Este documento presenta una introducción a las historias clínicas. Explica que una historia clínica es un documento médico legal que recoge de manera ordenada todos los datos relacionados con la salud de un paciente. Describe los tipos principales de historias clínicas como la historia familiar, hospitalaria y de consulta. Resalta la importancia de las historias clínicas y enumera sus partes clave como la anamnesis, examen físico, diagnóstico y tratamiento. Finalmente, indica que los formatos de historia clínica pueden

1. Introducción a
las Historias
Clínicas

2. ¡Hola!
Yo soy la Dra. Paola
Alba
Y en este grupo de Telegram compartiremos
sobre el tema: Introducción a las historias
clínicas, perteneciente al modulo I de nuestra
materia.
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4. Concepto:
Es el documento médico legal,
donde se recogen en orden
cronológico, todos los datos del
paciente relacionados con su
estado de salud o enfermedad.

5. Tipos de Historia Clínica
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Es el tipo de historia
que recoge los datos
de toda una familia en
particular. Se utiliza en
atención primaria.
Historia Familiar
Es la historia que se realiza en el
paciente hospitalizado.Recoge
la evolución diaria del paciente.
Historia Hospitalaria
Es la historia que
se lleva en un
consultorio para
hacer seguimiento
a largo plazo del
paciente.
Historia de Consulta

6. Importancia de la Historia Clínica
• Es un documento médico-legal que respalda
las acciones del médico tratante.
• Permite llevar un registro ordenado de las
patologías de los enfermos.
• Facilita el rápido conocimiento de la
evolución de una enfermedad en un
paciente.
• Contiene las prescripciones de tratamientos y
procedimientos aplicados.
• Es un registro permanente que garantiza la
buena atención de un paciente.
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7. Partes de una Historia Clínica
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Anamnesis
Este es el interrogatorio médico. Registra los
datos, motivo de consulta, Historia de la
enfermedad actual y antecedentes del paciente.
Examen
Físico
Expondría los hallazgos tanto normales
como patológicos del paciente examinado.
Diagnóstico
Impresión diagnóstica a la que se llega,
después de la anamnesis, examen físico
y complementarios.
Tratamiento
Sería lo referente al tipo de
tratamiento, tanto medicamentoso
como no..

8. Importante
Debes tener en cuenta que las historias
varían por muchas razones, como:
• La Institución.
• El Servicio (Cirugía, ginecología,
pediatría etc.).
• El país.
• El nivel de atención.
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Pero siempre deben tener los
elementos antes descritos.

9. Si tienes alguna inquietud,
no dudes en contactarme...
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Celular 0414 - 0073431.
Correo
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