Como se construye una historia clínica y cada una de sus partes

1. La historia clínica
Grupo 5 - Medicina Interna I

2. Relación médico-paciente:
- Una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo
profesional que sirve de base a la gestión de salud.
- Hipócrates describió tres cualidades del médico en esta interrelación:
1) Conocimiento, 2) Sabiduría, 3) Probidad, 4) Humanidad.
- Se clasifica en tres:
a) Relación activo pasivo. b) Relación de cooperación guiada. c) Relación de
participación mutua.
Silva HR. La relación médico-paciente. In: Revista Cubana de Salud Pública. ; 2006.

3. ¿Qué es?
Es una “narración ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofísicos y sociales,
pasados y presentes, referidos a una persona,
que surgen de la anamnesis, del examen físico
y de la elaboración intelectual del médico, y
que permiten emitir un diagnóstico de salud o
enfermedad”.

4. ¿Que significa historia clínica para el Estado Colombiano?
“ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la Ley”.
- El artículo 34 de la Ley 23 de 1981.

5. ¿Que es?
● Documento médico
○ Características de la enfermedad, descripción de hallazgos
● Documento científico
○ Descripción que sirve al conocimiento de la enfermedad
● Documento legal
○ Los datos consignados pueden usarse y consultarse
● Documento económico
○ Refleja los gastos incurridos
● Documento humano
○ Refleja la relación entre el médico y el paciente

6. Anamnesis
“La anamnesis implica mucho más que una serie de
preguntas; entraña escuchar al paciente e intentar
comprender su modo de vida, sus esperanzas y temores”

7. ¿Que es?
Es la indagación por
medio de preguntas
acerca de las
características de
la enfermedad. y de
los antecedentes del
paciente.

8. ¿Cómo preguntar?
Paciente con
gastralgia
- Se deben equilibrar las preguntas abiertas y cerradas; es preferible
comenzar la anamnesis con una pregunta abierta.
- Las preguntas en sentido opuesto se usan cuando una situación del
paciente se tiene en duda.
Semiología de Cediel

9. Tips para un buen
interrogatorio

10. Mantener un
orden
Para evitar olvidos u
omisiones. Aunque si el
paciente recuerda algo se
puede romper el orden y
escucharlo.

11. Escoger un buen
ambiente
Lo más tranquilo posible,
libre de interrupciones o
ruidos.

12. Reinterrogar
En pacientes añosos sobre
todo es una buena
práctica, ya que pueden
recordar cosas
posteriormente.

13. No emplear
lenguaje coloquial
en la redacción

14. Más referencias,
menos inferencias

15. Partes de la Anamnesis

16. Datos personales
Datos que identifican al paciente
desde un punto de vista civil:
nombre, edad, nacionalidad,
ocupación, domicilio.
Estos datos pueden ser útiles para
entender predisposición a ciertas
enfermedades, dependiendo de la
raza, género, zona geográfica,
grupo etáreo.

17. Motivo de Consulta
Debe tener como finalidad dar en pocas
palabras una orientación hacia el aparato o
sistema afectado, y su evolución.
Se recomienda que sea sucinto y no debe
aportar pormenores.

18. Enfermedad actual
Los datos deben ponerse en forma cronológica.
Se debe dejar que el paciente exponga
libremente el orden de los acontecimientos,
luego si se puede hacer un interrogatorio
dirigido, para completar y ordenar los hechos

19. Antecedentes personales

20. Fisiológicos
Se deben preguntar cosas como:
● Peso al nacer
● Tipo de parto
● Crecimiento y maduración
● Menarca
● Ritmo menstrual
● Ultima menstruación
● Inicio de las relaciones
sexuales
● Embarazos, partos, abortos, etc

21. Patológicos
Las personas tienden a olvidar los
hechos desagradables de su pasado.
“Todo tiempo pasado fue mejor”
Para ayudar esto se debe enfocar el
interrogatorio, a las veces que ha
acudido al médico o le han
realizado procedimientos, como
exámenes u hospitalizaciones.
● Enfermedades de la infancia
○ Su antecedente es importante
por las posibles secuelas que
puede dejar*
● Enfermedades médicas
● Antecedentes alérgicos
○ Interrogar sobre alergias o
intolerancias a fármacos
● Antecedentes quirúrgicos y
traumáticos
○ Lo más útil es preguntar si
alguna vez lo han operado.
Tambien se debe preguntar sobre
traumatismos, fracturas y
pérdidas de la conciencia.

22. Del medio
Aquí se consignan los antecedentes vinculados con el medio
ambiente, familiar, social, y laboral.
● Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
● Casa o habitación
● Escolaridad
● Ocupación
● Núcleo familiar
● Servicio militar

23. Hábitos
Las costumbres del individuo pueden proporcionar información
sobre su personalidad y las posibilidades de enfermar a causa
de sus costumbres.
● Bebidas alcohólicas
● Infusiones
● Tabaco
● Drogas
● Medicamentos
● Hábitos sexuales
● Actividad física
● Alimentación
● Intolerancias alimentarias
● Apetito
● Catarsis intestinal
● Diuresis
● Sueño

24. Hereditarios y familiares
Intentar averiguar por enfermedades que tengan una trasmisión
genética. Como enfermedades metabólicas, neoplásicas y
cardiovasculares.
Se debe preguntar sobre la edad de los hermanos o padres, y
si han fallecido preguntar la causa.
Preguntar siempre: gota, diabetes, obesidad, tuberculosis,
enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis,
enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedades
alérgicas, enfermedades del colágeno.

25. REVISIÓN POR SISTEMAS
● Síntomas generales
● Cabeza
● Ojos
● Oídos
● Nariz
● Boca
● Garganta
● Cuello
● Cardio respiratorio
● Mamas
● Gastrointestinal
● Genitourinario
● Gineco obstétrico
● Venéreas
● Endocrino
● Extremidades y locomoción
● Neuromuscular y
Neuropsiquiátrico

26. Revisión por sistemas:
Síntomas generales:
Fiebre, escalofríos, malestar, astenia, adinamia,
insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento del
peso, historia de anemia, tendencia a sangrar.
Semiología de Cediel
Fiebre: Fenómeno patológico que se manifiesta por
elevación de la temperatura normal del cuerpo y mayor
frecuencia del pulso y la respiración.
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. Harrison: principios de medicina interna (18° ed). In: Harrison Principios de Medicina Interna. ;
2012.

28. Semiología de Cediel
Escalofríos: Sensación de frío, por lo común
repentina, violenta y acompañada de
contracciones musculares, quea veces precede a
un ataque de fiebre.
- Se puede observar en anemia, o en
hipotiroidismo.
Malestar: Desazón, incomodidad indefinible.
Astenia: Falta o decaimiento de fuerzas
caracterizado por apatía, fatiga física o ausencia
de iniciativa.
Adinamia: Extremada debilidad muscular que impide los
movimientos del enfermo.

29. Pérdida de peso:
Anorexia: Pérdida anormal del apetito.
Insomnio: Vigilia, falta de sueño a la hora de
dormir.
Aumento de peso:
- Es un síntoma que se relaciona con el
desarrollo de enfermedades; como:
dislipidemias, arterioesclerosis,etc.
Cáncer Diabéticos Hipertiroideos
Semiología de Cediel
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. Harrison: principios de medicina interna (18° ed). In: Harrison Principios de Medicina
Interna. ; 2012

30. Cabeza:
Cefalea: Localización, intensidad,
duración, fenómenos asociados;
trastornos de la visión, náuseas, vómito,
inyección conjuntival, lagrimeo; relación
con estados emocionales; drogas que le
alivian; si se presenta por crisis o es
permanente, frecuencia de las crisis.
Historia de traumas craneales.
Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray Anatomia Para Estudiantes
Semiología de Cediel

31. EXAMEN FÍSICO

32. No siempre es necesario
hacer un examen físico en
forma exhaustiva.
Las exploraciones más
detalladas y con cuidado
deben hacerse en el
aparato que se sospeche
enfermo.
Es de mucha ayuda cuando
al paciente se le explica
lo que se va a hacer.
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

33. ● Signos vitales
● Apariencia general
● Ganglios linfáticos
● Piel y faneras
● Cráneo
● Ojos
● Oídos
● Nariz
● Boca
● Garganta
● Cuello
● Tórax y pulmones
● Corazón
● Senos
● Abdomen
● Genitales masculinos
● Genitales femeninos
● Examen rectal
● Extremidades
● Osteoarticular
● Neuromuscular
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

34. SIGNOS VITALES
PULSO ARTERIAL
● Latidos percibidos por los
dedos del examinador al palpar
una arteria
● Lactantes la frecuencia normal
es de 120-140 latidos/min, en
niños es de 90-120 latidos/min,
en/min y en los adultos es de
60-90 latidos/min
TENSIÓN ARTERIAL
● Presión sistólica 120-140 mmHg
● Presión diastólica 75-85 mmHg
● Hipotensión: disminución del
gasto cardiaco (malnutrición,
caquexia y permanencia en cama
prolongada)
● Hipertensión: en una única toma
>135/85 (cardiopatía isquémica,
ACV y falla cardiaca HS)
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

35. TEMPERATURA
● Se puede tomar en la axila, la
boca, la ingle y el recto,
teniendo en promedio una T° de
37°c
● El aumento de la temperatura
corporal puede ser por la
elevación del punto de regulación
o por la excesiva producción o
reducción de pérdida de calor
● Según intensidad y según la forma
de la curva térmica
FRECUENCIA RESPIRATORIA
● 12-16 respiraciones por minuto
● Los clínicos miden la
frecuencia respiratoria
contando el número de
respiraciones en 10 segundos
multiplicando por 6
● Por encima del rango normal se
conoce cómo taquipnea
● Por debajo del rango normal se
conoce cómo bradipnea
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

36. Métodos exploratorios
INSPECCIÓN
● Evaluación rápida aunque
detallada del aspecto del
paciente
● Condiciones generales y
comportamiento
● Postura, marcha, nutrición,
estado corporal, facies, edad,
raza, sexo aparente, estado de
alerta, consciencia y ánimo
PALPACIÓN
● Sirve para el diagnóstico de
enfermedades en tórax y abdomen
● Se determina: sensibilidad,
temperatura, forma, tamaño,
presión, vibraciones,
desviaciones o irregularidades
● Se recomienda hacer la
palpación con la mano desnuda
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

37. PERCUSIÓN
● Busca explorar las
caracteristicas de los tejidos
subyacentes
● Mediante las ondas sonoras es
posible identificar un órgano
macizo o aire y gases
● 3 sonidos percutorios: mate,
timpánico y resonancia
AUSCULTACIÓN
● Técnica utilizada para escuchar los
sonidos dentro del cuerpo
● En la auscultación cardíaca el
primer ruido presenta el cierre de
válvulas auriculoventriculares
● El segundo ruido es por el cierre de
las válvulas semilunares
● Para la auscultación pulmonar es
necesario recordar la anatomía
pulmonar
SEMIOLOGIA DE CEDIEL

38. Errores más frecuentes en una Historia Clínica:
1) “Pensar que el examen físico y complementarios me transmite mayor valor diagnóstico que la anamnesis.”
Blanco Aspiazú MA, Azcuy OH, Bosch Bayard RI, Rodríguez MM. Errores cometidos por residentes de medicina interna en la entrevista médica
bajo observación directa. Rev Cuba Med Mil. 2002.

39. Blanco Aspiazú MA, Azcuy OH, Bosch Bayard RI, Rodríguez MM. Errores cometidos por residentes de medicina interna en la entrevista
médica bajo observación directa. Rev Cuba Med Mil. 2002.
- Los ítems que más se omitieron fueron los datos del género de vida, y psicosociales.

40. Blanco Aspiazú MA, Azcuy OH, Bosch Bayard RI, Rodríguez MM. Errores cometidos por residentes de medicina interna en la entrevista médica
bajo observación directa. Rev Cuba Med Mil. 2002.
- En los sistemas donde fue afectado el
interrogatorio, fueron ricos en datos
complementarios.
- Se clasificaron en tres los errores que cometen
comúnmente los residentes de medicina interna:
a) Cognositiva: Los conocimientos del entrevistador que
le sirven de base para saber sobre qué preguntar, y son
aportados fundamentalmente por las ciencias básicas y
clínicas.
¿Sobre qué preguntar?

41. Blanco Aspiazú MA, Azcuy OH, Bosch Bayard RI, Rodríguez MM. Errores cometidos por residentes de medicina interna en la entrevista médica
bajo observación directa. Rev Cuba Med Mil. 2002.
b) Afectiva: Es aquella relacionada con la empatía médico-paciente; es decir, con el logro del
acercamiento afectivo del médico al paciente, el proceso por el cual el médico percibe y comprende la
experiencia subjetiva del paciente.
Sobre qué preguntar al médico acerca de su problema de salud.
¿Cómo espera usted que le podamos ayudar?
¿Hay algo en particular que usted necesita que hagamos?
¿Qué piensa usted que pueda estar pasando?
¿Hay algo más que usted desearía mencionar?
c) Psicomotor: Las habilidades del médico para establecer una comunicación clara y organizada con el
enfermo, así como un flujo bidireccional adecuado de la información.
- Son capacidades que se desarrollan en la práctica, más que en clases teóricas.
¿Cómo preguntar?

42. Análisis de la historia clínica:
- Es la descomposición de los datos recogidos en la historia clínica, que permite comprender el
desarrollo de la enfermedad en el paciente; con el fin de dar después un diagnóstico presuntivo.
a) Diagnostico Semiologico ( Se guarda en el resumen de
Signos y síntomas)
a) Diagnostico Sindromatico:
a) Diagnóstico etiológico
D. Sindromático
D. Etiológico

43. Consideraciones diagnósticas:
- Se debe hacer una tentativa diagnostica, con frases que
puntualicen la clase de terreno en que evoluciona la
enfermedad:
a) Argumentos que me apoyen el diagnóstico presuntivo.
b) Argumentos que no me apoyen el diagnóstico presuntivo.
- La consideraciones diagnosticas me permiten pensar:
a) Plan de estudio
b) Tratamiento

44. Exámenes Paraclínicos:
- Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las
imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros.
- Sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son búsquedas al azar. Aunque
existen algunos exámenes de laboratorio básicos, cada una de las pruebas paraclínicas debe
analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente.
Guzmán F, Arias CA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Hist clínica Rev Colomb Cir. 2012.

45. Evolución diaria:
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los
siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento. Las notas de evolución
deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días
anteriores.

46. Epicrisis:
- Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos
resultados al alta del paciente; es el equivalente a un informe médico de egreso.
- La epicrisis sintetiza la historia clínica con base en los datos más relevantes
contenidos allí.
Lifeder. (2020). Epicrisis: Para Qué Sirve, Cómo Se Hace y Ejemplo - Lifeder. [online] Available at: https://www.lifeder.com/epicrisis/ [Accessed
23 Feb. 2020].
User, S. (2020). Historia clínica. [online] Semiologiaclinica.com. Available at:
https://www.semiologiaclinica.com/index.php/articlecontainer/historiaclinica/47-historia-clinica [Accessed 23 Feb. 2020].

47. ¿Para qué sirve?
El derecho de cada individuo de conocer su estado de salud y los procedimientos
realizados para lograr su mejoría o curación. Al momento del egreso de un centro
hospitalario, el paciente tiene el derecho a obtener un informe médico.
Proporciona al paciente
datos referentes a su
enfermedad y los
tratamientos aplicados
para alcanzar su curación
o mejoría.
Fuente de
referencia para que
otros médicos
conozcan los
antecedentes
patológicos de un
individuo, así como
tratamientos previos.
Constituye un
instrumento útil al
momento de
establecer reclamos
o demandas por
mala praxis (legal).
Expone las
sugerencias y
recomendaciones
para el tratamiento
ambulatorio y
mantenimiento de la
salud.

48. Resumen Semiologico:
“.....Se debe elaborar por separado una lista de síntomas y otra lista de
signos físicos que se encontraron en el paciente. Este resumen que , a primera
vista, parece inoficioso irá a mostrar su utilidad en semanas más tarde ,
cuando el médico , que probablemente ha olvidado muchos detalles del paciente,
se vea obligado a reconsiderar el caso en su totalidad; un buen resumen
consultado en este momento le evitará tener que volver a leer la historia del
paciente en toda su extensión...”
Semiología de Cediel

49. “La ambición de todos los médicos es arrancar a la
Naturaleza los secretos que han desconcertado a los
filósofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orígenes
las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes
cúmulos de conocimientos que pudieran aplicarse de forma
inmediata para evitar y curar enfermedades.”
William Osler, 1849-1919

50. Referencias:
1. Silva HR. La relación médico-paciente. In: Revista Cubana de Salud Publica. ; 2006.
2. Lifeder. (2020). Epicrisis: Para Qué Sirve, Cómo Se Hace y Ejemplo - Lifeder. [online] Available at:
https://www.lifeder.com/epicrisis/ [Accessed 23 Feb. 2020].
3. User, S. (2020). Historia clínica. [online] Semiologiaclinica.com. Available at:
https://www.semiologiaclinica.com/index.php/articlecontainer/historiaclinica/47-historia-clinica [Accessed 23 Feb. 2020].
4. Semiología de Cediel
5. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray Anatomia Para Estudiantes / Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M.
Mitchell ; Ilustraciones Richard Tibbitts y Paul Richardson ; Fotografias Ansell Horn.; 2015.
6. Guzmán F, Arias CA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Hist clínica Rev Colomb Cir. 2012.
7. Blanco Aspiazú MA, Azcuy OH, Bosch Bayard RI, Rodríguez MM. Errores cometidos por residentes de medicina interna en la
entrevista médica bajo observación directa. Rev Cuba Med Mil. 2002.
8. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. Harrison: principios de medicina interna (18° ed). In: Harrison
Principios de Medicina Interna. ; 2012.