caso clinico rtpa

1. CASO CLÍNICO

2. DATOS DE FILIACION
NOMBRE: NN
EDAD: 66 AÑOS
L. NACIMIENTO: QUITO
EDUCACIÓN: SUP. INCOMPLETA
PROFESIÓN: CONSTRUCTOR
ESTADO CIVIL: DIVORCIADO.
ETNIA: MESTIZO
RELIGION: CATOLICA
GRUPO SANGUÍNEO: NO RECUERDA
FECHA DE INGRESO: 15 - 05 - 2022

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
- Insomnio toma amitriptilina 25mg 1/2 tableta , eszopiclona 2 mg
- Hipotiroidismo dg hace 15 años toma levotiroxina 100 mcg VO
- Hernias discales cervicales y lumbares post trauma por accidente
- Agina de pecho en control con cardiología por 3 años
- Fibromialgia.
- Neuropatía motora del nervio tibial bilateral + radiculopatia l5-s1 bilateral
- En el 2017, trauma raquimedular con posterior anestesia de 4 extremidades
- Intento autolitico
- Hiperplasia prostática
CIRUGIAS:
• LITIASIS RENAL , LITOTRIPSIA 2022,
• APENDICECTOMIA
• COLECISTECTOMIA

4. APF:
PADRE CANCER DE PANCREAS
MADRE CANCER UTERINO
TABACO, NO - ALCOHOL NO
ALERGIAS: NO
VACUNA DE COVID19:
2da DOSIS 05/21 (PFIZER), 3ra DOSIS 11/01/22 (ASTRAZENECA)
INFLUENZA JULIO 2021
VACUNA DE NEUMOCOCO NOVIEMBRE 2021

5. E.A.:
HIJA DEL PACIENTE REFIERE QUE EL DIA DE AYER APROXIMADAMENTE A LAS
12:00 FUE VISTO POR ULTIMA VEZ, EL DIA DE HOY A 11:00 ENVIA POR MENSAJE
DE TEXTO UNA LETRA A SU HIJA LO QUE LA ALERTA POR LO QUE ACUDE A
DOMICILIO DEL PADRE DONDE EVIDENCIA ALTERACION DEL LENGUAJE POR LO
QUE ACUDEN POR SUS PROPIOS MEDIOS A ESTA CASA DE SALUD.
MOTIVO DE CONSULTA:
*** CODIGO ICTUS ***

6. EXAMEN FISICO:
 Paciente consciente, desorientado en tiempo y espacio
 Escala de glasgow 13/15 (o4v3m6)
 Pupilas isocoricas normo reactivas
 No asimetría facial
 No afectación de pares craneales
 Emite lenguaje incomprensible, no comprende ordenes
 Extremidades:
 Miembro superior izquierdo 5/5
 Miembro inferior izquierdo 5/5
 Miembro superior derecho 2/5
 Miembro inferior derecho 4-/5
 Reflejo plantar indiferente
 Sensibilidad conservada

7. INR: 1.07
TP: 11.8
TTP: 20.5
Leucocitos (WBC): 8.52
HGB: 15.1
HCT. 41.1
MCV: 88.20
MCH: 32.4
Conc.corp.media (MCHC): 36.7
Vol. Medio Plaquetario 11.3
Plaquetas: 157.000
Recuento GR: 4.66
Monocitos %: 4.7
Eosinófilos %: 0.0
Linfocitos %. 8.5
Neutrofilos %: 86.1
Basófilos %: 0.2
Ancho distribución G.R.C.V%: 12.1
A: Paciente masculino quien presenta
alteración del lenguaje desde las 10:00 del
día de hoy, se realiza tac de cráneo sin
lesiones hemorrágicas, se calcula nihss de
9 no presenta contraindicaciones para
trombolisis.

8. TAC CEREBRAL: Demuestra una zona hipodensa
en region de ganglios de la base y en la region
insular izquierda aspects 7.

9. (79.2 KG) Infundir total de Alteplasa 71,2 mg. Los 7,12mg
iv stat; luego infusion 64 mg iv en una hora.
TAC CEREBRAL POST RTPA : Demuestra una zona
hiperdensa en la region posterior y craneal en relación de la
insula izquierda, que compromete la region temporo frontal
izquierda (rama inferior de ACMI).

10. **** CIRUGIA VASCULAR ****
ECOGRAFIA DE CAROTIDAS:
DERECHO:
- Arteria Carótida Común: VPS 54, ONDAS TRIFASICAS
- Arteria Carótida Interna: VPS 44, ONDAS DE BAJA RESISTENCIA
- Arteria Carótida Externa: VPS 55, ONDAS TRIFASICAS.
- Arteria Vertebral: PERMEABLE.
.
DERECHO:
- Arteria Carótida Común: VPS 51, ONDAS TRIFASICAS
- Arteria Carótida Interna: VPS 49, ONDAS DE BAJA RESISTENCIA
- Arteria Carótida Externa: VPS 45, ONDAS TRIFASICAS.
- Arteria Vertebral: PERMEABLE.
.
ANALISIS: Paciente con ecografía dentro de parámetros normales, sin placas ateroescleróticas.
*** CARDIOLOGIA EN UCI ***
.
Adulto mayor con cuadro de ecv isquemico de arteria cerebral media según notas
en el sistema as400. En busca de posible etiología se realizó eco carotideo con
resultado negativo y se nos solicita ic para realización de eco cardiograma.

11. 16 DE MAYO

12. 17 DE MAYO: RMN

13. Angio RMN 20/05
Paciente de 66 años, quien presento ecv isquemico (ACMI),
hace 10 días e intervenido por fibrilisis con RTPA.
Angiorm en la que se evidencia oclusión total de arteria carotida
interna izquierda, cabe mencionar que en estas condiciones no
cuenta con indicación quirúrgica, por lo que indicamos
continuar con prevención secundaria y control por consulta
externa.
ANGIO RM: En la angio de vasos de cuello se observa
ausencia de todo el recorrido de la carotida interna izq a 1 cm
del nacimiento.

14. TRATAMIENTO
ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG VO CADA DIA.
SINVASTATINA 40 MG VO CADA DIA HS.
ENOXAPARINA 40 MG SC CADA DIA HS.

15. GRACIAS