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El análisis biomecánico de la voz como una herramienta en el abordaje de la patología de la voz: nuestra experiencia

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El análisis biomecánico de la voz como una herramienta en el abordaje de la patología de la voz: nuestra experiencia

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Artículo Comunicación
El análisis biomecánico de la voz como una herramienta en el abordaje
de la patología de la voz: nuestra experiencia
1*
Tenesaca Pintado, Walter; 2
Fernández Baillo, Roberto; 3
Cardoso López, Isabel.
1
Estudiante de Doctorado, Otorrinolaringólogo, Hospital Vithas Nuestra Señora de
América de Madrid, Departamento de Otorrinolaringología, C/ Arturo Soria 103-105,
28043, Madrid, España. Universidad Europea de Madrid, Facultad de Medicina, C/
Tajo, 28670, Villaviciosa de Odón, Madrid, España; waltertenesacap@hotmail.com
2
Doctor en Medicina y Cirugía, Catedrático de Anatomía y Embriología Humana,
Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud,
Universidad Europea. S/N Calle Tajo (lg Bosque Campus Universitario), 28670,
Villaviciosa de Odón, Madrid, España: roberto.fernandez-baillo@universidadeuropea.es
3
PhD, Otorrinolaringólogo, Hospital Vithas Nuestra Señora de América de Madrid,
Departamento de Otorrinolaringología, C/ Arturo Soria 103-105, 28043, Madrid,
España; Universidad Europea de Madrid, Facultad de Medicina, C/ Tajo, 28670,
Villaviciosa de Odón, Madrid, España; isabelcardosolopez@hotmail.com
* Autor de contacto
Enviado el 18 de Julio 2023 Congreso Prevencionar 2023
Resumen: Objetivos: El análisis biomecánico es un método no invasivo que permite
obtener, a partir de una muestra sonora, un conjunto de parámetros que caracterizan el
patrón de producción vocal asociado a la arquitectura específica de cada pliegue vocal.
El objetivo del presente estudio es comprender la importancia del análisis biomecánico
como herramienta de apoyo en la práctica clínica, específicamente conocer el algoritmo
para realizar un adecuado cribado en los pacientes que consultan por patología de la voz.
Material y métodos: Se presenta una descripción sistemática sobre las bases de la
herramienta del análisis biomecánico para el cribado de la patología de la voz; destinado
para aquellos entornos en los cuales el profesional busca realizar una detección de la
patología de la voz; se describe el protocolo de actuación para realizar el cribado de la
patología de la voz establecido por Voice Clinical Systems; finalmente se exponen datos
obtenidos con ayuda de la herramienta en una muestra de 137 sujetos atendidos en la
unidad de patología de la Voz del Hospital Universitario Vithas Arturo Soria de Madrid
España. Resultados y Conclusiones; La validez como herramienta para evaluar la
dinámica del ciclo vocal ya ha sido establecida; identifica la variación de los patrones de
comportamiento vocal en relación con el tipo de fonación y la presencia de patología;
incluso para discriminar la patología funcional. Constituye una herramienta válida para
la detección de patología de la voz. Con la aplicación del algoritmo de actuación para el
cribado permite identificar la patología, monitorizar la evolución y respuesta a los
tratamientos y es una ayuda efectiva en la toma de decisiones que lleva a derivar al
paciente hacia la atención especializada. Es importante un adecuado conocimiento
aplicado del uso de la herramienta, por lo que se requiere una formación básica específica
para obtener un rendimiento adecuado.
Palabras clave: Análisis biomecánico; Afonía; patología de la voz; Onda mucosa;
cribado.
Abstract: Objectives: Biomechanical analysis is a non-invasive method that allows
obtaining, from a sound sample, a set of parameters that characterize the pattern of vocal
production associated with the specific architecture of each vocal fold. The objective of
this study is to understand the importance of biomechanical analysis as a support tool in
clinical practice, specifically to know the algorithm to carry out adequate screening in
patients who consult for voice pathology. Material and methods: A systematic description
is presented on the bases of the biomechanical analysis tool for the screening of voice
pathology; intended for those environments in which the professional seeks to detect
voice pathology; the action protocol to carry out the screening of voice pathology
established by Voice Clinical Systems is described; Finally, data obtained with the help
of the tool in a sample of 137 subjects treated in the Voice pathology unit of the Vithas
Arturo Soria University Hospital in Madrid, Spain, are presented. Results and
conclusions; Validity as a tool to assess vocal cycle dynamics has already been
established; identifies the variation of vocal behavior patterns in relation to the type of
phonation and the presence of pathology; even to discriminate functional pathology. It
constitutes a valid tool for the detection of voice pathology. With the application of the
action algorithm for screening, it makes it possible to identify the pathology, monitor the
evolution and response to treatments and is an effective aid in decision-making that leads
to referring the patient to specialized care. An adequate applied knowledge of the use of
the tool is important, therefore a specific basic training is required to obtain an adequate
performance.
Keywords: Biomechanical analysis; dysphonia; voice pathology; mucous wave;
screening.
1. Introducción y objetivos
La patología de la voz tiene alta prevalencia1,2
y por el impacto limitante en la vida social
y laboral del paciente3
. La mayor incidencia se presenta en mujeres respecto a hombres4
.
Los trastornos de los pliegues vocales se asocian por lo general con disfonía que, en
función de la edad, género, ocupación y más factores del paciente, puede causar algún
grado de limitación en su vida social y laboral7
; incluso puede ser causa de absentismo
laboral. Es importante orientar adecuadamente el abordaje del estudio de la disfonía; su
causa no es siempre fácil de establecer, puesto que puede presentarse de forma aislada o
intermitente asociada o no a otros síntomas5,6
. Existen múltiples clasificaciones de
disfonías, en general se las diferencian de origen orgánico y funcional7
; por su tiempo de
evolución: agudas y crónicas. Suelen estar asociadas a muchas causas, como por ejemplo:
las agudas asociadas a infecciones de vías respiratorias altas, esfuerzos vocales puntuales,
traumatismos en el cuello, estrés, etc; trastornos que se suelen resolver con tratamiento
médico y reposo vocal en el plazo de 1 ó 2 semanas; las crónicas pueden asociarse a
factores tales como el mal uso y abuso vocal, o el consumo de tabaco entre otros3
. Estos
trastornos suelen tener una evolución lenta, o incluso comenzar como alteraciones de tipo
funcional cuyo comportamiento vocal acabe generando lesiones orgánicas consolidadas.
Por ello, las medidas de detección precoz permiten identificar estas patologías en estadios
muy precoces, ofreciendo muy buenos resultados con tratamientos basados en la
prevención de factores de riesgo y abordajes terapéuticos poco invasivos8.
Es bien conocido que en el estudio de la voz y de su patología, para su completo
entendimiento se requieren varios enfoques; el profesional de la voz necesita
herramientas objetivas que nos aporten información para poder realizar tareas de cribado,
diagnóstico y tratamiento. La labor de cribado es muy importante no solo para el
diagnóstico, lo es también para la detección precoz de la patología vocal9
, por eso la
importancia de contar con herramientas objetivas que permitan establecer un primer
diagnóstico y dirigir una correcta derivación del paciente hacia la Atención Especializada,
discriminando correctamente el tipo de disfonía8
.
El estudio biomecánico de la voz es una herramienta innovadora que analiza los factores
estructurales y mecánicos que participan en el movimiento del borde libre de los pliegues
vocales, usando un modelado basado en la estructura histológica subyacente10
; nos
permite identificar, a partir de una señal de voz, la alteración del patrón de fonación
respecto a una serie de valores de referencia. Desde hace unos años disponemos de
técnicas de análisis biomecánico de la voz obtenidas a partir del modelado vocal de una
muestra de voz10,11
, que describen la dinámica de los pliegues vocales durante la fonación.
Una de estas herramientas de modelado vocal disponibles en el mercado para la
realización de un análisis biomecánico de la voz es la proporcionada por el laboratorio
Voice Clinical Systems12,13
.
El objetivo del presente estudio es conocer la metodología del análisis biomecánico de la
voz, conocer su protocolo para el cribado de la patología de la voz; y describir algunos
ejemplos de casos clínicos de la práctica clínica habitual.
2. Material y métodos
Se presenta a continuación una descripción sistemática sobre las bases de la herramienta
del análisis biomecánico para el cribado de la patología de la voz; destinado para aquellos
entornos (centros escolares, medicina preventiva, centros de atención primaria, etc.) en
los cuales el profesional busca realizar una detección de la patología de la voz, sin
pretender su diagnóstico o caracterización. Además, se describe el protocolo de actuación
para realizar el cribado de la patología de la voz establecido por Voice Clinical Systems10,
14
.
3. El Análisis Biomecánico de la Voz (ABM)
El ABM permite establecer correlatos de la biodinámica que acontece en los bordes libres
y en el espacio glótico durante la fonación10
. Cuando hablamos de correlatos; es bien
conocido y aplicado el término sobre todo en electromedicina; hace referencia al uso de
señales biológicas que se corresponden, correlacionan y permiten conocer el
funcionamiento de un órgano determinado; pueden ser de distintos tipos como por
ejemplo: potenciales eléctricos en el electromiograma, electrocardiograma,
electroencefalograma, patrones respiratorios en espirometría, entre otros más; por lo tanto
la voz es una señal biológica y debe ser analizada como tal10-12
.
Figura 1: Esquema que representa la secuencia que compone el proceso que realiza la
herramienta del ABM. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical
System.
El presente esquema de la figura 1 representa las fases de ABM; la fuente de señal o
fuente de sonido se produce con la fonación, es decir la vibración de los bordes libres
cuando la presión de aire subglótica sobrepasa la glótica con unas cuerdas vocales en
aproximación, más el efecto Bernoulli; todo esto bajo un control neurológico central15-16
.
Es importante que la señal debe tener un mínimo de participación de los bordes libres;
con unos niveles mínimos de periodicidad; debe ser una señal periódica, si no existe
participación de los bordes libres o es una señal aperiódica (ruido); la herramienta no
podrá analizarla.
El receptor es un micrófono validado específico para el dispositivo Smarthpone a usarse;
que al estar conectado debe apuntar en dirección horizontal hacia la boca y encontrarse a
20-30 cm de distancia; éste registra la señal; no son válidos los micrófonos de manos
libres, Bluetooth u otros micrófonos no validados (Figura 2).
Para un adecuado correlato como en cualquier otro estudio con señales biológicas, la
calidad de la muestra es crucial para aproximarnos más a unos resultados precisos y
fiables manteniendo la mayor similitud posible y sin contaminaciones (ruido externo).
Existe un protocolo de grabación15
. La señal resultante será la muestra que será enviada
al laboratorio; la cual la pasa por un modelado biodinámico validado por edad y sexo el
cual estableciendo una correlación anatómica, fisiológica e histológica; vuelca los
resultados en forma de una curva o señal biodinámica del ciclo vocal; del cual se pueden
extraer múltiples parámetros biodinámicos.
Es importante recalcar algunos aspectos; la muestra o señal adecuada debe ser la fonación
mantenida intencionada con la vocal /a/ de 1 a 4 seg; los fonemas vocálicos,
específicamente el /a/ es el que permite que la señal de origen sufra menos cambios en el
resto del tracto resonador a comparación con las otras vocales (por la posición de la
lengua, labios, velo de paladar, que alteran o contaminan la señal). Las muestras de un
segmento de habla no son válidas.
Figura 2: Proceso de grabación de la muestra de voz para el ABM. Tomado de Curso de
Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System.
Las muestras pueden ser clínicas o no clínicas; la clínica es de mejor calidad, es tomada
con un micrófono adecuado por un profesional; las no clínicas son de menor calidad; son
tomadas sin micrófono puede ser tomada por el propio paciente; a su vez pueden ser
muestras válidas o no válidas (Figura 2).
En relación al modelado biodinámico, partimos del concepto que la clasificación
histológica de los bordes libres tienen propiedades biodinámicas; de ahí su clasificación
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El análisis biomecánico de la voz como una herramienta en el abordaje de la patología de la voz: nuestra experiencia

  • 1. Artículo Comunicación El análisis biomecánico de la voz como una herramienta en el abordaje de la patología de la voz: nuestra experiencia 1* Tenesaca Pintado, Walter; 2 Fernández Baillo, Roberto; 3 Cardoso López, Isabel. 1 Estudiante de Doctorado, Otorrinolaringólogo, Hospital Vithas Nuestra Señora de América de Madrid, Departamento de Otorrinolaringología, C/ Arturo Soria 103-105, 28043, Madrid, España. Universidad Europea de Madrid, Facultad de Medicina, C/ Tajo, 28670, Villaviciosa de Odón, Madrid, España; waltertenesacap@hotmail.com 2 Doctor en Medicina y Cirugía, Catedrático de Anatomía y Embriología Humana, Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud, Universidad Europea. S/N Calle Tajo (lg Bosque Campus Universitario), 28670, Villaviciosa de Odón, Madrid, España: roberto.fernandez-baillo@universidadeuropea.es 3 PhD, Otorrinolaringólogo, Hospital Vithas Nuestra Señora de América de Madrid, Departamento de Otorrinolaringología, C/ Arturo Soria 103-105, 28043, Madrid, España; Universidad Europea de Madrid, Facultad de Medicina, C/ Tajo, 28670, Villaviciosa de Odón, Madrid, España; isabelcardosolopez@hotmail.com * Autor de contacto Enviado el 18 de Julio 2023 Congreso Prevencionar 2023 Resumen: Objetivos: El análisis biomecánico es un método no invasivo que permite obtener, a partir de una muestra sonora, un conjunto de parámetros que caracterizan el patrón de producción vocal asociado a la arquitectura específica de cada pliegue vocal. El objetivo del presente estudio es comprender la importancia del análisis biomecánico como herramienta de apoyo en la práctica clínica, específicamente conocer el algoritmo para realizar un adecuado cribado en los pacientes que consultan por patología de la voz. Material y métodos: Se presenta una descripción sistemática sobre las bases de la herramienta del análisis biomecánico para el cribado de la patología de la voz; destinado para aquellos entornos en los cuales el profesional busca realizar una detección de la
  • 2. patología de la voz; se describe el protocolo de actuación para realizar el cribado de la patología de la voz establecido por Voice Clinical Systems; finalmente se exponen datos obtenidos con ayuda de la herramienta en una muestra de 137 sujetos atendidos en la unidad de patología de la Voz del Hospital Universitario Vithas Arturo Soria de Madrid España. Resultados y Conclusiones; La validez como herramienta para evaluar la dinámica del ciclo vocal ya ha sido establecida; identifica la variación de los patrones de comportamiento vocal en relación con el tipo de fonación y la presencia de patología; incluso para discriminar la patología funcional. Constituye una herramienta válida para la detección de patología de la voz. Con la aplicación del algoritmo de actuación para el cribado permite identificar la patología, monitorizar la evolución y respuesta a los tratamientos y es una ayuda efectiva en la toma de decisiones que lleva a derivar al paciente hacia la atención especializada. Es importante un adecuado conocimiento aplicado del uso de la herramienta, por lo que se requiere una formación básica específica para obtener un rendimiento adecuado. Palabras clave: Análisis biomecánico; Afonía; patología de la voz; Onda mucosa; cribado. Abstract: Objectives: Biomechanical analysis is a non-invasive method that allows obtaining, from a sound sample, a set of parameters that characterize the pattern of vocal production associated with the specific architecture of each vocal fold. The objective of this study is to understand the importance of biomechanical analysis as a support tool in clinical practice, specifically to know the algorithm to carry out adequate screening in patients who consult for voice pathology. Material and methods: A systematic description is presented on the bases of the biomechanical analysis tool for the screening of voice pathology; intended for those environments in which the professional seeks to detect voice pathology; the action protocol to carry out the screening of voice pathology established by Voice Clinical Systems is described; Finally, data obtained with the help of the tool in a sample of 137 subjects treated in the Voice pathology unit of the Vithas Arturo Soria University Hospital in Madrid, Spain, are presented. Results and conclusions; Validity as a tool to assess vocal cycle dynamics has already been established; identifies the variation of vocal behavior patterns in relation to the type of phonation and the presence of pathology; even to discriminate functional pathology. It constitutes a valid tool for the detection of voice pathology. With the application of the
  • 3. action algorithm for screening, it makes it possible to identify the pathology, monitor the evolution and response to treatments and is an effective aid in decision-making that leads to referring the patient to specialized care. An adequate applied knowledge of the use of the tool is important, therefore a specific basic training is required to obtain an adequate performance. Keywords: Biomechanical analysis; dysphonia; voice pathology; mucous wave; screening. 1. Introducción y objetivos La patología de la voz tiene alta prevalencia1,2 y por el impacto limitante en la vida social y laboral del paciente3 . La mayor incidencia se presenta en mujeres respecto a hombres4 . Los trastornos de los pliegues vocales se asocian por lo general con disfonía que, en función de la edad, género, ocupación y más factores del paciente, puede causar algún grado de limitación en su vida social y laboral7 ; incluso puede ser causa de absentismo laboral. Es importante orientar adecuadamente el abordaje del estudio de la disfonía; su causa no es siempre fácil de establecer, puesto que puede presentarse de forma aislada o intermitente asociada o no a otros síntomas5,6 . Existen múltiples clasificaciones de disfonías, en general se las diferencian de origen orgánico y funcional7 ; por su tiempo de evolución: agudas y crónicas. Suelen estar asociadas a muchas causas, como por ejemplo: las agudas asociadas a infecciones de vías respiratorias altas, esfuerzos vocales puntuales, traumatismos en el cuello, estrés, etc; trastornos que se suelen resolver con tratamiento médico y reposo vocal en el plazo de 1 ó 2 semanas; las crónicas pueden asociarse a factores tales como el mal uso y abuso vocal, o el consumo de tabaco entre otros3 . Estos trastornos suelen tener una evolución lenta, o incluso comenzar como alteraciones de tipo funcional cuyo comportamiento vocal acabe generando lesiones orgánicas consolidadas. Por ello, las medidas de detección precoz permiten identificar estas patologías en estadios muy precoces, ofreciendo muy buenos resultados con tratamientos basados en la prevención de factores de riesgo y abordajes terapéuticos poco invasivos8. Es bien conocido que en el estudio de la voz y de su patología, para su completo entendimiento se requieren varios enfoques; el profesional de la voz necesita
  • 4. herramientas objetivas que nos aporten información para poder realizar tareas de cribado, diagnóstico y tratamiento. La labor de cribado es muy importante no solo para el diagnóstico, lo es también para la detección precoz de la patología vocal9 , por eso la importancia de contar con herramientas objetivas que permitan establecer un primer diagnóstico y dirigir una correcta derivación del paciente hacia la Atención Especializada, discriminando correctamente el tipo de disfonía8 . El estudio biomecánico de la voz es una herramienta innovadora que analiza los factores estructurales y mecánicos que participan en el movimiento del borde libre de los pliegues vocales, usando un modelado basado en la estructura histológica subyacente10 ; nos permite identificar, a partir de una señal de voz, la alteración del patrón de fonación respecto a una serie de valores de referencia. Desde hace unos años disponemos de técnicas de análisis biomecánico de la voz obtenidas a partir del modelado vocal de una muestra de voz10,11 , que describen la dinámica de los pliegues vocales durante la fonación. Una de estas herramientas de modelado vocal disponibles en el mercado para la realización de un análisis biomecánico de la voz es la proporcionada por el laboratorio Voice Clinical Systems12,13 . El objetivo del presente estudio es conocer la metodología del análisis biomecánico de la voz, conocer su protocolo para el cribado de la patología de la voz; y describir algunos ejemplos de casos clínicos de la práctica clínica habitual. 2. Material y métodos Se presenta a continuación una descripción sistemática sobre las bases de la herramienta del análisis biomecánico para el cribado de la patología de la voz; destinado para aquellos entornos (centros escolares, medicina preventiva, centros de atención primaria, etc.) en los cuales el profesional busca realizar una detección de la patología de la voz, sin pretender su diagnóstico o caracterización. Además, se describe el protocolo de actuación para realizar el cribado de la patología de la voz establecido por Voice Clinical Systems10, 14 . 3. El Análisis Biomecánico de la Voz (ABM) El ABM permite establecer correlatos de la biodinámica que acontece en los bordes libres y en el espacio glótico durante la fonación10 . Cuando hablamos de correlatos; es bien
  • 5. conocido y aplicado el término sobre todo en electromedicina; hace referencia al uso de señales biológicas que se corresponden, correlacionan y permiten conocer el funcionamiento de un órgano determinado; pueden ser de distintos tipos como por ejemplo: potenciales eléctricos en el electromiograma, electrocardiograma, electroencefalograma, patrones respiratorios en espirometría, entre otros más; por lo tanto la voz es una señal biológica y debe ser analizada como tal10-12 . Figura 1: Esquema que representa la secuencia que compone el proceso que realiza la herramienta del ABM. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. El presente esquema de la figura 1 representa las fases de ABM; la fuente de señal o fuente de sonido se produce con la fonación, es decir la vibración de los bordes libres cuando la presión de aire subglótica sobrepasa la glótica con unas cuerdas vocales en aproximación, más el efecto Bernoulli; todo esto bajo un control neurológico central15-16 . Es importante que la señal debe tener un mínimo de participación de los bordes libres; con unos niveles mínimos de periodicidad; debe ser una señal periódica, si no existe participación de los bordes libres o es una señal aperiódica (ruido); la herramienta no podrá analizarla. El receptor es un micrófono validado específico para el dispositivo Smarthpone a usarse; que al estar conectado debe apuntar en dirección horizontal hacia la boca y encontrarse a 20-30 cm de distancia; éste registra la señal; no son válidos los micrófonos de manos libres, Bluetooth u otros micrófonos no validados (Figura 2).
  • 6. Para un adecuado correlato como en cualquier otro estudio con señales biológicas, la calidad de la muestra es crucial para aproximarnos más a unos resultados precisos y fiables manteniendo la mayor similitud posible y sin contaminaciones (ruido externo). Existe un protocolo de grabación15 . La señal resultante será la muestra que será enviada al laboratorio; la cual la pasa por un modelado biodinámico validado por edad y sexo el cual estableciendo una correlación anatómica, fisiológica e histológica; vuelca los resultados en forma de una curva o señal biodinámica del ciclo vocal; del cual se pueden extraer múltiples parámetros biodinámicos. Es importante recalcar algunos aspectos; la muestra o señal adecuada debe ser la fonación mantenida intencionada con la vocal /a/ de 1 a 4 seg; los fonemas vocálicos, específicamente el /a/ es el que permite que la señal de origen sufra menos cambios en el resto del tracto resonador a comparación con las otras vocales (por la posición de la lengua, labios, velo de paladar, que alteran o contaminan la señal). Las muestras de un segmento de habla no son válidas. Figura 2: Proceso de grabación de la muestra de voz para el ABM. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. Las muestras pueden ser clínicas o no clínicas; la clínica es de mejor calidad, es tomada con un micrófono adecuado por un profesional; las no clínicas son de menor calidad; son tomadas sin micrófono puede ser tomada por el propio paciente; a su vez pueden ser muestras válidas o no válidas (Figura 2). En relación al modelado biodinámico, partimos del concepto que la clasificación histológica de los bordes libres tienen propiedades biodinámicas; de ahí su clasificación
  • 7. biodinámica: la cubierta la zona que tiene mayor movilidad; y el cuerpo la zona menos móvil; y una zona de movilidad intermedia o zona de transición (Figura 3). Figura 3: Representación de la clasificación histológica y biodinámica de los bordes libres de una cuerda vocal. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. La biomecánica desarrollada por los bordes libres, son consecuencia de factores funcionales y estructurales dependientes de su histología, existe un grado de relación tal que su estructura histológica es decisiva para su biomecánica. Una alteración biomecánica puede llevar a un desequilibrio estructural y viceversa. Respecto con el modelado de los bordes libres; extrapolando esa clasificación biodinámica de los bordes libres, y aplicando un modelo de masas en distintos planos; el ABM permite aproximar y cuantificar la biodinámica de los bordes libres tanto en el plano vertical (caudal-craneal) y horizontal (anteroposterior). Figura 4: representación del modelado de los bordes libres que realiza el ABM. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System.
  • 8. Figura 5: Representación del modelado final del ABM que abarca el efecto ondamucosa desarrollado en los bordes libres. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. El modelado final se basa en abarcar el efecto onda mucosa y sus características tanto en su plano vertical (caudal craneal) y horizontal anteroposterior (Figura 5). Los resultados nos brindan varios tipos de parámetros específicos para edad y sexo con sus rangos de referencia de los sujetos control. La herramienta nos ofrece la posibilidad de optar por 3 tipos de informes: Cada uno aporta un tipo de información distinta, que requiere un nivel de especialización diferente y sirve para una tarea concreta (Figura 6-7). El informe R1 ofrece el porcentaje de alteración funcional y orgánica; Es un informe básico Está destinado para la detección de la patología de la voz sin pretender su diagnóstico o caracterización; por ejemplo, en centros de canto, escolares, medicina preventiva, centros de atención primaria, etc. El informe R2 brinda Parámetros biomecánicos esenciales; para el seguimiento del paciente durante el desarrollo de un tratamiento. El informe R3-Biomecánico Completo, Es un tipo de analítica pensada para profesionales especialistas en voz, requiere un conocimiento máximo de la dinámica de la voz y es necesaria formación específica para poder extraer toda la información y los correlatos clínicos incluidos en la misma. El reporte contiene un perfil dinámico indicando los perfiles patológicos destacados; ilustra las fases del ciclo con los intentos de aproximación de los bordes libres; el gap; el ciclo vocal; y una lista de todos los parámetros cuantificados como la frecuencia fundamental, simetría, las fases del ciclo, fuerza y tensión, el GAP, la calidad del cierre, el control muscular, estado de la onda mucosa, el efecto masa, entre otros (figura 6-7)13-15.
  • 9. Figura 6: Tipos de reportes que se pueden obtener con el ABM
  • 10. Figura 7: Usos específicos de acuerdo al tipo de reporte obtenido. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. Figura 8: La herramienta del ABM requiere una conexión a una de red de internet. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. Por ejemplo, es muy similar a cuando se solicita una analítica sanguínea; se toma la muestra de sangre; se envía al laboratorio; este la procesa, analiza y envía los resultados. De la misma manera si se extrapola al ABM; la muestra se envía a un laboratorio virtual; que requiere cobertura de red de internet; él lo procesa y analiza y envía los resultados (Figura 8). 4. El cribado de la patología de la voz con el ABM Con el informe R1 (Figura 9) se puede realizar el cribado de la patología de la voz; este informe ofrece puntos importantes: el porcentaje de alteración funcional/orgánica delimitando si existe se encuentra en rangos normales o alterados; también nos señala el GAP que hace referencia al espacio que existe entre los bordes libres de las cuerdas
  • 11. vocales durante la fonación, en condiciones normales existe cierto grado durante la fonación; pero cuando el GAP está aumentado en grado moderado o severo; es decir que los bordes libres no contactan entre sí; puede dar lugar a una dinámica alterada de los bordes libres, conduciéndonos a errores en la interpretación15 . Figura 9: Ejemplo de informe R1. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. 4.1. El Manejo del GAP El GAP puede comportarse de forma distinta ante patología ya sea orgánica o funcional, también con ausencia de patología; por ejm, ante una patología de los bordes libres como nódulos vocales, edema Reinke, quiste submucoso; la falta de contacto entre los bordes libres, es decir el GAP, puede solapar la patología existente (Figura 10). En unos bordes libres sin patologías el GAP puede dar lugar a que la herramienta interprete un patrón de patología cuando no lo hay.
  • 12. Figura 10: Ejemplos de lesiones en los bordes libres captadas mediante fibrolaringoscopia flexible; en el grafico de la izquierda se evidencian dos nódulos vocales localizados de forma bilateral entre el tercio medio y anterior de ambas cuerdas vocales señalados entre las líneas rojas entre cortadas; en la imagen de la derecha se señala un pólipo en la cuerda vocal izquierda en su tercio medio. Por lo indicado anteriormente, durante el proceso de cribado de la patología de la voz mediante la herramienta del ABM, la presencia de GAP requiere una atención especial; por eso existe un orden de acción de actuación cuando se encuentra presente. Figura 11: Informe R1 aparado GAP; la herramienta indica si este parámetro se encuentra dentro de rangos normales, o alterados en grado moderado o severo. El objetivo es descartar el fenómeno GAP asociado a rasgos no patológicos como fonación suave o débiles. En la figura 11 se indica un ejemplo de un rango de GAP normal identificado por el ABM; cuando en una primera muestra de voz se identifica un GAP alterado ya sea grado moderado o severo, se debe obtener una nueva muestra de voz, ésta vez se debe solicitar al sujeto que la fonación sea algo más fuerte y mantenida, pues cuando el GAP no es patológico, suele estar asociado a fonaciones débiles y suaves (Tabla 1 A).
  • 13. Tabla 1: Se describe el manejo del GAP en las muestras obtenidas Sin embargo, si el GAP persiste a pesar de realizar estos cambios en la fonación; se considera que el GAP es un rasgo patológico propio del paciente y se considerará como apta a esa muestra (Tabla 1 B). 4.2. Algoritmo para la toma de decisiones en el cribado de la patología de la voz con el ABM Figura 12: Algoritmo para la toma de decisiones; el periodo de consolidación del screening y la derivación hacia una atención especializada. Tomado de Curso de Experto de la Voz 2023 The Voice Clinical System. Explicando el algoritmo de toma de decisiones en la figura 12; si un paciente que consulta por disfonía (por ejemplo ante un proceso de infección vírica de vías respiratorias altas), y queremos realizar el cribado de la patología de la voz, le realizaremos el ABM solicitando el informe R1; una vez que el GAP se encuentre
  • 14. adecuadamente abordado, si el porcentaje de alteración funcional y orgánica nos indica datos patológicos; se le tendría tomar una nueva muestra de voz en 3 semanas; si se normalizan los resultados no requiere mas acciones; por el contrario, si los valores patológicos persiste es conveniente que se derive al especialista. Figura 13: Interpretación de los resultados del informe r1-test de cribado biomecánico En la figura 13 se describe como interpretar los resultados del informe R1, una vez abordado adecuadamente el GAP, hay que tomar en cuenta el porcentaje de alteración orgánica y funcional, y aplicar las indicaciones de la figura 13. Como lo describe la figura 13; si la alteración funcional se encuentra dentro de un 50% sola o acompañándose con alteración orgánica (hasta 25% de alteración orgánica) se encuentra dentro de los rangos de la normalidad; o presenta modificación leve de sus
  • 15. bordes que originan rasgos propios orgánicos/funcionales (si la alteración orgánica llega hasta 50%), en este último caso podría recomendarse una valoración anual. Cuando el porcentaje de alteración orgánica y funcional sobrepasan el 50% es más probable que exista relación con patología en los bordes libres, sobre todo cuando este supera el 65% por lo que es recomendable aplicar el período de consolidación del screening; y si es persistente, remitirlo a un especialista para su evaluación. Si la alteración orgánica/funcional se encuentra entre el 50-65%, esto nos indica que el paciente tiene unos rasgos favorecedores de patología funcional/orgánica; por lo que se puede recomendar un estudio de consolidación y seguimiento a los 3 meses. 5. Discusión La evidencia ha demostrado que el cribado mediante análisis biomecánico es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad; en el estudio que contó con 131 sujetos – 34 sujetos sin patología; 36 con diagnóstico de disfonía funcional y 61 con diagnóstico de disfonía orgánica. Tras establecer el diagnóstico mediante videolaringoscopia y test VHI-10 se realizó test R1 de cribado de voz mediante análisis biomecánico con la herramienta demostró que con umbral de alteración del 50% presentó unos índices de sensibilidad (S) y especificidad (E) en el cribado de patología de voz muy adecuados: Grupo control vs. Disfonía orgánica, E: 1, S: 0.80; Grupo control vs. Disfonía funcional, E: 1, S: 0.67; Disfonía funcional vs. Disfonía orgánica, E: 0.98; S: 0.67; Grupo Disfonía (Disfonía orgánica + Disfonía funcional) vs. Grupo Normal, E: 1; S: 0.81. Demostrando que el análisis biomecánico R1 con umbral del 50% es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad para el cribado de la patología de voz8,13,14 . (Figura 14).
  • 16. Figura 14: Gráfico que ilustra la sensibilidad y especificidad del cribado mediante test biomecánico mediante curvas ROC. Cardoso I. (2021). Sensibilidad del análisis biomecánico como nueva herramienta para el cribado de la disfonía En la actualidad con la elevada demanda de necesidad de atención sanitaria que supera a la oferta del servicio; es muy importante disponer de métodos que permitan identificar, organizar y priorizar la atención específica requerida; o dirigirla de forma adecuada a las distintas especialidades correspondientes y a tiempo. Es bien conocido que en el estudio de la voz y de su patología, para su completo entendimiento se requieren varios enfoques; el profesional de la voz necesita herramientas objetivas que nos aporten información para poder realizar tareas de cribado, diagnóstico y tratamiento. Cardoso I.13 establece la validez del análisis biomecánico como herramienta de evaluación de la dinámica del ciclo vocal; identifica la variación de los patrones de conducta vocal en relación con el tipo de fonación y la presencia de patología a través de sus parámetros; incluso proporciona una descripción más completa y precisa de la dinámica del borde libre que el electroglotograma; además se ha demostrado que constituye una herramienta válida para el cribado de la patología de voz, incluso para discriminar la patología funcional por su alta sensibilidad y especificidad14. En una muestra de estudio de pacientes que acudieron a la Unidad de Patología de la voz del Hospital Universitario Vithas Arturo Soria de Madrid en España realizada entre septiembre 2021 y abril 2023, se incluyó 137 sujetos entre hombres y mujeres de entre 18 a 55 años, de los que 93 tenían una exploración patológica de sus cuerdas vocales; valoramos la capacidad para detectar a los pacientes enfermos y sanos con esta herramienta; a distintos cortes del porcentaje de alteración orgánica. Se ha solicitado el R1 y analizó el comportamiento de los resultados. En la muestra de estudio se evidencia que la especificidad es elevada (65-70% respectivamente) cuando el corte de alteración tanto orgánica y funcional (Figura 15), se encuentra en un corte igual o mayor al 50%; y conforme disminuye el corte (40, 20%) la especificidad cae. Respecto a la sensibilidad se encuentra entre el (44-48% respectivamente) cuando el corte de alteración tanto orgánica y funcional se encuentra en un corte igual o mayor al 50%; y presenta un incremento conforme el rango de corte de alteración orgánica o funcional disminuye.
  • 17. Figura 15: Gráfico que ilustra la sensibilidad y especificidad del ABM en la detección de alteración orgánica y funcional a distintos cortes en la población de estudio. Figura 16 : Gráfico que ilustra la sensibilidad y especificidad del ABM en la detección de alteración orgánica con y sin afección del GAP a distintos cortes en la población de estudio. Cuando se analiza especificidad del ABM en la detección de alteración orgánica con y sin afección del GAP a distintos cortes; en el grupo que tienen un GAP no alterado (Figura 16), la especificidad se incrementa; es decir que en el grupo en los que el GAP no está afecto, la herramienta es capaz de identificar mejor a los sujetos sanos. Respecto al grupo en donde el GAP está afecto ocurre lo opuesto, en donde la herramienta es capaz de identificar mejor a los enfermos. La sensibilidad se mantiene no varía ampliamente. No existe variaciones importantes en los niveles de sensibilidad y especificidad del ABM en la detección de alteración funcional con y sin afección del GAP a distintos cortes en la población de estudio (Figura 17).
  • 18. Figura 17: Gráfico que ilustra la sensibilidad y especificidad del ABM en la detección de alteración funcional con y sin afección del GAP a distintos cortes en la población de estudio. 6. Conclusiones En investigaciones anteriores; La validez como herramienta para evaluar la dinámica del ciclo vocal ya ha sido establecido; identifica la variación de los patrones de comportamiento vocal en relación con el tipo de fonación y la presencia de patología; incluso para discriminar la patología funcional. Constituye una herramienta válida para la detección de patología de la voz. Con la aplicación del algoritmo de actuación para el cribado permite identificar la patología, monitorizar la evolución y respuesta a los tratamientos y es una ayuda efectiva en la toma de decisiones que lleva a derivar al paciente hacia la atención especializada. Es importante un adecuado conocimiento aplicado del uso de la herramienta, por lo que se requiere una formación básica específica para obtener un rendimiento adecuado. 7. Conflictos de interés Los investigadores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 8. Bibliografía 1. Roy N, Merrill RM, Gray SD, Smith EM. (2005). Voice disorders in the general population: prevalence, risk factors, and occupational impact. Laryngoscope. 2005;115(11):1988-1995. doi:10.1097/01.mlg.0000179174.32345.41 2. Lyberg Åhlander V, Rydel, R, Fredlund P, Magnusson C, Wilén S. (2018). Prevalence of Voice Disorders in the General Population, based on the Stockholm Public Health Cohort. 10.13140/RG.2.2.35192.08963. 3. Elhendi H Wasim, Caravaca G Antonio, Santos P Sofía. (2012). Medición de la discapacidad vocal en los pacientes con disfonías funcionales. Rev. 4. Verdolini, Katherine & Ramig, Lorraine. (2001). Review: Occupational risks for voice problems. Logopedics, phoniatrics, vocology. 26. 37-46. 10.1080/140154301300109125. 5. Ceballo Pedraja, JM. Disfonía: proceso asistencial integrado. (2002). Consejería de Salud. Sevilla.
  • 19. 6. Instituto Nacional de Seguridad, Salud y Bienestar en el Trabajo (INSSBT), O.A., M.P. (2017). Guía clínica para el abordaje de la disfonía crónica en Medicina Primaria y Medicina del Trabajo. INSSBT. Madrid. 7. Kenny C. Dysphonia and Vocal Tract Discomfort While Working From Home During COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Oct 16]. J Voice. 2020;S0892- 1997(20)30384-2. doi:10.1016/j.jvoice.2020.10.010. 8. Cardoso I, Fernande-Baillo R, Tenesaca W, (2022). Validación del análisis biomecánico para el cribado de patología de la voz. International Journal of Health Science; v. 2, n. 30, 2022. doi 10.22533/at.ed.1592302215063. 9. Al-Nasheri A, Muhammad G, Alsulaiman M, Ali Z. Investigation of Voice Pathology Detection and Classification on Different Frequency Regions Using Correlation Functions. J Voice. 2017;31(1):3-15. doi:10.1016/j.jvoice.2016.01.014. 10. Fernández-Baillo, R., Ramírez Calvo, R., Ruíz Galea, JI (2017). Biomechanical Analysis of Voice. Voice Clinical Systems. 1ª Ed. Madrid. 978-84- 8198-975-5. e- book: www.voicecs.com. 11. Gomez P, Fernandez-Baillo R, Nieto A;Diaz F, Fernandez Camacho F.J, Rodellar V, Alvarez A, Martinez R. (2007). Evaluation Of Voice Pathology Based On The Estimation Of Vocal Fold Biomechanical Parameters. The Journal Of Voice. 21. 450- 76. Elsevier. 0892-1997 12. Gomez P, Fernandez-Baillo R, Rodellar V, Nieto V, Alvarez A, Mazaira L. M, Martinez, R, Godino J.I. (2009). Glottal Source Biometrical Signature For Voice Pathology Detection. Speech Communication. 51. 759-81. Elsevier. 2009. 0167- 6393. 13. Cardoso López, I (2021). Análisis Biomecánico de la Voz en el Estudio del Ciclo de Vibración de los Pliegues Vocales y su Patología (tesis doctoral, Universidad Europea, Madrid España. 14. Cardoso I. (2021). Sensibilidad del análisis biomecánico como nueva herramienta para el cribado de la disfonía. Rev Asoc Esp Espec Med Trab, 30, 1, 81-89 15. Expert Online Course on Pathology of the Voice” Voice Clinical. Systems. 2021. www.ifmec.com. 16. Zhang Z. Mechanics of human voice production and control. J Acoust Soc Am. 2016;140(4):2614. doi:10.1121/1.4964509.