disminuyendo infecciones en UCIN

1. INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN
UCIN
Dr. Esteban López Garrido

2. Introducción
La morbimortalidad relacionada a la sépsis es
un problema preocupante en la UCIN y su
incidencia ha aumentado en relación a los
avances en la asistencia medica.

3. Introducción
 Según datos publicados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad en las
Américas en niños menores de cinco años oscila
alrededor de 400.000 muertes por año, de las que
más del 40% ocurre en el período neonatal, lo que
las convierte en motivo de intervención.
 Estados Unidos, el 29% de los RN entre las 25 y las
28 semanas de gestación y el 46% de los nacidos
antes de las 25 semanas sufren alguna IN grave
durante su estadía en la UCN
NeoReviews 2003; 4(3):e81-9.

4. Epidemiologia
 En un estudio multicéntrico realizado en México, entre
instituciones de segundo y tercer nivel, se registró una
mortalidad general del 4.8%, asociada a infecciones
nosocomiales.
 Según datos internacionales, en un momento dado,
más de 1.4 millones de personas en el mundo sufren
una complicación por infección nosocomial y entre el 5 y
10 % de los pacientes admitidos en los hospitales en
países desarrollados, adquieren una infección que se
asocia al cuidado de la salud.
Salud Pública Mex. 2001; 43: 515-523

5. Epidemiologia
 En México, el costo anual se acerca a US$ 1.5
billones, con aproximadamente 450,000 casos
asociados a infecciones nosocomiales, mismas
que causan 32 muertes por cada 100,000
habitantes cada año.
 la incidencia de IN en neonatos reportada en la
literatura médica oscila entre 5% a 24.6%.
Ginebra: World Health Organization; 2005.
Indian Pediatr 1996;34:297-
302

6. Infección nosocomial (IN):
definición
 El término nosocomial viene de la palabra griega
nosokomeian: nosos que significa enfermedad y
komeian que significa hospital.
 Toda infección que se adquiere y se manifiesta en un
paciente después de 72 horas de haber ingresado al
centro hospitalario, sin previa incubación de dicha
patología o dentro de las 72 horas de su egreso
hospitalario.
Ginebra: World Health Organization;
2005

8. Factores condicionantes
Varios de los factores específicos asociados
al riesgo incrementado de sépsis bacteriana y
fúngica incluyen:
1. Antibióticos de amplio espectro
2. Nutrición parenteral
3. Inhibidores de la acidez gástrica
4. Esteroides
5. Dispositivos invasivos de uso prolongado (CVC,
tubo ET).

9. Factores condicionantes
 Los recién nacidos con peso al nacer de 1.500 g o
menos presentan una tasa de infección nosocomial
2,7 veces mayor que los recién nacidos que nacen
con mayor peso.
 La prematuridad es un factor de riesgo, ya que los
recién nacidos prematuros tienen mayor
susceptibilidad a la infección por la inmadurez del
sistema inmune, por la respuesta de neutrófilos
ineficiente y por la falta de anticuerpos específicos.

11. Huesped
Los recién nacidos prematuros son los de
mayor riesgo de trastornos intestinales:
a. Proliferación de microflora patógena
b. Nutrición parenteral prolongada
c. Manejo en incubadora por tiempo prolongado
(retrasa o altera el proceso de colonización)
d. Perdida o retraso en la adquisición de
comensales por dificultad alimentaria
(bifidobacterias sp, lactobacilos)

12. Huesped
 Piel lesionada o inmadura
 Barrera intestinal alterada
 Permiten la diseminación de varios microorganismos
(Staphilococcus, Candida sp)
Complicaciones
 Cirugía intestinal
 NPT prolongada
 Íleo
Estado critico: ventilación mecánica neumonía
asociada a ventilador

13. Tipo de IN mas frecuentes
 La sépsis es la infección más frecuente
hallada en neonatos en UCIN (45-55%)
 Infecciones respiratorias (16-30%)
 Infecciones de vías urinarias (8-18%)

14. Gérmenes aislados en nuestra
UCIN 2010-2011
2
1
15
37
1
80
1
Estafilococos Aureus
Pseudomona
NO hay desarrollo
NO se realizó
Escherichia Coli
NO se tomó
Hongos
Total de
Ingresos
137
1%
1%
1%
11%
27%
1%
58%

15. Gérmenes aislados en nuestra
UCIN 2012
2
8
2 87
Estafilococos Aureus
NO hay desarrollo
Estafilococos Epidermis
NO se tomó
2.0%
87.9%
2.0%
8.1%
Fuente: Archivo UCIN HRAEV

16. Esquema de antibióticos
usados 2010-2011
Fuente: Archivo UCIN HRAEV
Total de
Ingresos
137
NúmerodePacientes
29%
0.7%
75.2%
0.7% 0.7% 0.7% 0.7%
29
1
103
1 1 1 1
0
20
40
60
80
100
120
Ampicilina-
Amikacina
Cefotaxima-
Vancomicina
Ninguno Ampicilina Vancomicina-
Amikacina
Cefotaxima Gentamicna

17. Prevención
Infecciones intra-hospitalarias
=
alto riesgo de secuelas
prevención de la colonización bacteriana y
fúngica

18. Prevención
MANEJO NEONATAL:
1. Leche materna fresca
2. Promover la alimentación enteral
3. Medidas de higiene
4. Políticas de manejo de catéteres
5. Tipos de catéter
6. Filtros para las líneas intravenosas
7. Uso de probióticos
8. Restricción del uso de bloqueadores H2, esteroides
9. Administración de antibióticos
10. Administración de NPT
11. Prevención de Neumonía asociada a ventilador

19. Intervenciones profilácticas
Intervenciones profilácticas farmacológicas
1. Profilaxis anti infecciosas generales: sustancias
bioactivas, probioticos, lactoferrina
2. Profilaxis anti fúngica: fluconazol, nistatina
3. Profilaxis anti VSR: palivizumab

20. Intervenciones profilácticas
GLUTAMINA
ECMA doble ciego
EBPN 401-1000g
Recibieron en las primeras 72h de vida
1. Aminoacidos usuales (sin glutamina)
2. Aminoacidos con 20% de glutamina
 Muerte
 Sepsis
 721 RN –glutamina: 370 (50%) murieron o desarrollaron sepsis.
 712 RN –sin glutamina: 343 (48%)
 No confiere beneficio
 No tubo efecto sobre: tolerancia alimentaria, ECN o crecimiento.
 NO SE RECOMIENDA.
Pediatrics 2004;113:1209–1215

21. Intervenciones profilácticas
INMUNIGLOBULINA
Grupo colaborativo estudio internacional neonatal de
inmunoglobulina.
 Ensayo multicentrico internacional 113 hospitales en 9 países
3 493 RN fueron aleatorizados para recibir Ig polivalente
500mg/kg o placebo a partir de las 48hr de vida
 No hubo diferencia: muerte o discapacidad a 2 años de edad
 NO SE RECOMIENDA
N Engl J Med 2011;365:1201–1211

22. Intervenciones profilácticas
 LECHE MATERNA
1. Acción anti-infecciosa
2. Lactoferrina
3. Lactoperoxidasa
4. Lisozima
5. IgA, IgG, IgM
6. Citoquinas
7. Interferon
8. Oligosacaridos
9. Factor bifidogenico
10. Factor activador de plaquetas acetilhidrolasa
11. Vitamina A
12. Betacaroteno
13. Acido ascórbico

23. Intervenciones profilácticas
 Disminuye la permeabilidad intestinal
 Favorece la maduración del epitelio intestinal
 < traslocación bacteriana
 < infección
 < enterocolitis
LACTOFERRINA
 > 50ml/kg ….efecto protector
Pediatr Res 1998;44:519–
523

25. Intervenciones profilácticas
POLITICA DE MANEJO DE CVC
Después de 15-21 días se dispara el riesgo de
bacteremia
 Principalmente en los RN EBPN
 Considerar retiro de catéter
 CCIP menor incidencia de infección
La estandarización de la colocación y mantenimiento de
los catéteres infección 50%
JAMA 2004;292:2357–2365
Adv Neonatal Care 2011;11:122–128

26. Intervenciones profilácticas
Filtro intravenoso de 0.22
micras para infusión de
soluciones por 96 horas
versión neonatal
Marca: PALL
Modelo: nEO96
Filtro intravenoso de 1.2
micras para infusión de
nutriciones con lípidos,
medicamentos y/o soluciones
por 24 horas versión neonatal
Marca: PALL
Modelo: AEF2NT

27. Intervenciones profilácticas
 Uso de filtros para las soluciones IV
 Disminuye las complicaciones en general (40-30%) p=
0.003
 SRIS de un 30.3 vs 22.4% p= 0.01
 Sépsis …. Sin IMPACTO
 Cefalotina 2 dosis durante en retiro del catéter
 11 – 0% sépsis por S coagulasa negativo
 NNT:9
Adv Neonatal Care 2011;11:122–128

28. Intervenciones profilácticas
RESTRICCION DE BLOQUEADORES H2
Bianconi
 Estudio retrospectivo de 3 años 569 RN de una UCIN:
ranitidina y sépsis de inicio tardío
 7 veces mayor el riesgo de sépsis tardía
 OR 6.99 IC: 3.78 a 12.94
 P < 0.0001
RESTRINGIR EL USO DE RANITIDINA
J Perinat Med 2007;35:147–150

29. Intervenciones profilácticas
PROBIOTICOS
 La colonización del neonato inicia desde el nacimiento
 Flora del tracto genitourinario
 Nacimiento pretermino
 Nacimiento por cesárea
 Uso de antibióticos
NO OCURRE O ES ALTERADO EL PROCESO

30. Intervenciones profilácticas
PROBIOTICOS
 Tienen actividad inmunomoduladora anti-infecciosa
 Sustancias bacterioestaticas
 Sustancias bactericidas
 Lactobacillus reuterii: reutericiclin péptido antibiótico
Compite en la adhesión a las células intestinales

31. Intervenciones profilácticas
 La colonización por bacteroides incrementa la
producción de IgA, IgG, IgM en el primer mes
de vida.
 Disminuye el riesgo de enterocolitis
 Disminuye el riesgo de sépsis
Pediatrics 2010;125:921–930

33. Intervenciones profilácticas
Cochrane 2011 suplemento de probióticos
 Previenen en Rn prematuros
 ECN severa
 Sépsis
 Cualquier causa de mortalidad
L. rhamnosus
L. Reuterii
Previenen la colonización intestinal por Cándida sp
ES NECESARIO MAS INFORMACION
 Disponibilidad de productos
 Que especies son las mas efectivas
 Resultado del neurodesarrollo
Cochrane Database Syst Rev
2011;(3):CD005496

34. Intervenciones profilácticas
FLUCONAZOL
Meta-analisis de 10 estudios (7 estudios retrospectivos y 3 ensayos
controlados aleatorizdos:
 La profilaxis con fluconazol disminuye la infección fúngica invasiva
un 90% en la EBPN y un 85% en los MBPN
Clin Perinatol 2010;37:611–
628
 la probabilidad de desarrollar infección fúngica invasiva (IFI) en los
Rn de alto riesgo <1000 g (OR 0.10; 95%, IC 0.05–0.22; p <0.0001)
 la probabilidad de desarrollar IFI en todos los Rn <1500 g (OR 0.15;
95% IC 0.09–0.26; p <0.0001)
 La tasa de mortalidad global (11% contra 16.3%) en todos los Rn
<1500 g (OR 0.74; 95% CI 0.58–0.95; p= 0.017)
 La mortalidad relacionada a Cándida (de 25 RN no-tratados a 1 RN
tratados con fluconazol entre los 4,208 infantes de VLBW incluidos
en los estudios publicados hasta el momento del estudio).

35. Intervenciones profilácticas
 LACTOFERRINA
 Sustancia bioactiva con propiedad anti-infeccosa
 Glicoproteina de la leche
 Efecto bifidogenico
 Favorece la maduración intestinal
Lactoferrin and prevention of late-onset sepsis in the pre-term neonates. Early Hum
Dev 2010;86(Suppl 1):59–61
 La latoferrina bovina redujo un 65% la sépsis de inicio tardío y
redujo la ECN
Bovine lactoferrin prevents invasive fungal infections in very low birth weight infants:
a randomized controlled trial. Pediatrics 2012;129:116–123
 ECA 472 neonatos reducción en el riesgo de infección fúngica
invasiva en los niños tratados con LF
NO EFECTOS ADVERSOS O INTOLERANCIA AL TRATAMIENTO

36. Neumonía asociada a
ventilación

37. Neumonía asociada a ventilación
(NAV)
>
prematurez
> VM
> riesgo de
NAV
> riesgo de
DBP
> riesgo de
sépsis.
< 28 SDG
FACTOR DE RIESGO DE MUERTE
Episodio de sépsis = factor de riesgo para NAV
Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):1283–128

38. Neumonía asociada a
ventilación
 Estrategias preventivas
 Extubación temprana
 Soporte respiratorio no invasivo
 Disminuir la transferencia de RN fuera de la UCIN
 Cambio frecuente de circuitos de ventilador
 Sistema de aspiración cerrado
 Evitar sedación y relajación
 Lavado adecuado de manos
 Inhibidor de bomba de protones

39. Conclusiones
 La prevención de IN es un programa prioritario
 Si se disminuye la tasa de IN
 Se disminuye la morbimortalidad
 Se disminuye el costo hospitalario
 Refleja mejoría de la calidad en la atención medica
 Evitar la transmisión de microorganismos por
parte del personal
 Promover el uso racional, adecuado y juicioso de
antibióticos
 Limitar la susceptibilidad a la infección mientras
los pacientes mejoran sus defensas

40. Conclusiones
 Educación continua al personal
 Lavado de manos
 Aspiración endobronquial
 Alimentación orogástrica
 Bacteremia asociadas a catéter
 Definir si el paciente amerita catéter central
 Procedimiento con técnica estéril: colocación y
manejo
 Seguimiento del estado del catéter
 Retiro temprano del catéter
 Retiro del catéter en caso de colonización
 Cuidados de la piel

41. GRACIAS