1. ENCEFALOPATIA HEPATICA:
MONITOREO NEUROCRITICO Y
SOPORTE
José Antonio Carmona Suazo
Hospital Juárez de México SSA
jacs57_9_21@hotmail.com

2. ANTECEDENTES HEPATO NEUROLOGICOS: LENTOS
N.
Lundberg
1963
REGLAS MONITOREO PIC
INOCUIDAD
CONFIABILIDAD: dispositivo
intraventricular, subdural y epidural.
COMODIDAD
ACCESIBILIDAD
Sin embargo, fue hasta 1980 que se
reconoció al edema cerebral
producido por la falla hepática como un
elemento capaz de producir síndromes
de herniación cerebral.

3. COINCIDENCIAS HEPATO NEUROLOGICOS
Tomas Starzl
1967 - Los cuidados han mejorado por
desarrollo del trasplante
hepático.
- Sin los cuidados actuales, los
paciente fallecían de sangrado,
sepsis y con manifestaciones
multiorgánicas sin conocer
efectos del monitoreo de la PIC
- Origen multifactorial del
edema cerebral

4. ¿CUAL DE LOS TRES RITMOS NO CORRESPONDE
A UN HEPATO CEREBRO INSUFICIENTE?
Reginald G
Bickford
1955
Ondas P1, P2 dispositivo epidural, normal
Ondas D. epidural p1, P2 y p3 patológicas
Ondas trifásicas del EEG

5. CEREBRO E HIGADO
 El edema cerebral es el centro del proceso
responsable por la encefalopatía hepática.
 En la insuficiencia hepática el amonio deja
de ser convertido en urea por el hígado con
la consecuente hiperamonemia y baja urea
sérica.
 inhibicion del (y-GABA).
1. Acumulación de glutamina. Los niveles de esta
sustancia se incrementan notablemente en las hiperamonemias. La
acumulación de glutamina en el cerebro, especialmente en astrocitos,
produce efecto osmótico, aumentando la PIC (presión intracraneana) y
dando hipoxia cerebral.
2. Inhibición de la lanzadera malato-
aspartato. La síntesis exagerada de glutamina reduce los niveles
de glutamato, esto inhibe la lanzadera. Se produce aumento de lactato
y disminución del pH cerebral.
3. Actividad de la glucólisis. El amoníaco estimula la
fosfofructoquinasa y con ello la actividad glucolítica. Aumenta el
lactato y el valor de la relación NADH/NAD+
4. Inhibición del ciclo de Krebs. El aumento de
amoníaco en la mitocondria desvía la reacción de la glutamato
deshidrogenasa hacia la aminación de α-cetoglutarato para formar
glutamato. Este “drenaje” de uno de los intermediarios del ciclo del
ácido cítrico deprime la marcha de esta vía de oxidación, de la cual
depende exclusivamente el cerebro para proveerse de energía. El

6. EDEMA VASOGENICO ??? CITOTOXICO ??
Muchas interrogantes sin resolver totalmente
Afectación a los podocitos
Afectación funcional a la barrera hematoencefálica ????
Acumulación de múltiples substancias tóxicas
Resultados aún contradictorios en el FSC:
HIPEREMIA isquemia, DEPENDIENDO DE LA FASE DE
ESTUDIO y de la zona cerebral, puede estar incrementado
atrás y disminuudo adelante.

7. FLUJO SANGUINEO CEREBRAL: AUTOREGULACION
VASCULAR AFECTADA
Annals of Hepatology 2003; 2(1): January-March: 12-22 Javier Vaquero,Chuhan Chung, Andres T. Blei

9. ¿ EN QUE CONDICIONES SE MONITORIZA LA PIC?
Características clínicas y bioquímicas de pacientes con y sin Monitoreo PIC
No monitoreo PIC Monitoreo PIC
N Número (%) N Numero (%)
media Sd Media Sd

10. ¿PRINCIPAL RIESGO POR ELECCION Y PREPARACION NO ADECUADA
25%

11. CUANDO SI Y CUANDO NO……
 EVITAR MANIOBRAS Y FARMACOS QUE
AUMENTEN LA PIC
INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO

12. MPIC: proporciona una guía diagnóstica y
terapeúútica , especialmente por:
LA HIPERTENSION ES SILENTE, SE ADELANTA, BRINDA LA
OPORTUNIDAD TEMPRANA.
PERMITE TOMAR DECISIONES PARA EL CANDIDATO A
TRASPLANTE DE EMERGENCIA, por continuas reducciones
en la PPC y suma de factores de lesión secundaria.
INDIVIDUALIZA EL TRATAMIENTO, NO CAE EN LA
EVIDENCIA, la destruye , poco se puede aprender del arte
de la medicina sin monitoreo.
UN PACIENTE NO SE GANA CON LOS PROMEDIOS.
Controversia y mas controversias……..

13. INSERTAR DISPOSITIVOS Y FACTOR VIIA
 Eleven patients with FHF met
criteria for invasive
monitoring of ICP.
Recombinant activated factor
seven (rFVIIa) was
administered at an average
dose of 2.96 mg (average
36.7 mcg/kg) IV bolus.
 ICP monitor insertion was
considered safe in the
window between fifteen
minutes and two hours post
administration.
 No coagulation studies were
routinely repeated prior to
insertion. CT scans were
obtained in all patients
following the procedure.
 INSERTION OF INTRACRANIAL
PRESSURE MONITORS IN FULMINANT
HEPATIC FAILURE PATIENTS: EARLY
EXPERIENCE USING RECOMBINANT
FACTOR SEVEN
 Tien Le, Mark Rumbak, Angel Alsina,
Harry R. van Loveren, Siviero Agazzi
Univ. of South Florida, Tampa, FL,
United States
-Corrigiendo la coagulopatía en unos valores
superiores al 70% en menos de 10 minutos.
- 2 UNIDADES PLASMA FRESO
CONGELADO
Gastroenterology. 2002;123:118-
Arq Neuropsiquiatr 2008;66(2-B):374-377

14. Reflexionando: Resultados de
Controversia…..
-Nunca las “ensaladas de datos” han sido buenas,
reflejan promedios CRUDOS.
No muestran el porcentaje del tiempo con valores más altos o
más bajos a un umbral menor y mayor a 20 o 25 mm Hg. El
registro al final de la hora es aceptable, pero no es más exacto
que un registro continuo multiparamétrico con nivel de
intensidad terapéutico asociado.
Comparar nuevos resultados contra los propios resultados
previos
El promedio matemático, no necesariamente es el promedio de múltiples
mediciones del día , debe ser más bien el valor más representativo de ese
periodo. El mayor nivel de PIC debe ser una regla tomar.
Vik A, Nag T, Relationship of "dose" of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury. J Neurosurg.
2008;109(4):678-684

15. Los números en Terapia Intensiva
Neurológica…. Tienen 3 dimensiones
Tendencia
Tiempo en relación con %
por arriba y debajo de
ese valor, en el DIA de
EVOLUCION.
Nivel de intensidad
Terapéutico (ITL)
mm
Hg
Correlación otros
parámetros de la
fisiopatología y
con relación
pronóstica
confiable
x
y z

16. ¿QUE DISPOSITIVOS: EPI, SUB O PARENQ?

17. DOPPLER TRANSCRANEAL Y E. HEPATICA
Windkesel efecto
Sin embargo,
pareciera que la
velocidad del
Doppler registra
tardíamente la
PIC,… PATRON
DE ONDAS
MEJOR
PARAMETRO

18. PACIENTES MUY ESPECIALES…..
 Hiperdinamismo circulatorio: alteración cardiovascular
característica de la insuficiencia hepática aguda.
 Sustancias vasoactivas vasodilatadoras, no
debidamente depuradas de la circulación: oxido nítrico,
c GMP, Glucagón, ferritina y el VIP.
 Vasodilatación arteriolar.
 Elevación de la actividad simpática y de activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona,
proporcionando aumento del volumen sanguíneo total,
pero debido a su mala distribución, la volemia central
disminuida

19. SIRS
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
INFECCION
ES
BACTERIAN
AS Y
HONGOS
INDOMETACIN
A
ANTIBIOTICOS
MARS
ANTIBIOTICOS
EDEMA
CEREBR
AL
VASODILATACION/HIPER
EMIA CEREBRAL
SOLUCION SALINA
HIPERTONICA
MANITOL
MARS
HIPERVENTILACI
ON
HIPOTERMIA
INDOMETACINA
CVVH
HIPERTENSION
ENDOCRANEAN
A
INCREMENT
O AMONIO
LACTULOSA
HIPOTERMIA
MARS

20. MARS… DE QUE SE TRATA…TOCAYO
¿Qué me ofrece?
¿ Me permite reducir la gravedad
de estos pacientes? AL IGUAL
QUE SU “tocayo”
EXPLORADOR de MARTE, que
fue muy útil y confiable
¿Será costoso?

21. MARS: eliminación toxinas solubles y
ligadas a albumina
 Molecular
 A dsorbents
 R ecirculating
 S ystem 4 pasos = MARS 4
ruedas
1.- Sangre en contacto con filtro (polímero) bañado con solución albúmina 20 %
2.- Depuración de tóxinas del dializado. Paso por un segundo filtro (diaflux)
3.- Contacto de dializado con un filtro de carbón activado e intercambiador de
iones
4.- Regreso del dializado de albúmina a sangre del paciente
Díganme
ustedes si esta
pareja es o no
semejante a
los de la
película
Guerra de las
Galaxias…..

24. Objetivo 1º(ITT: Por intención de
tratamiento) – Proporción de mejora
MARS evidence in HE – US HE study
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
hours
cummeannumimprovements
p = 0.044
n = 70
MARS
n = 39
SMT
n = 31

25. 2
p=0.045
0 20 40 60 80 100 120
0
20
40
60
80
SMT
MARS
Horas
Tiempo hasta la 1ª mejora
Objetivo 2º (ITT) – Magnitud de la mejora
SMT
MARS
"Time to Improvement"
%
0
20
40
60
80
24 hrs. 48 hrs. 120 hrs.96 hrs.72 hrs.
MARS evidence in HE – US HE
study

26. ESTUDIOS CLINICOS.
 A 2001 study using MARS to
treat eight patients with acute
exacerbation of chronic liver
disease found MARS to be
effective in detoxifying blood,
reducing brain edema, and
increasing cerebral circulation.
An overall survival rate of
62.5% was reported. Serum
levels of ammonia, bilirubin
and lactate responded quickly
to treatment.
No complications were
reported. (Sorkine et al. “Role of
the molecular adsorbent recycling
system (MARS) in the treatment of
patients with acute exacerbation of
chronic liver failure.” Crit. Care
Med. Jul 2001. 29(7): 1332-6.)
 Prospective, randomized, controlled
clinical study of the efficacy of MARS
in treating cirrhosis with hepatorenal
syndrome (HRS) found the albumin-
bound substance removal provided by
MARS to decrease mortality rates. Of
13 patients, 8 were treated with MARS
in addition to the standard therapy and
5 were in the control group receiving
just the standard therapy. The MARS
group underwent one 6-8 hour
treatment for a range of 1-10 days.
At 7 days, mortality rates were 100%
for the control group and 62.5% for
the MARS group. At 30 days, the
mortality rate for the MARS group
was70%. (Mitzner et al. “Improvement of hepatorenal syndrome with
extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled
clinical trial.” Liver Transpl. May 2000. 6(3): 287-9.)

27. PUNTO CLAVE
2
No demuestra mejora en supervivencia…
- El estudio no fue diseñado para demostrar
mejoras en supervivencia, sino para evaluar
mejoras en Encefalopatía Hepática (como fue
requerido por la FDA para la aprobación de
MARS en los US).

28. 2
2) La alta tolerabilidad y el bajo número de efectos adversos relevantes
asociados con el tratamiento MARS en comparación con el tratamiento
estándar.
108 sesiones MARS fueron realizadas en 39 pacientes (2.7± 1.5
ttos/pcte). Sólo 6 tratamientos fueron cancelados tras 4 horas de su
comienzo debido a inestabilidad hemodinámica (2 casos), sangrado
gastrointestinal, acceso intravenoso no adecuado, mal funcionamiento del
monitor de diálisis renal y disponibilidad de hígado para trasplante.
Efectos adversos graves: MARS (20) y SMT (8). Pero 6 casos del grupo
MARS fueron debidos a la mala inserción del catéter de diálisis y 7
pacientes sufrieron episodios de sangrado intestinal no atribuibles al
tratamiento MARS.
Puntos clave del estudio

29. En algunos casos el soporte hepático puede prevenir y
disminuir el daño existente en paciente con insuficiencia
hepática y podremos ganar tiempos para realizar un
trasplante hepático. En algunos pacientes hay todavía la
oportunidad de que el hígado se recupere sin la necesidad del
trasplante.
Sesiones intermitentes de 6 a 12 horas y
ocasionalmente en sesiones de 12 a 24 horas

30. CONCLUSIONES
 El monitoreo multimodal neurocrítico puede
seguir la evolución y tratamiento e informa
oportunamente de la recuperabilidad y
pronóstico.
 Un solo sistema de monitoreo no es opcional, ni
selectivo. Es mandatorio utilizar diversos
sistemas. Cada equipo nos da un visión de la
hetereogeneidad de las lesiones y de la presencia
de factores de lesión secundaria involucradas.
 El soporte hepático puede beneficiar a los
pacientes. Su empleo requiere una alta tasa de
integración asistencial, es accesible en costos.