El maltrato infantil visto desde la salud colectiva, un punto de vista crítico del modelo ecológico. Presentación en la 9a Conferencia Internacional Latinoamericana-ISPCAN

El maltrato infantil visto desde la
salud colectiva
Gabriel Pérez-Rendón
28 abril 2015
9a Conferencia Internacional Latinoamericana-ISPCAN
Médico pediatra, subespecialista en atención integral al niño maltratado (Instituto
Nacional de Pediatría-UNAM)
Departamento de Medicina Social,
Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

Introducción
• En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud,
(resolución WHA49.25) declaró que la violencia
es un importante problema de salud pública en
todo el mundo.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reconoce el maltrato infantil (MI) como un
problema de salud pública mundial en 1999.
• La violencia es un problema de salud pública, de
rezago y reemergente, presente en todas las
esferas del quehacer humano.
OPS/OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., 2002.
McMenemy MC. Lancet 1999; 353:1340
Loredo Abdalá A. Maltrato en niños y adolescentes.2004

Introducción
• En México uno de cada 10 niños sufre
maltrato y sólo uno de cada 100 es detectado
y atendido.
• El maltrato infantil está lejos de ser
adecuadamente descrito, pronosticado,
prevenido y tratado o establecer la tendencia
de su frecuencia de aparición.
Loredo Abdalá A. Maltrato en niños y adolescentes.2004
Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.

Epidemiología en México
• En México, no hay cifras
confiables sobre la
frecuencia real.
• Indicadores parciales
provenientes del DIF,
Secretaría de Salud y el
Sistema Judicial (MP, PGR),
entre otros.
• La UNICEF reportó que
México, Estados Unidos y
Portugal "tienen el número
más alto de niños muertos
por maltrato”(2005)

Epidemiología en México
• Mueren al día dos menores de
14 años por causas
relacionadas con violencia
familiar, sin que esta
tendencia se haya modificado
desde 1979.*
• México, 1er lugar en muertes
intencionales de niños de 1 a
14 años de edad entre países
de la OCDE (tasa de 2.9 por
100,000 de 1991-1995).
Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. México, DF: SSA; 2006. p.27-36
Kumate-Rodriguez J. To invest in the health of our children is to invest in the future of Mexico. Cir Cir 2006;74(5):305-7.

Desafíos epistemológicos y
metodológicos
• Importantes lagunas de
conocimiento:
– Definición y delimitación del
problema
– Dificultades para saber su
magnitud
– Formas de predicción
– Sistemas de vigilancia
– Medidas de prevención efectiva

La salud colectiva y
el estudio de la violencia
• La Salud Colectiva o Medicina Social Latinoamericana
surge como una búsqueda de un modelo explicativo
del proceso salud-enfermedad más cercano a la
realidad, entendido como una totalidad compleja.
• Podría contribuir encontrar nuevas líneas, diseños y
resultados de investigación y atención del fenómeno
del maltrato infantil al abordarlo desde una nueva
perspectiva.
Celia Iriart , Howard Waitzkin , Jaime Breilh , Alfredo Estrada , Emerson Elías Merhy. Medicina social
latinoamericana: aportes y desafíos. Revista Panamericana de Salud Pública. 2002
Granda Edmundo. ¿A qué llamamos salud colectiva, hoy?* Rev Cubana Salud Pública 2004;30(2)

La salud colectiva y
la investigación en violencia
• Declaración de Río de Janeiro (2009)
• Violencia Política Colombia (Saúl Franco)
• Cecilia Minayo del Centro Latinoamericano de Estudios
de Violencia y Salud (CLAVES-FIOCRUZ)
• Violencia Política y de estado (H. Spinelli y otros)
• Planteamiento epistemológico y bioético (E. Bustello,
Schramm, Fermin Roland)
• Lacri–Laboratório de Estudos da Criança, Drª Maria
Amélia Azevedo, Universidade de São Paulo
• Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU)
Alicia Faraone

Problemas metodológicos y
epistemológicos de la investigación en violencia
• Crecimiento exponencial de investigaciones
sobre violencia pero enfocada en ciertos tipos
o sectores (violencia de género, violencia
contra la mujer).
• Dificultad en la delimitación teórica-
conceptual (epistemológica) de la violencia y
del maltrato infantil.
Arístides Alfredo Vara Homa. Mitos y verdades sobre la violencia familiar. Hacia una delimitación teórica conceptual basada en
evidencias. Lima (Perú): Asociación por la defensa de las minorías, 2006.

• «Muchos profesionales en el área se han convertido en
simples trasmisores de doctrinas e ideologías y ya no
en generadores de conocimiento, ni en críticos de la
información que reciben, ni en investigadores que
sometan a prueba estos supuestos».
• «Hay un estancamiento en cuanto a las líneas y
resultados tanto de investigación como de atención
del fenómeno que quizás se deben a cierta incapacidad
de analizar el problema desde una nueva perspectiva»
(replanteamiento epistemológico)».
Arístides Alfredo Vara Homa. Mitos y verdades sobre la violencia familiar. Hacia una delimitación teórica conceptual basada en evidencias. Lima
(Perú): Asociación por la defensa de las minorías, 2006.

• El estudio de la violencia de género surge principalmente por
el impulso de grupos sociales feministas (movimiento político
social) a diferencia del maltrato infantil (ámbito clínico
pediátrico).
• Investigación en violencia de género y contra la mujer
predomina respecto a la violencia contra niños/as.
• Separación entre el estudio de la violencia en general y sus
vertientes colectiva o individual, doméstica o
estructural/política.
• Necesidad de un abordaje integral para lograr la aprehensión
cognitiva del fenómeno como una totalidad compleja (Kosik,
1973).

• El estudio de la violencia está parcelado siguiendo
caminos diferenciados dependiendo de los grupos
afectados o los sectores o disciplinas que han
abordado cada enfoque o población.
• La violencia hacia la infancia está permeada por el
enfoque médico-clínico que en sus orígenes y aún
hoy en día predomina en su estudio y atención.

Salud colectiva:
referentes epistemológicos
Causalidad (crítica al positivismo)
Determinación socio-histórica
Proceso salud-enfermedad colectiva.
Epidemiología crítica (inequidad
generacional, clase social, étnica).
¿Generacional?
Respuesta social en salud.
Complejidad y transdisciplinareidad.

• Distinguir entre violencia y agresión: la primera
existe en el dominio de la cultura en tanto que la
segunda ocurre en el dominio de la naturaleza.
• Esto significa reconocer que toda violencia es
social, histórica y por lo tanto, capaz de ser
controlada y erradicada∫.
• En todo caso ambos fenómenos pueden suceder
de manera simultánea y debe buscarse la manera
en que esto se produce.
Azevedo, M.A.; Guerra, V.N.A. (1993). Infância e violência doméstica: fronteiras do
conhecimento. São Paulo: Cortez**. [6ª ed., 2011]

Pregunta de investigación
¿Puede elaborarse un modelo explicativo de la
violencia familiar contra niños y adolescentes de
tipo crítico no positivista?

Metodología
• Análisis crítico (contrastación) del modelo
ecológico integrado (MEI) a la luz de los
planteamientos de la salud colectiva.
• Incorporar nuevos elementos epistemológicos
y metodológicos proporcionados por la salud
colectiva al modelo explicativo del maltrato
infantil.

Evolución
histórico social
Infancia y familia
Maltrato infantil
Salud enfermedad
Referente
epistemológico
Salud
colectiva
Objeto de
estudio
Violencia
Modelo ecológico
integrado o
transaccional de
maltrato infantil
(MEIMI)
Crítica (replanteamiento epistemológico)
al modelo ecológico actual

• Desarrollo sociohistórico de infancia, familia, sexualidad,
criminalidad, personalidad y violencia
• Delimitación y replanteamiento epistemológico de la
investigación en violencia contra niños/as y adolescente
• Del concepto y término al modelo, teoría y paradigma
en la investigación científica aplicada a la violencia:
– Análisis crítico de los modelos explicativos de la violencia y del
maltrato infantil
– Hacia una modelo crítico y complejo de la violencia hacia la
infancia y del maltrato infantil
• Definir el lugar de la violencia contra niños(as) y
adolescentes dentro del marco del modelo de
Determinantes Sociales de la Salud reconocido por la
OMS (2005)
Nuevo enfoque epistemológico
de la violencia hacia niños y adolescentes

Violencia
contra
niños(as) y
adolescentes
(VCNA):
-Doméstica
- Estructural
Complejidad
Transdisciplinareidad
Teorías sobre el poder y las relaciones sociales
Determinación social de la enfermedad/
epidemiología crítica
Propuesta de marco teórico crítico, complejo y
transdisciplinario de prevención y atención de la
violencia contra niños(as) y adolescentes

Hacia una teoría crítica
de la violencia
1. Teoría Crítica de la violencia doméstica contra
niños(as) y adolescentes (basado por lo menos en
una teoría crítica de Infancia, la familia, la sexualidad
humana, la criminalidad y de la violencia en general).
2. Replanteamiento de las teorías hegemónicas en el
campo de la violencia doméstica infanto-juvenil y sus
paradigmas básicos.
3. Establecer las exigencias epistemológicas básicas para
la construcción de una teoría crítica de la violencia
familiar contra niños(as) y adolescentes.
Infância e Violência Doméstica: Fronteiras do Conhecimento. Maria Amélia Azevedo & Viviani N.
de A. Guerra (Orgs.). São Paulo: Cortez, 1993.

Determinantes sociales
de la salud (OMS)
• Modelos de determinantes sociales de la salud:
circunstancias en que las personas nacen, crecen,
viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema
de salud.
• Resultado de la distribución del dinero, el poder y
los recursos a nivel mundial, nacional y local.
• «Los determinantes sociales de la salud explican
la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto
es, de las diferencias injustas y evitables
observadas en y entre los países en lo que
respecta a la situación sanitaria».
OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - ¿Qué es, por qué, y cómo? En
http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_who_what_why_how_es.pdf?ua=1

de la salud (OMS)
• La Organización Mundial de la Salud estableció en
2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud, para que ofreciera asesoramiento
respecto a la manera de mitigarlas.
• Los determinantes no son factores aislados, sino
que constituyen cadenas causales que van de lo
estructural a lo más inmediato y a lo que más nos
impacta.
• «La determinación social de la salud es ir hacia
la causa de las causas»

de la salud (OMS)
En el informe final de la Comisión, publicado en
agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones
generales:
1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas
2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el
dinero y los recursos
3. Medición y análisis del problema
• El proceso de incorporación de la violencia como
problema de salud dentro de este modelo está
en aún en proceso de definición

de la salud (OMS)

Investigación en violencia y
salud colectiva
• La violencia no sólo es un problema de salud
sino también social, de carácter complejo y
gran impacto en diversas esferas de la vida
humana incluyendo la salud individual y
colectiva.

Modelo ecológico
de la violencia
• Modelo más aceptado y
difundido.
• Se basa a un modelo
proveniente de la psicología
evolutiva sobre el desarrollo y la
educación infantil desarrollado
por Uri Bronfenbrenner (1979) .
• Garbarino (1977) y Belsky
(1980) lo aplican al tema del
maltrato infantil.
Bronfenbrenner, U. 1979. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, Mass.:
Harvard University Press.
Belsky, J. 1984. "The Determinants of Parenting: A Process Model." Child Development 55: 83-96.

Modelo ecológico del MI
• Retomado por la OMS,
UNICEF y ONU para el
estudio de la violencia
hacia la infancia y otras
modalidades como la
familiar y de género
(informes sobre violencia
de la OMS de 2002 y
2006) y es el mismo que
se usa en los informes del
sector salud (Informe
nacional, 2006).
•Pinheiro, PS. Informe Mundial sobre La Violencia Contra los Niños y Niñas, Naciones Unidas, Nueva York, 2006.
•Secretaría de Salud. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. México, DF: SSA; 2006.

Modelo ecológico
de la violencia

Modelo ecológico
de la violencia
• Planteado por Cicchetti y Rizley en 1981.
• Énfasis en la interacción entre los componentes
y niveles del modelo ecológico simple.
– Disfunción en la interacción o en el sistema
relacional cuidador-niño-ambiente, por un balance
negativo entre factores de riesgo (factores
estresantes) vs factores protectores (factores de
soporte) en un momento dado en el tiempo dentro
de la unidad familiar en un entorno determinado.
Cicchetti, D.; Rizley, R. Developmental perspectives on the etiology, intergenerational transmission and sequelae of child
maltreatment, new directions for Child development . Developmental Perspectives on Child Maltreatment, vol. 11, Pág. 31-56,
1981.

¿5ª generación? Total concreto,
complejo, actualizado, crítico
4ª generación: Crítico (Azevedo, 2000)
3ª generación: Interactivos (Belsky,
1983)
2ª generación: Multidimensionales
(Bronfrenebrenner, 1972)
1ª generación: Unidimensionales
Cantón y Cortés, 2002; Azevedo E, 2000

Crítica al modelo ecológico
de violencia
• Marco de referencia positivista (empírico-
analítico)
• Apenas permite “fotografiar” la realidad: visión
estática, falaz y que enmascara el carácter
conflictivo, dinámico e histórico de los procesos.
• Se basa en un concepto de causalidad asume
una interdependencia universal, lineal y en todo
caso unidireccional, ignorando que causa y efecto
son momentos de conexión recíproca entre
fenómenos que son al mismo tiempo
contingentes e históricos.
Gamboa (1989: 91-116)

de violencia
• No aborda la complejidad del fenómeno ni logra
su aprehensión como una totalidad concreta.
• Es un intento de llevar hasta sus últimas
consecuencias un modelo explicativo basado en
factores de riesgo (causalidad lineal,
determinismo, mecanicismo, positivismo,
interactivisimo).
• Separación sujeto-objeto de conocimiento que
inhabilitaría la aprehensión de la esencia del
fenómeno.
Faraone A. Maltrato infantil: y un estudio de caso . Editor Ediciones Trilce, Uruguay , 2000
Rina Milagros Ramis AndaliaI; Pedro Luis Sotolongo CodinaII. Aportes del pensamiento y las ciencias de la Complejidad al
estudio de los determinantes de la salud. Rev. cub. salud pública vol.35 n.4 La Habana Oct./Dec. 2009

de violencia
• Desconoce el papel determinante de otros
elementos como:
- Relaciones de poder,
- Determinación histórico-social y la producción
• No incluye otros saberes como:
- La teoría de la complejidad y la
transdisciplinareidad
• La incorporación de estos elementos
epistemológicos puede ayudar a reformular el
problema encauzándolo por nuevos linderos
Azevedo, M.A.; Guerra, V.N.A. (orgs.) (1993). Infância e violência doméstica: fronteiras do conhecimento.
São Paulo: Cortez**. [6ª ed., 2011]
Rina Milagros Ramis AndaliaI; Pedro Luis Sotolongo CodinaII. Aportes del pensamiento y las ciencias de la Complejidad al
estudio de los determinantes de la salud. Rev. cub. salud pública vol.35 n.4 La Habana Oct./Dec. 2009

de violencia
• El desarrollo de “modelos” es parte de la
concepción positivista de las ciencias
• Cada modelo tiene un trasfondo teórico que a su
vez traduce un contexto ideológico determinado.
• Circunscribir el análisis únicamente en los
modelos de la violencia ha limitado la necesaria
reflexión de la teoría que lo sustenta y por tanto
la discusión sobre la ideología y el paradigma
que los respalda.
• Cuestionamiento al paradigma positivista
prevaleciente hasta ahora.

Maltrato Infantil visto
desde la Salud Colectiva
• Tratar como problema social con impacto en
la salud pública y no como una enfermedad
dentro del ámbito clínico [no sólo médico].
• Ampliar el llamado enfoque de la salud
pública o de factores de riesgo.
• Abordar desde un enfoque colectivo y no
solamente individual
Epidemiología crítica Ciencia Emancipadora e Interculturalidad Autor: Jaime Breilh. Buenos
Aires: Lugar Editorial; 2003. Colección Salud Colectiva

• Tomar en cuenta la complejidad de las
relaciones entre individuo y sociedad (en el
sentido más amplio).
• Contemplar a la familia como estructura que
reproduce características de relación social
presentes en el ámbito social más amplio y en
particular la desigualdad socioeconómica,
étnica, de género pero también generacional
(epidemiología crítica).
Epidemiología crítica Ciencia Emancipadora e Interculturalidad Autor: Jaime Breilh. Buenos
Aires: Lugar Editorial; 2003. Colección Salud Colectiva

• Opuesto al enfoque de que el individuo es la
unidad básica de la sociedad y que esta se
reduce a un mero epifenómeno.
• Aprehender la complejidad de la violencia
como problema de salud pública sin reducirla
a la condición de enfermedad.
Alberto Pellegrini Filho. La violencia y la salud pública. Rev Panam Salud Publica 1999

Nuevo paradigma en salud pública [salud colectiva].
Cuatro elementos clave:
1) Transdisciplinareidad: puentes entre campos
disciplinarios distintos;
2) Complejidad: lograr un conocimiento efectivo de
totalidades complejas sin recurrir a abstracciones
simplificadoras;
3) Pluralidad: o sea, apertura que rechaza las
presuposiciones monolíticas, los monopolios del
pensamiento y las aproximaciones controladas.
4) Praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia
cristalicen en la práctica.
Alberto Pellegrini Filho. La violencia y la salud pública. Rev Panam Salud Publica
1999

• Diseñar políticas que tomen en cuenta los factores que determinan la
salud y reconocer el carácter esencialmente político y social de los
problemas de salud de las colectividades.
• Articular los diversos sectores de la sociedad para reunir el poder necesario
que permita promover cambios que lleguen a la raíz de los problemas.

• «El método para hacer frente
a este desafío sólo puede ser
el histórico-crítico»,
• «Para hacer una crítica
ideológica (desmitificación)
de las representaciones sobre
el fenómeno provenientes de
la cultura común de una
sociedad dada (la conciencia
ingenua) y de la cultura
científica en el área (la
conciencia instrumental).
Infância e Violência Doméstica: Fronteiras do Conhecimento. Maria Amélia Azevedo & Viviani N. de A. Guerra (Orgs.).
São Paulo: Cortez, 1993.
Laurell AC. Sobre la concepción biológica y social Del proceso salud-enfermedad. OPS/OMS, 1994
Maltrato Infantil
visto desde la Salud Colectiva

Maltrato Infantil
visto desde la Salud Colectiva
Cada vez es más claro que:
• La violencia como problema
de salud se produce por la
interrelación
multidireccional y
dialéctica entre lo biológico,
psicológico y social que
requiere un abordaje que
tome en cuenta su carácter
histórico social,
transdisciplinario y
complejo.

“El mundo no
está hecho de
átomos, está
hecho de
historias...”
Eduardo Galeano
1940-2015

Dr. Gabriel Pérez-Rendón
• Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría
Doctorante en Ciencias en Salud Colectiva
• Departamento de Medicina Social, Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva
Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

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