Semiótica médica: historia clínica, examen físico y regional del paciente

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SEMIOLOGIA : GENERALIDADES – HISTORIA CLINICA ,
EXAMEN FISICO Y REGIONAL DEL PACIENTE
CATEDRATICO : Med. RAUL ALBERTO JANAMPA CRUZ
Magister en Docencia Universitaria y Gestión Educativa
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CATEDRA DE SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA CLINICA

Referencia Bibliográfica
“Manual de Exploración Clínica”
Autor: Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón
“Exploración Clínica Práctica”
Autor: A. Balcells Gorina
“Semiología Médica”
Autor: Argente - Alvarez

“Semiología Médica y Tecnica Exploratoria.
Autor: J. Surós
“Propedéutica Médica”
Autor: Lynn S. Bickley
“Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA”
Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson

“Clínica Semiológica y Propedéutica”. Tomo II
Autor: Antonio Sanabria
“Semiología y Propedéutica Clínica”
Autor: Luis A. Hernández
“Semiología Médica”
Autor: Hermán Wuani E.
José F. Oletta L.
Rafael Muci - Mendoza

SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN:
Disciplina
Estudio

SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN: Estudio

síntomas
signos
ENFERMEDAD
SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN:
Llegar Causa Enfermedad
Determinar
Existe
Tipo

SEMIOLOGÍA
Genera Información
- Médica
- Administrativa
Registrada

HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico
Clínico
Estudio
Síntomas y
Signos
Analizándolos Identificarlos
Diagnóstico
- Sintomático.
- Signológico.

HISTORIA CLÍNICA
Diagnostico
- Sintomático
- Signológico
Agrupa
Diagnóstico Sindromático

HISTORIA CLÍNICA
Determinar Región
afectada
Alteración
anatómica
Precisándose Localización y
extensión
Diagnóstico
Anatómico

HISTORIA CLÍNICA
Posteriormente Etiología Precisa
Mecanismos
Agentes
Patógenos o
Etiológicos
Funcionamiento
Estructura
Diagnóstico
Fisiopatológico

HISTORIA CLÍNICA
Posteriormente Establecerse Diagnóstico
Etiológico
Consideración
Factores
- Ambientales.
- Epidemiológicos
Ayuda
Laboratorio
Anatomía
Patológica Rayos X Procedimientos
Especiales

HISTORIA CLÍNICA
Llegar Conocimiento Nombre
Enfermedad
Diagnóstico
Nosológico
Finalmente Cuenta
Patologías
Existen
Procedimiento
Inicial
Analizar
Conjunto
Conocer
Estado
Salud
Diagnóstico
Integral

Dx. Sintomático
y Signo-
lógico
Dx. Sindromático
Diagnóstico Fisopatológico
Dx. Anatómico
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Nosológico
Diagnóstico Integral
Pronostico
Tratamiento

IDENTIFICAR
Vómitos
Diagnóstico Presuntivo

Decir:
Conocer
Denominar
Clasificar exacta y precisamente
Enfermedad.

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA

IMPORTANCIA
Constituye

IMPORTANCIA
Registra Información
Confidencial

IMPORTANCIA
Involucra
Tos Nauseas
Explicar Causa Combatirla

IMPORTANCIA
Orienta
Biológico Psicológico

IMPORTANCIA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo

IMPORTANCIA
Clínicos
Laboratorio
Especializados
Estudiarlos
Analizarlos
Métodos
Científicos
Contribuciones Ciencia Salud

IMPORTANCIA
Carácter Docente

IMPORTANCIA
Respalda

CARACTERISTICAS
1.- Obligatoria

CARACTERISTICAS
Registrarse

CARACTERISTICAS
2.- Individual

CARACTERISTICAS
3.- Confidencial

CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS
Conocido Terceros

CARACTERISTICAS
4.- Divulgación puede hacerse:

CARACTERISTICAS
Mentalmente
incapaz

CARACTERISTICAS
Interesados
Defectos
Físicos
Enfermedades
infectocontagiosas
Enfermedades
hereditarias
Peligro, vida
Cónyuge Ascendientes y Descendientes

CARACTERISTICAS
5.- Secreto Profesional:

CARACTERISTICAS
6.- Información Recopilada:
Verdadera Clara Completa Discutida
paciente
Informar
familia
Enfermedad
Complicaciones
Pronóstico
Prudencia
Juicio

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Términos adecuados.
- Estructura lingüística.
- Justificación actos realizados.

CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompañar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.

ANAMNESIS
Obligatoria
TIPOS
Mentalmente
incapaz
DIRECTA
INDIRECTA

ANAMNESIS
Obligatoria
TIPOS
Mentalmente
incapaz
PROXIMA : Enfermedad actual
REMOTA : Antecedentes

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.

ASPECTOS:
Lugar

ASPECTOS:
Presentes pocos
familiares

ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo

ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad.
Importantes
persona

ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.

ASPECTOS:
Se puede tener frases de Acogida:
¿Qué lo trae a Consultar?
¿Qué molestias ha tenido?
¿En que lo puedo tratar de ayudar?
¿En que le puedo servir?

ASPECTOS:
- Escoger el Trato mas Adecuado
- Sentir cómodo al paciente.
- Trato formal.
- Respetuoso.

ASPECTOS:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.

ASPECTOS:
- Saber Que Preguntar.
- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:
- Actitud.
- Expresión rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
Enriquecer
relación

ASPECTOS:
- Presentación Personal.

ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en términos
médicos.

ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Información
- Datos generales e identificación.
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploración funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
Interrogatorio

Examen físico general
Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer
contacto visual. Primera impresión del medico sobre el paciente se llama ECTOSPCOPIA.
Debe abarcar:
- Posición y decúbito
- Marcha o deambulación
- Facie y expresión de la fisonomía
- Conciencia y estado psíquico
- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
- Piel y anexos
- Sistema linfático
- Pulso arterial
- Respiración
- Temperatura
- Presión arterial

¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no
característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas.
No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36° C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

Examen Físico General
1- Posición y decúbito
- Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados:
- Posición ortopneica
- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda
- Posición en gatillo  Meningitis
- Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado),
supuraciones pulmonares.
- Opistótonos  Tetano
- Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

Opistótonos Plegaria mahometana
Decúbito pasivo Riesgo de escaras

2- Marcha o deambulación
- Marcha parkinsoniana.
- Marcha atáxica o tabética
- Marcha cerebelosa
- Marcha equina o “steppage”
- Marcha del hemipléjico

3- Facies o expresión fisonómica
Hipotiroidismo
Sd. Cushing
Hipertiroidismo
Sd. Anémico

Caquexia Mongolismo Parkinson
Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
-Capacidad de orientarse
- ¿Cómo se llama?
- ¿Qué fecha es hoy?
- ¿Dónde estamos?
- ¿Quién soy yo?
-Compromiso cuantitativo de conciencia
- Lucidez: Estado de plena alerta.
- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.
- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
- Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Inspección
«apreciación con la vista desnuda del aspecto, color, forma tamaño y movimientos de la
superficie externa del cuerpo y cavidades o conductos accesibles por su comunicación
con el exterior»

Palpación
«apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región
explorada»
Tórax
Latidos Cardíacos. Elasticidad y expansión del tórax en la respiración
Abdomen Hígado; Vesícula; Ciego; Colon descendente y sigmoideo; Aorta; Bazo; Riñones; Puntos dolorosos; Útero
Cuello Tiroides. Pulso carotídeo
Miembros Semiología del Pulso; Temperatura; Edema/Godet

Percusión
«consiste en la apreciación de los sonidos debidos al golpeteo de la superficie externa del cuerpo, particularmente el
tórax y abdomen».
EXSTEN DOS TIPOS DE PERCUSION : INMEDIATA O DIRECTA ( DIRECTAMENTE SOBRE LA SUPERFICIE CORPORAL ) E
INDIRECTA ( SE GOLPEA SOBRE UN DEDO DE LA MANO IZQUIERDA)
Auenbrugger

Percusión
Pecusión Digito-digital
Dedo Plexímetro
Dedo Percutor

Sonoro
Sonidos
Hipersonoro
Timpánico
Submate
Mate
Traube – Abdomen normal – Neumotorax a tensión
Tórax enfisematoso
Tórax normal
Transición pulmón-hígado
Hígado – Área cardíaca – Sme de Condensación - Líquido en cavidad - Masas ocupantes
Percusión

Auscultación
«apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos que se
originan en el organismo»
EXITEN DOS TIPOS DE AUSCULTACION DIRECTA ( OIDO) E INDIRECTA
(ESTETOSCOPIO)
Laënnec

Sist. Circulatorio
Sonidos cardíacos normales, soplos, sonidos agregados. CARÓTIDAS. Art. RENALES
Pulmón y Vía Aérea
Ventilación alveolar, alteraciones en el flujo aéreo, sonidos agregados
Abdomen
Ruidos hidroaéreos/Borborigmos
Auscultación

Cráneo
normo cefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles

Ojos
Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.
Escleras: Ictéricas o anictéricas.
Conjuntivas: Rosadas o pálidas.
Otros: Párpados, Pestañas, etc.
Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

Nariz, Boca, Oídos
Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de
instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).
Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad.
Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

Oído:
- Evaluar anatomía
- Evaluar audición
- Evaluar equilibrio
- Preguntar antecedentes
Nariz:
- Buscar vibrisas: Importante en quemados
- Evaluar anatomía, permeabilidad
- Evaluar nervio olfatorio
- Preguntar antecedentes
Boca:
- Piezas dentarias
- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
- Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
- Paladar
- Amígdalas
- Glándulas salivales.

Cuello
Arterias carótidas
Vena yugular
Tiroides
Ganglios linfáticos
Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no
palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?
Ingurgitación Yugular
¿En que pensamos?
Insuficiencia Cardiaca Derecha
¿Qué es esto?
Exoftalmo
¿Qué vamos a ir a palpar?
Tiroides

Examen Pulmonar
Percusión
- Resonancia
- Matidez
- Hipersonoridad
- Timpanismo
Auscultación
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar.
- Transmisión de la voz.
- Ruidos agregados o adventicios.

Examen pulmonar normal
Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal.
Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales.
Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados)

Examen Cardiaco
Inspección
- Acordarse de ver las venas yugulares.
- Buscar latidos
Palpación
- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular
- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
- Frémitos, Frotes pericárdicos.
Percusión
- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el
pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca
Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
- Primer y Segundo ruido.
- Otros ruidos: 3° y 4° ruido.
- Chasquido de apertura valvular
- Frote pericárdico
- SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos

Examen Cardiaco normal
Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal
izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.
Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Inspección
Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación
colateral, latidos, etc.

Inspección
Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal
Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales.
Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas,
líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

Palpación
Puntos dolorosos
Masas
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al parparla
- Si forma parte de una víscera
Palpación específica de todas las vísceras
- Hígado
- Bazo
- Riñones
- Vejiga
Hernias crurales e inguinales

Examen Inguinal
Examen genital masculino
- El vello pubiano
- El pene
- El glande
- El meato uretral
- El escroto
- Los testículos
- Los epidídimos
- Los cordones espermáticos
Examen genital femenino
- Caracteres sexuales secundarios
- Desarrollo del clítoris
- Desembocadura de la uretra
- Aspecto de labios mayores y menores
- Coloración de las mucosas
- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Tacto rectal (cuando aplique el caso):
Ano integro, sin lesión, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de secreciones extrañas.

Examen neurológico
Estado de conciencia
Funciones vitales
Actividad
Orientación: tiempo, espacio, personas
Memoria
Signos meníngeos
Fuerza y tono muscular
Coordinación
Sensibilidad
Reflejos

Ejemplo:
Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo
espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y
buena fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación,
con buenos reflejos.

Conclusiones
La semiología comprende el estudio de las manifestaciones clínicas de la enfermedad: los signos y los síntomas
El examen semiológico comprende tanto: el interrogatorio, el examen físico y la interpretación de los estudios
complementarios
El examen físico consta de 4 elementos básicos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación

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