterina antes del parto (ruptura de filamentos de actina
y miosina.
 Suministro inadecuado de O2: hipoxia, sepsis, cetoacidosis diabética.
 Clínica: sangrado vaginal persistente y útero blando que aumenta de tamaño.
 Uso de fármacos, calcio antagonistas, B-agonistas, sulfato de Mg, oxitocina

13. Tabla IV
Drogas utilizadas en la atonía uterina
Droga Dosis
Contraindica
ciones
Efectos
secundarios
Frecuencia Dosis total
Ocitocina 10-20U ev/im
Hipotensión
arterial
Hipotensión
Taquicardia
Antidiuresis
Ergonovina
0,2mg im
Hipertensión
Sepsis
Hipersensibili
dad
Náuseas
Vómitos
Hipertensión
Cefalea
2 a 4 horas 1 mg
Prostaglandin
a F2a
250 mg Asma
Náuseas
Vómitos
Diarrea,
fiebre
Hipotensión
1.5-3.5 h 12 mg
(Modificado de M. Norris, en: Obstetric anesthesia, 2ª ed., USA, Lippincott Williams
& Wilkins, 199927.)
ATONÍA UTERINA

14.  Manejo quirúrgico: embolización de las arterias uterinas; ligadura bilateral
de las arterias ilíacas internas y uterinas o histerectomía.
 Posibilidad de anestesia general para histerectomía.
 Disminuir dosis de halogenados.
 Administración de líquidos, medida de gasto urinario, pruebas de
coagulación.
 Alistar paquetes globulares.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA ATONÍA UTERINA

15.  Desprendimiento placentario.
 50% pacientes con fibrinógeno < 150 mg/dl, si es < 100 mgdl uso de
crioprecipitados: 1U/5-10 Kg (10-20U).
 Transfundir plaquetas: contaje < 40000/mm3 con hemorragia y <
20000/mm3 sin hemorragia.
 Uso de heparina 200U/kg/h o HBPM SC.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

16.  Enzimas hepáticas elevada: GOT > o = 100 U y plaquetas < 100.000: alta
morbimortalidad perinatal y materna.
 Expansión cuidadosa con cristaloides: presión coloidosmótica disminuida
(ascitis). Uso de via central, PVC; DPP,
 No uso profiláctico de plaquetas.
 Corrección con plasma fresco congelado, en última instancia
plasmaféresis.
 HIE: extracción del feto.
SINDROME DE HELLP

17. Drug Hydralazine Labetalol
Mode of action Vasodilator α- and β-blocker (1 : 3)
Speed of onset Gradual Quick
Dose 5-10 mg IV slowly 10-20 mg IV slowly
Interval Repeat after 20 min Titrate to effect
Infusion rate 2 mg/hr up to 20 mg/hr
20 mg/hr to maximum of
160 mg/hr
Effect on heart rate
Compensatory
tachycardia
No effect
Comparison of Properties of Hydralazine and Labetalol for
Treatment of Hypertension
Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-España. 2010.

18.  Se asocia con placenta previa, acreta, abruptio placentae,, RPM, CID.
 Clínica: malestar, vómitos, disnea, taquipnea, cianosis, colapso
cardiopulmonar y shock.
 Obstrucción de la vasculatura pulmonar por desechos fetales.
 LA contiene tromboplastina, activa el factor X, consumo de trombina.
Además proactivador de plasmina: fibrinogenólisis primaria con > de PDF y
CID.
 O2 suplementario, necesidad de intubación.
 Uso de crioprecipitados, heparina en bolo de 5000 UI.
EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

19.  El objetivo de la anestesia general en cesárea es mantener una
adecuada oxigenación en la madre y el feto, con la menor cantidad de
traspaso transplacentario de drogas anestésicas.
 Uso de drogas con afectación fetal.
 Consideraciones especiales en las mujeres embarazadas.
 Tiempo limitado para anestesia neuroaxial, contraindicación de la misma
o rechazo por parte de la paciente.
ANESTESIA GENERAL PARA CESÁREA DE EMERGENCIA
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343

20.  Palanysami y colaboradores : cesárea en un hospital terciario en el período
2000-2005, (15.468).
 0,5 - 1% con anestesia general (85,7% por la necesidad de interrupción
inmediata del embarazo- cesárea de emergencia.)
 Anestesia general (50 a 68,4% por percepción de no tener el tiempo
necesario para realizar una anestesia neuroaxial, entre 11,1 y 33,3% por
contraindicación formal a la anestesia regional y hasta 11,1% por rechazo
de la paciente a la punción.
 En menos del 4% de los casos se utilizó anestesia general debido a una
anestesia neuroaxial fallida.
ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343

21.  Riesgo de desarrollar infección de la herida operatoria que la anestesia
neuroaxial; odds ratio: 3,73 (95% IC, 3,07 - 4,53).
 Sprung y colaboradores: 5.320 mujeres (parto vaginal y cesárea),
evaluando a los 5 años de vida de los niños la presencia de trastornos de
aprendizaje. 497 tuvieron cesárea, 193 con anestesia general y 304 con
anestesia neuroaxial.
RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343

22.  Trastornos de aprendizaje fue similar en los niños que nacieron de parto
vaginal con anestesia neuroaxial (incidencia de 20,8%) y de cesárea con
anestesia general (incidencia de 19,4%).
 Niños que nacieron a través de cesárea con anestesia neuroaxial tuvieron
menor riesgo de trastornos de aprendizaje (incidencia de 15,4%).
RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343

23. Mecanismos que pueden afectar al feto:
 Efecto directo a través del paso transplacentario de la droga.
 Efecto indirecto mediante los cambios bioquímicos y fisiológicos producidos
en la madre.
Necesidad de inducción de secuencia rápida. (estomago lleno: desde 12 semanas
a 24 horas postparto).
ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA

24.  Tiopental: dosis de 3-7 mg /kg (4mg/Kg)
 Propofol: dosis de 2-2,4 mg /kg: hipotensión, periodo más largo para alcanzar
equilibrio en sitio efecto. (dosis sugerida 1.5 - 2 mg/Kg)
 Relación puntaje de APGAR: propofol vs tiopental.
 Midazolam: traspaso transplacentario del 66%.
 Ketamina: dosis de 1mg /kg, limitación de su uso en preclampsia.
 Anestésicos volátiles: CAM 0.6-0.7 (BIS < 60)
INDUCTORES EN ANESTESIA GENERAL

25.  Sulfato de Mg: disminuye requerimientos de fentanyl, midazolam, atracurio.
 Remifentanil: bolo de 1 ug/kg: traspaso trasplacentario del 73-88%.
 < respuesta hipertensiva a la laringoscopia, intubación y extubación traqueal.
 Relajante neuromusculares: succinilcolina o rocuronio (situación no
ventilable, no intubable).
 Buena técnica de preoxigenación ( posición sentada en obesas)
CONSIDERACIONES EN ANESTESIA GENERAL

26.  Intubación fallida: 0.4% (1: 250).
 Neumonitis química por aspiración de contenido gástrico.
 Despertar intraoperatorio: 0.1 al 0.2 % en anestesia general, y 0,26% en
cesárea.
 Dificultad respiratoria.
 Reacciones anafilácticas.
 Paro cardiorespiratorio.
COMPLICACIONES EN ANESTESIA GENERAL

27. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA

28. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA

29.  Apertura de la vía aérea.
 Posición DLI.
 Maniobras.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA

30. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA

31. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
 Compresiones torácicas:
relación 30-2 ventilaciones.
 3cm por arriba del punto
esternal convencional
Ventilación

32.  Ritmos desfibrilables: TV, FV, AESP, Asistolia.
 360 J corriente monofásica y 200J bifásica
RCP SECUNDARIO

33.  O2 por mascarilla al 100%, presión cricoidea.
 Tubos endotraqueales de 6, 6.5, 7. (preclampsia, menos diámetro).
 Coche de vía aérea difícil con dispositivos supraglóticos e
infraglóticos.
RCP SECUNDARIO

34.  Continuar con la ventilación y compresiones externas.
 Acceso venoso, monitorización.
Fibrilación ventricular – Taquicardia ventricular sin pulso:
 Desfibrilar con una descarga de 360 J de corriente monofásica o de 200
J de corriente bifásica.
 Si el paciente no responde a la primera descarga se continúa con el
soporte vasopresor:
 Adrenalina 1 mg IV c / 3 minutos o Vasopresina 40 U IV dosis única.
 Amiodarona: dosis inicial de 300 mg IV en bolo, se puede repetir bolo de
150 mg IV en 5 minutos si persiste en paro la paciente, cuando la
paciente tenga ritmo de perfusión se dejara una infusión de 1 mg/min.
por 6 horas y luego 0.5 mg/min. por 18 horas sin sobrepasar 2.2 gr. en 24
horas.
RCP SECUNDARIO

35. Asistolia:
 Adrenalina1 mg IV c/3 minutos.
 Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina.
Actividad eléctrica sin pulso:
 Adrenalina 1 mg IV c/3 minutos.
 Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina.
RCP SECUNDARIO

36. Gluconato de Calcio:
 Droga de elección en la toxicidad por sulfato de Magnesio en
pacientes con preeclampsia-eclampsia o cuando se utilizó este
medicamento como tocolítico, se utiliza en dosis intravenosa lenta de
10 cc de Gluconato de Calcio al 10%, idealmente utilizar Cloruro de
Calcio IV 2-4 mg/Kg. de una solución al 10%.
Toracotomía y masaje cardiaco directo.
Histerotomía de emergencia.
RCP SECUNDARIO

38. 1. Vasco M, “Resucitacion cardiopulmonar en la Embarazada”, Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación. SCARE. Bogotá. Colombia.
2. Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-
España. 2010.
3. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac arrest associated
with pregnancy. Circulation: 112:Suppl 24:IV- 150-2005.
BIBLIOGRAFÍA

39. GRACIAS POR SU ATENCIÓN