Muy buena revisión de las complejas dimensiones del maltrato infantil

1. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (Supl 1): 85-95
El Maltrato Infantil desde la bioética:
El sistema de salud y su labor asistencial
ante el maltrato infantil, ¿qué hacer?
COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRÍA
ABSTRACT
Child Abuse from bioethics perspective: the health system and its work in child abuse.
What to do?
The bioethics thoughts of this article are guided to Child Abuse in general, not only to severe abuse and
sexual abuse; it is directed to the most frequent form of abuse that occurs inside the family. In the first part
of this article, an analysis of facts is performed, checking over epidemiologic and clinical relevant
information of child abuse. In the second part, the analysis is based on values, difficulties in defining child
abuse and the reasons why it should be managed as a health problem. In the last part, the discussion is
maintained from an ethics perspective, regarding the problems in the attention of abused children and their
families. The committee of child abuse presents a proposal for organization of health work in this subject.
(Key words: child abuse, bioethics in abuse).
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (Supl 1): 85-95
RESUMEN
La reflexión bioética de este artículo está orientada al Maltrato Infantil (MI) en general, abarcando lo que es
común a todas las formas y no en particular al maltrato severo y al abuso sexual. Por ser lo más frecuente,
nos orientamos al maltrato que se produce en el medio intrafamiliar. En la primera parte de este artículo se
hará un análisis de hechos, revisando la información epidemiológica y de relevancia clínica en el MI. En la
segunda parte, se hace un análisis valórico sobre las dificultades de definir el MI y sobre los fundamentos
para tratarlo como un problema de salud. En la tercera parte, se discute desde una perspectiva ética, los
dilemas que surgen en la atención de los niños maltratados y sus familias. Finalmente se presenta una
propuesta, una visión que tiene el comité de maltrato para organizar la labor asistencial de salud.
(Palabras clave: Maltrato infantil, bioética en maltrato).
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (Supl 1): 85-95
Introducción servicios de urgencia o que aparecen en los
medios de comunicación y causan conmoción
Cuando los profesionales de salud piensan pública. Aunque la gran mayoría de los niños
en el maltrato infantil (MI), recuerdan los casos que reciben malos tratos no llegan a estos esce-
graves de niños lastimados que consultan en los narios extremos, todos requieren ayuda sanita-
Correspondencia a:
E-mail: contacto@sochipe.cl
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2. COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL
ria para modificar las interacciones violentas Reino Unido y de Estados Unidos muestran
que los afectan y así evitar que sean dañados. que 1 de cada 1.000 niños menores de 15 años,
Hoy día en Chile, avanzamos en una mejor recibe maltrato físico o abandono severo. En
comprensión de la infancia y deseamos respe- estos países, las cifras para el resto de los
tar y cuidar más a los niños, tanto a nivel maltratos son tan variables como en nuestro
familiar como social. Desgraciadamente, no re- país.
sulta fácil saber con seguridad qué son los Existe la idea entre los médicos, que el MI
buenos y los malos tratos a los niños ya que ello es un motivo creciente de consulta en Chile,
implica conjugar acuerdos universales, como es directo o indirecto, tanto en los servicios de
la Declaración de los Derechos del Niño, visio- urgencia como en la atención primaria. Esto
nes profesionales y construcciones legales de concuerda con el enorme aumento de las cifras
acuerdo a nuestra historia, costumbres y valo- en los últimos años, que puede relacionarse con
res culturales. una mayor sensibilidad y denuncia, más que
Como es propio de nuestra manera de ser, con un aumento real de la prevalencia. En el
en estos años nos hemos dedicado a enfrentar Servicio de Urgencia del Hospital Roberto del
el MI preferentemente con medidas judiciales. Río de Santiago, se diagnosticaron 8 casos en
Parece que nos gusta pensar que los problemas 1990 y 300 en 1992. Existe un trabajo en Esta-
de convivencia humana se deben regular en los dos Unidos que muestra que el 10% de las
tribunales. Pareciera que desconocemos que personas consideraban el maltrato un problema
los problemas psicosociales complejos requie- serio en 1976, cifra que se eleva a un 90% en
ren soluciones complejas, que incluyan la parti- 1993.
cipación ciudadana, las acciones de salud y los Hay que mencionar que los trabajos de in-
cambios socioeconómicos. vestigación estudian conductas y no patrones
Ciertamente hoy contamos con mejores po- de comportamiento o interacciones, siendo difí-
sibilidades de frenar y castigar judicialmente la cil saber si los resultados se refieren efectiva-
violencia extrema, pero debemos enriquecer mente a MI.
las alternativas de ayuda y transmitir esta idea Se estima que la edad promedio es de 7
a las políticas públicas. años y que sería más común la violencia en
La reflexión bioética de este artículo está contra de los hijos hombres.
orientada al MI en general, abarcando lo que es
común a todas las formas y no en particular al Análisis del estudio de la UNICEF 2006
maltrato severo y al abuso sexual. Por ser lo Recientemente UNICEF ha publicado el
más frecuente, me orientaré al maltrato que se Tercer Estudio de Maltrato Infantil para Chile.
produce en el medio intrafamiliar, aunque pue- Vale la pena revisar sus resultados para com-
den aplicarse algunas ideas a otros ambientes prender mejor las dificultades que se encuen-
donde viven los niños. tran en la elaboración de información para cuan-
tificar el MI (el informe se encuentra en www.
unicef.cl).
Los hechos UNICEF dice que los objetivos del estudio
son tres: conocer la prevalencia, las caracterís-
Información epidemiológica ticas del MI y los factores de riesgo asociados
Han sido numerosas las publicaciones que a la violencia contra los niños y niñas en el
han intentado cuantificar el MI en Chile y en el espacio familiar. Además, UNICEF compara
extranjero. Lo primero que destaca al revisar- los resultados con sus estudios similares publi-
las, es la disparidad en los resultados. cados los años 1994, 2000 y 2006.
La prevalencia y la incidencia es variable La información del trabajo se obtuvo por
según la definición del maltrato y el lugar donde medio de un cuestionario de auto aplicación,
es detectado. En Chile hay cifras de niños que contestaron 1525 niños y niñas de octavo
maltratados tan extremas como el 5% (Minis- básico, en colegios municipales, particulares
terio de Salud) y el 75% (UNICEF). Datos del subvencionados y particulares pagados, perte-
S 86 Revista Chilena de Pediatría - Octubre 2007

3. MALTRATO INFANTIL
necientes a las Regiones IV, V, VIII, IX, X y parte de sus padres, repartiéndose un cuarto
Metropolitana. Se trató de un estudio cuantitati- del total para cada uno de los 3 tipos de violen-
vo que consultó por conductas específicas y se cia y otro cuarto para los “sin violencia” (figura
hizo por medio de preguntas abiertas y cerra- 2). Existe un serio error de interpretación de
das. resultados al sumar los porcentajes de los 3
tipos de violencia, ya que pueden haber niños
La violencia hacia los niños y niñas que sufren simultáneamente más de un tipo.
Se escogieron 3 categorías de violencia: psi- ¿Qué significa está cifra? Si estas formas
cológica, física leve y física grave. Estas fueron de violencia son siempre un problema de salud,
definidas en base a una lista de conductas es posible que estemos ante la epidemia infantil
(figura 1). más importante de nuestra historia. El porcen-
En realidad este estudio no mide directa- taje de niños violentados debe ser elevado, pero
mente maltrato si no más bien conductas con- seguramente no del orden del 75%. Las con-
sideradas como violentas. Al leer las categorías ductas encuestadas no necesariamente son vio-
surge la duda de cómo se establecieron los lentas, así como cualquier conducta violenta no
tipos de violencia y las categorías de conduc- siempre equivale a un MI. Es posible que las
tas. ¿Es posible definir tipos de violencia por conductas escogidas no correspondan a MI y
conductas como “hacer burla frente a terce- que incluso el instrumento esté mal construido.
ros” o “dar palmadas”? Más adelante revisa- Si las conductas violentas del estudio son un
remos el tema de la violencia, sin embargo, es delito, estaríamos ante una explosión criminal
pertinente decir aquí, que tratar de definir la enorme. Tendríamos que actuar policialmente
violencia requiere de una valoración moral de la o judicialmente sobre la mayoría de las familias
convivencia social y familiar, donde el logro de chilenas o al menos, castigar a los responsables
criterios de consenso requiere un arduo trabajo del 25,9% de las violencias graves.
de debate. Menos claros pueden ser estos da- Puede ser que este tipo de estudios preten-
tos, si se piensa que no se distingue entre con- dan sensibilizar y movilizar a la sociedad. Sin
ductas únicas o repetidas y que carecen de un embargo, un estudio serio requiere de mayor
contexto interaccional. Tampoco se considera precisión, con una comprensión psicosocial me-
la percepción y el significado que los niños y jor desarrollada. Necesitamos investigar con
sus padres hacen de las hipotéticas conductas definiciones más claras, que sean de consenso
maltratantes. y que consideren la ética de mínimos y máxi-
UNICEF asegura que la violencia hacia los mos en relación a lo que se considera MI.
niños sigue siendo un grave problema en Chile.
Sería un 75,3% de los niños y niñas entrevista-
dos los que reciben algún tipo de violencia de
Figura 2. Frecuencia de la violencia hacia los niños y niñas,
2006. Un 75,3% de los niños y niñas recibe algún tipo de
violencia. Un 24,7% de los niños y niñas no recibe ningún tipo
Figura 1. Definición de los diferentes tipos de violencia. de violencia. Un 53,8% recibe algún tipo de violencia física.
Fuente: UNICEF. Un 25,9% recibe violencia física grave. Fuente: UNICEF.
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4. COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL
Tenemos que ser más críticos en el examen de padres por la alimentación, la salud y el estudio
los resultados y en la utilidad de ellos. No me de sus hijos, con la ingesta de alcohol de ambos
parece aceptable que las cifras expuestas por padres y con el bajo nivel de escolaridad de la
UNICEF se publiciten tan fácilmente y que se madre. La influencia de estos factores coincide
corra el riesgo de producir el efecto inverso de con lo publicado en otras investigaciones.
desensibilizar a las personas ante cifras abru- La baja en el rendimiento escolar, el uso de
madoras y poco discriminadoras. fármacos para resolver este problema y las
dificultades en las relaciones interpersonales
que presentan con mayor frecuencia los niños
Las distintas manifestaciones que sufren violencia, pueden ser causa o efec-
de violencia to.
El estudio muestra una mayor aprobación
El estudio dice arbitrariamente que la vio- en el uso del castigo físico en aquellos niños que
lencia psicológica, consistiría en el uso de gro- acusan violencia física grave. Podría ser que
serías y burlas y en hacer amenazas de rechazo los jóvenes más violentados acepten más estas
o de castigo físico. Esta violencia habría au- conductas en sus padres. Claro que también,
mentado en Chile entre un 14,5% en 1994 y un estos jóvenes podrían reportarlas menos, valo-
21,4% en el año 2006. En el caso de la violen- rándolas como poco maltratadoras.
cia física leve, las cifras permanecen en los En las conclusiones finales, UNICEF ad-
últimos años alrededor del 28%. vierte que la violencia física grave estaría dis-
La reflexión moral tiene especial importan- minuyendo y pone énfasis en la necesidad de
cia al determinar los criterios clasificatorios, así trabajar con las formas menores de violencia.
por ejemplo, en una sociedad donde muchos Ahí lo importante sería el apoyo a las familias y
aceptan el uso del castigo físico como un méto- priorizar la inversión en prevención.
do válido de crianza, es complejo establecer
cuando los golpes se transforman en una vio-
lencia. Información de relevancia clínica
Las conductas que definen para la UNICEF
la violencia física grave, pueden ser más El maltrato infantil tiene importancia como
indicadoras de maltrato. De todas formas, no problema de salud y especialmente de salud
me queda claro el significado de “golpiza” y de mental, por tener 3 tipos de consecuencias:
“golpear con objetos”. La comparación mues- 1. Consecuencias inmediatas, por el daño físi-
tra un descenso claro a lo largo de los años (del co, por el estado de crisis personal y por el
34,2% a un 25,9%). sufrimiento emocional. Depende del tipo, la
No he podido tener acceso al cuestionario intensidad, la frecuencia y el contexto del
utilizado por UNICEF, pero desearía tener una maltrato.
mejor información de como se construyeron las 2. Consecuencias a mediano plazo, por la re-
preguntas y si se evaluó la confiabilidad de las cuperación de algunos daños físicos, por la
preguntas al ser aplicadas a adolescentes de aparición de reacciones y enfermedades
octavo básico. emocionales, por la desadaptación escolar y
familiar y por la crisis que se produce como
Los factores de riesgo asociados a la consecuencia de la denuncia y de las accio-
violencia hacia los niños y niñas en el nes públicas.
espacio familiar 3. Consecuencias a largo plazo, por las secue-
Lo más interesante del trabajo de UNICEF, las y discapacidades físicas permanentes y
son las cifras que se refieren al ambiente fami- especialmente, por los efectos en la estruc-
liar donde se generan las conductas violentas. turación de la personalidad de las víctimas y
Existe una gran asociación con la presencia de que compromete los patrones relacionales
violencia entre los padres, con el mayor número humanos y familiares. Como consecuencia
de hijos, con la menor preocupación de los del MI severo, incluido el abuso infantil, con
S 88 Revista Chilena de Pediatría - Octubre 2007

5. MALTRATO INFANTIL
Tabla 1. Problemas de salud mental que se han sionales asistenciales no sólo toman decisiones
asociado al maltrato infantil por las lesiones que encuentran y por el análisis
clínico de cada situación, si no que también se
Trastorno depresivo guían por sus distintas sensibilidades y forma-
Trastornos Ansiosos ciones. Aquí intervienen experiencias persona-
Conducta suicida les, patrones culturales, valores y las diferentes
Trastornos de alimentación capacidades para aceptar la diversidad moral.
Trastornos psico-orgánicos por secuelas neurológicas Si definir el MI en cada caso individual es
Trastorno disocial y delincuencia difícil, aún más complejo es lograr un consenso
Violencia público y una definición general y aplicable a
Conducta sexual inadecuada toda la sociedad. Otro problema a parte, es
Abuso de drogas involucrar en este consenso a los actores públi-
Trastorno de personalidad
cos y políticos.
Los españoles Álvarez, Otxotorena y Pedreira
piensan que existen distintas cuestiones con las
que se enfrenta la definición de maltrato:
frecuencia aparecen trastornos psiquiátri- 1. La ambigüedad e imprecisiones del concepto.
cos prolongados y de difícil manejo y proble- 2. La ausencia de criterios objetivables, preci-
mas psico-sociales como puede ser la con- sos y operativos.
ducta suicida (tabla 1). 3. La diversidad de criterios ideológicos, cultu-
rales y profesionales.
Las acciones de reparación realizadas por 4. La heterogeneidad intrínseca de los com-
los servicios de salud y a veces ordenadas por portamientos que se están categorizando.
el sistema judicial, suelen realizarse al comien-
zo del descubrimiento del MI. Se trabaja cada Nos parece central debatir y reflexionar
vez más en las consecuencias inmediatas y a moralmente sobre cómo definir el MI. Mientras
veces en las mediatas. Desgraciadamente, los esto no ocurra, no será posible cuantificar el
problemas que aparecen meses y años después problema, definir las políticas públicas, trabajar
y que conciernen al impacto en la personalidad en la prevención y tener seguridad de estar
y en el patrón relacional, no son vigilados ni actuando correctamente.
tratados. Las consecuencias a largo plazo re- Diego Gracia se refiere a la necesidad de
presentan quizás, el daño social más importan- participación ciudadana para enfrentar los pro-
te. blemas de salud pública, de esta forma:
“La Bioética, desde hace treinta años ha
promovido incesantemente la participación de-
El análisis valórico mocrática en el ámbito de la relación sanitaria,
mediante procedimientos que permiten adoptar
El problema de la definición decisiones en las cuales se expresa el parecer y
El concepto de infancia maltratada incluye los intereses de todos los involucrados. Estos
una gran variedad de situaciones, que pueden ir procedimientos dan cuenta de una práctica cons-
desde el niño apaleado hasta las más sutiles tante de deliberar en conjunto, con el fin de
violencias psicológicas. Puede tratarse de ac- lograr las soluciones más matizadas y correc-
ciones o de omisiones. tas”.
El primer problema que se presenta al tra- Después de que nuestra sociedad cuente
bajar con el MI es el saber definirlo y el descri- con una mejor definición del MI, será necesario
bir sus características principales. Lo habitual establecer los tipos y los grados, lo que servirá
es que le corresponda a terceras personas des- para proponer acciones de ayuda y de protec-
cubrir y aclarar la existencia de MI, teniendo ción. En la tabla 3 se enumeran tipos de MI,
que entender lo que ocurre en la intimidad de la cada uno de los cuales requiere una discusión
familia del niño maltratado. Además, los profe- para describirlos y darles un trato coherente.
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6. COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL
Tabla 2. Definiciones de maltrato infantil
1. Centro Internacional de la Infancia, Kempe, Sociedad Catalana de Pediatría, España
Ocurre maltrato infantil cuando el niño es objeto de acciones u omisiones por adultos cercanos (familia, entorno social,
etc) o por instituciones, que afectan a su desarrollo físico, psíquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones evidentes, pero
percibidas por el adulto que las inflinge como dañinas o perjudiciales para el niño o niña.
2. Centro Internacional de la Infancia de París, Francia
Maltrato infantil es cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en
su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus
derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo.
3. Ley 19.324 de violencia familiar, Chile
El maltrato es resultante de una acción u omisión que produzca menoscabo en la salud física o psíquica de los menores
Tabla 3. Formas de maltrato según que exige que el victimario tenga la intención de
De Paul & cols hacer daño.
Lo interesante del modelo francés es que la
Maltrato físico definición es eminentemente valórica. Hay MI
Maltrato emocional cuando se afecta la libertad, los derechos y el
Abandono físico desarrollo. Este modelo agrega el maltrato pro-
Abandono Emocional ducido por el conjunto de la sociedad. Conocer
Abuso sexual en que consiste la libertad y los derechos plan-
Explotación laboral tea considerar unos mínimos aceptables.
Corrupción En nuestro país ha tomado mucho prota-
Maltrato prenatal gonismo la definición de MI descrita en la Ley
Síndrome de Munchausen por poderes de Violencia Familiar. Aquí también, se trata de
una acción u omisión, que se caracteriza por
producir menoscabo físico o psicológico, asimi-
lándose los términos de violencia y de MI,
Discusión sobre 3 formas de definir el como en el estudio de la UNICEF.
maltrato Hay muchas formas de entender el concep-
He escogido revisar tres definiciones de MI to de violencia: puede ser lo que va en contra de
que tienen diferentes enfoques (tabla 2): un lo natural y lo acostumbrado, lo que se hace en
modelo con enfoque sanitario de los catalanes, contra del deseo y la voluntad, lo que se hace
un modelo de enfoque valórico de un grupo fuera de los acuerdos y la ley, o simplemente
francés y el modelo jurídico de nuestro país. ser un acto que utiliza la fuerza. Es claro que la
En el modelo español se intenta saber cua- violencia contra los niños se distingue de otras
les son las necesidades de cualquier niño para formas de violencia, en que existe un mayor
lograr su desarrollo biopsicosocial. Se puede acuerdo valórico de reprobación y no justifica-
entender el desarrollo como la construcción ción. Esta posición normativa no implica que
que realizan las personas, que integra la biolo- toda violencia sea reprobable o sea considera-
gía y el ambiente, para utilizar de mejor forma da MI.
sus potencialidades con fines adaptativos. Los Se requiere para constituir el MI, que exista
catalanes creen que el MI lo producen las daño psicológico y/o físico y que el autor del
personas y las instituciones, por acción u omi- maltrato use la fuerza, abusando de su poder,
sión, y que son éstas las que deben percibir el con el deseo de dañar y con una percepción de
daño o el impedimento al desarrollo. Este enfo- que efectivamente se está maltratando. Ade-
S 90 Revista Chilena de Pediatría - Octubre 2007

7. MALTRATO INFANTIL
más, la víctima debe sentir el daño y concordar que también, compromete la condición de bien-
en que esas fueron las intenciones del agresor. estar y la adaptación, así como la armonía y la
Estas condiciones que hacen a la violencia realización. El MI compromete aquella calidad
transformarse en MI, requiere una compren- de vida digna de ser llamada humana y deman-
sión contextual. También, se puede entender da del quehacer médico una obligación de asis-
que los malos tratos corresponden a lo opuesto tencia y un actuar moral cuyo fundamento es la
de los buenos tratos, los que estarían definidos persona humana con su totalidad compleja y
por el ejercicio de la libertad, por los derechos y pluridimensional.
por las necesidades del desarrollo. Entonces La pérdida de la salud se puede expresar
puedo agregar, que la violencia maltratante ocu- como una situación de sufrimiento o de enfer-
rre en contra de la voluntad del niño y de sus medad mental y física. La pérdida de la salud
necesidades. mental implica una incapacidad de mantener un
Es tremendamente difícil actuar profesional- adecuado equilibrio en torno a las demandas
mente cuando se ha producido violencia y el que se generan en el interior psíquico y en el
padre, la familia o incluso el niño, la encuentran ambiente, constituyéndose en una condición de
aceptable o no la valoran con intención de vulnerabilidad y de riesgo psicosocial.
daño. Es una simplificación pensar que en estos El niño maltratado o abusado sufre y reac-
casos bastaría con informar y educar para cam- ciona emocionalmente desde el inicio. Si el MI
biar la valoración, más aún en el niño que no continúa en el tiempo, puede enfermar por la
tiene el desarrollo moral suficiente. Suponga- pérdida de la condición de bienestar. Si el mal-
mos que un niño o su agresor justifican un acto trato se hace muy intenso o prolongado termina
de violencia, que produce daño físico en un afectando el desarrollo de personalidad y la
contexto de la crianza, debido a que este acto interacción humana.
evita un mal mayor (por ejemplo, para evitar Ciertamente, hoy el MI es un delito tipifica-
jugar con un equipo eléctrico peligroso), ¿co- do por nuestra ley, pero primero se trata de un
rresponde actuar como si se tratará de un MI?, problema psicosocial que afecta siempre la sa-
¿tiene el niño la capacidad de determinar si hay lud y que requiere primero atención sanitaria.
o no maltrato?, ¿es esto diferente dependiendo Esta atención debe acoger, comprender, acom-
de la edad, la inteligencia y la relación de de- pañar, aliviar y tratar para curar. Por supuesto
pendencia? Por último, ¿es posible agregar un debe proteger, pero no desde un rol policial si
daño psicológico adicional a un hijo al redefinir no desde un rol de cuidar al paciente.
un acto de crianza de un padre como un MI? No es aceptable que las políticas públicas
chilenas concentren las acciones y los recursos
Razones para considerar el maltrato un en el sistema judicial y que transformen el
problema de salud maltrato en un delito a perseguir policialmente.
La Organización Mundial de la Salud ha Urge la participación formal del sistema de
propuesto una buena definición para salud men- salud y sus autoridades, que deben liderar la
tal. Ella consistiría en una condición que implica asistencia del niño y su familia, promoviendo
la capacidad del individuo de adaptarse al am- entre otras cosas la prevención.
biente en que vive, así como su capacidad de
participar y contribuir en forma constructiva a Niveles de prevención
las modificaciones del ambiente físico y social. El enfoque de salud pública permite pensar
Supone además, que un individuo ha desarrolla- en una estrategia de prevención. Una vez más,
do su personalidad de modo que puede conse- el debate y la participación ciudadana tendría
guir su expresión armoniosa en la plena realiza- que aclarar cuál es el problema de salud y así
ción de sus potencialidades para sus impulsos poder establecer los objetivos de la prevención
instintivos, susceptibles de hallarse en conflicto. primaria, secundaría y terciaria, como se mues-
Postulo que el MI, en todas sus formas, es tra en la tabla 4. La prevención debe guiar los
un problema de salud, que no solamente puede programas de salud, sus coberturas y el uso de
causar daño físico (enfermedad física), si no los recursos.
Volumen 78 - Suplemento 1 S 91

8. COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL
Tabla 4. Formas de prevención ante las posibles definiciones del problema de salud
en el maltrato infantil
Problema de salud Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Uso del castigo físico Evitar el uso el castigo físico Detectar, tratar y detener Detectar y tratar las conse-
el uso de castigo físico cuencias del castigo físico
Maltrato menor Evitar que la interacción con Detectar, tratar y detener Detectar y tratar el maltrato
(psicológico, físico leve o los niños llegue a maltratar las interacciones que se hace grave
sin lesiones) maltratantes
Maltrato mayor Evitar que el maltrato sea Detectar y tratar el maltrato Detectar y tratar las secuelas
(físico grave y abuso sexual) mayor mayor y complicaciones del maltrato
mayor
Los problemas éticos bién incluye la dificultad que representa para
los profesionales el cumplimiento de algunos
El problema de asistir al niño procedimientos legales específicos, como la no-
Una frase sorprendente de Aristóteles dice: tificación de los casos, la recolección de evi-
“un hijo o un esclavo son propiedad y nada de lo dencia o la participación del paciente y “su
que se hace con la propiedad es injusto”. Ha- doctor” en los juicios.
bría que estudiar mejor el contexto de esta Cada vez que se actúa en el MI, legal o
afirmación, que parece apuntar hacia los dere- sanitariamente, se introduce un cambio en el
chos que tienen los padres sobre sus hijos y niño y su entorno, que se expresa como una
menos hacia a los derechos de los hijos. En la crisis que rompe un equilibrio de funcionamien-
actualidad, los cambios sociales nos exigen cum- to. Se agregan así, las intervenciones profesio-
plir con los derechos del niño y enfrentar al nales que pueden repercutir en la salud del niño
paradigma entre el carácter absoluto de esta y complicar el maltrato. Es un deber de los
exigencia y su aplicación en el contexto social. profesionales cuidar la crisis, especialmente en
Nuestra sociedad ha vivido con ambivalencia lo que se refiere a decidir en nombre del niño
el cuidado de los niños. Por una parte existe la para protegerlo y tratarlo.
idea de un control posesivo, “la propiedad” de
Aristóteles, que no cuestiona la autoridad de los El problema de asistir a la familia del niño
padres y cuidadores, incluyendo todas sus maltratado
interacciones en el derecho privado de educar La pregunta que más nos cuesta responder
y decidir sobre los hijos, mientras estos no es por qué los padres maltratan a sus hijos o por
tengan la capacidad de cuidarse por si mismos. qué las personas que tienen a cargo el cuidado
Por otra parte, está la idea de que al considerar de los menores terminan maltratándolos o
al niño un sujeto de derecho, se debe respetar abusándolos. Aún más complejo es compren-
prioritariamente su autonomía, subordinando la der por qué muchas de las violencias ocurren
relación con los padres al ejercicio de la libertad en el seno de la familia y cuándo el cuidado y la
de los hijos y a la custodia pública. protección se transforman en agresión y vio-
Más compleja se vuelve esta reflexión si lencia.
intentamos discutir sobre qué ocurre con los La crianza y las enseñanzas para la sociali-
derechos de los pacientes y los deberes médi- zación son patrones que tienen como escenario
cos en el MI. Nos hace falta debatir sobre la relación entre padres e hijos. Esta relación,
asentimiento, capacidad, consentimiento infor- así como el funcionamiento familiar, se influen-
mado, decisiones de sustitución y criterio de cian por el funcionamiento de la sociedad.
mayor beneficio. Gladys Bórquez plantea que el motivo fun-
El dilema ético de atender a los niños, tam- damental de la violencia es el mal encauza-
S 92 Revista Chilena de Pediatría - Octubre 2007

9. MALTRATO INFANTIL
miento de la agresividad, que siendo un instinto rrollo de sus hijos, apareciendo la violencia ante
natural y necesario para la vida del ser huma- situaciones de rabia y desesperación en el ma-
no, requiere de un aprendizaje para ser con- nejo del comportamiento de los menores. De
trolada y para que no se exprese como violen- hecho, cuando los padres son acogidos y com-
cia. Este enfoque filogenético implica que los prendidos en este aspecto, piden ayuda para
seres humanos debemos aprender la conten- regular mejor la crianza y suelen cambiar su
ción del instinto agresivo. El aprendizaje co- patrón violento.
mienza en la niñez con el vínculo madre-hijo y Un padre, con mejor o peor predisposición
continúa con la socialización a lo largo de toda genética y psicológica, puede violentarse al verse
la vida. sobre exigido en sus demandas de crianza, es-
El estudio de las vinculaciones afectivas nos pecialmente si es afectado por ciertos factores
enseña que las vinculaciones de rechazo son ambientales: pobreza y bajo nivel de educación,
las que favorecen la conducta disocial. Serían hacinamiento y gran número de hijos, cesantía,
aquellos padres que se apegan poco a sus hijos enfermedades crónicas de los hijos, enferme-
o que tienen comportamientos de no aceptación dades psiquiátricas de los padres, destacando el
o no tolerancia con las necesidades de estos, abuso de alcohol y drogas, etc.
los que pueden inducir a los hijos a ser más Finalmente, lo que cada padre o madre es
agresivos y a utilizar la violencia. A su vez, inconscientemente, referido a la construcción
estos padres tienden a socializar a sus hijos con de su mundo psíquico, y su grado de madurez
un estilo en que el uso del poder negativo es lo afectiva le permitirá escuchar, dialogar y me-
central, que se refiere a corregir con castigos o diar con los problemas conscientes e incons-
a tener un método inconsistente y contradicto- cientes de cada niño. Por eso, los padres con
rio. En menor grado los llamados apegos inse- menos madurez y capacidad de verse a si mis-
guros, que tienen patrones de acercamiento mos, se afectan más ante las demandas infanti-
ambivalentes, también favorecen interacciones les y ante los factores ambientales adversos,
agresivas por la inestabilidad que se percibe en reaccionando con baja tolerancia a la frustra-
los padres, oscilantes entre la sobreprotección ción, con menos habilidades parentales, y con
y el rechazo. menos adaptación ante sucesos vitales estre-
Las vinculaciones de rechazo y la deficiente santes.
socialización hacen a los niños aprender que las La sociedad contribuye a modelar las rela-
personas y el mundo son un lugar peligroso y ciones familiares e interpersonales violentas,
amenazante, existiendo razones suficientes para pero también contribuye culturalmente al valo-
actuar con violencia. rar positiva o negativamente el uso del castigo
En un enfoque más biologisista, hay autores físico e incluso de la violencia. El maltrato
que piensan que la conducta antisocial se deter- menor puede ser entendido como una torpeza o
mina genéticamente, y entre otras cosas, deter- un accidente cuando se produce en el contexto
mina la forma de percibir y reaccionar ante los de crianza y en el derecho intimo de educar a
conflictos relacionales y el aprender de las ex- los hijos.
periencias de fracaso.
Se puede aceptar que las características Entonces, ¿cómo trabajar con los padres y
genéticas, los vínculos y los estilos de socializa- cuidar las relaciones familiares?
ción influyen en la conducta violenta. Sin em- Excluyendo la mayoría de los casos de vio-
bargo, lastimar a los seres más vulnerables y lencia grave, es posible pensar que los padres y
que muchas veces son los propios hijos, va más otras figuras parentales que interactúan en for-
allá del encauzamiento de la agresividad. ma violenta con sus hijos, hacen su mejor es-
Los profesionales que han trabajado con fuerzo y fracasan ante sus limitaciones. Habría
padres maltratadores y que no son autores de que pensar en cómo ayudarlos a tener éxito en
maltrato grave o abuso sexual, refieren que su rol y a administrar el poder, cosa que gene-
estos tienen serias dificultades para realizar la ralmente ellos anhelan.
crianza y para resolver las demandas del desa- Una visión de ayuda y no de castigo con los
Volumen 78 - Suplemento 1 S 93

10. COMITÉ DE MALTRATO INFANTIL
responsables del maltrato permite mayor alian- Trabajar en hacer las definiciones confiables
za y colaboración en el tratamiento. Además, y válidas.
permite conservar y proteger los aspectos bue-
nos de la relación parental, proteger la unidad 2. Determinar las acciones de salud de acuer-
familiar y ayudar a modelar mejores vinculacio- do a:
nes con menos castigos y con una percepción Categorías diagnósticas.
más positiva de las personas y la sociedad. En Tratamientos e indicaciones.
la minoría de los casos será necesario el uso de Procedimientos.
la fuerza y la coerción para frenar la violencia. Niveles de prevención.
Carlos Almonte enumera los siguientes ob-
jetivos de la intervención familiar en casos de 3. En la atención del paciente realizar:
maltrato y violencia: Diagnóstico biopsicosocial.
- Mejorar la capacidad de la familia para en- Protección del niño.
frentar las distintas etapas del ciclo vital, Protección de la familia del niño.
especialmente las que involucran la crianza Intervención con enfoque multidisciplinario.
y la socialización. Actuar con una estrategia, escalonada, fru-
- Mejorar la calidad de la s relaciones familia- to de una discusión profesional (acciones
res, tanto entre sus miembros, como de es- médicas, sociales, psicológicas, judiciales y/
tos con su entorno. o policiales).
- Disminuir los factores ambientales que con- Considerar las exigencias judiciales.
tribuyen a aumentar el estrésfamiliar. Considerar los problemas éticos.
- Reforzar los sistemas de apoyo social. Seguimiento terapéutico (evitar secuelas y
- Tratar patología asociada, especialmente la complicaciones).
psiquiátrica de los padres.
Propuesta para una atención de salud Referencias
integral
A continuación, presento en forma resumi- 1.- Centre International de L’enfance. Los niños vícti-
da y a manera de conclusión, una propuesta mas de servicios y maltratos. Documento para el Pro-
yecto CII. París 1980.
sobre los aspectos que se deben abordar al 2.- Montt ME: Maltrato Infantil En: Psicopatología In-
definir el qué hacer ante el maltrato infantil fantil y de la Adolescencia, Editorial Mediterráneo
desde los servicios sanitarios: 2003.
3.- Mifsud T: El respeto por la vida humana, bioética,
1. Definir el maltrato: Ediciones Paulinas 2002.
4.- Álvarez M, Otxotorena P, Pedreira J: La infancia Mal-
Abrir el debate, tanto a nivel de autoridades tratada. En: Psicopatología del niño y del adolescente,
y de profesionales como a nivel de la comu- Universidad de Sevilla 1998.
nidad, especialmente con la participación de 5.- Bórquez G: El maltrato infantil desde la bioética, pu-
los padres y de las personas a cargo de la blicación de docencia, Universidad del Desarrollo 2006.
crianza y educación de los niños. 6.- Bórquez G, Concha N, Kottow M, Novoa F, Riquelme E:
Debate de bioética Sociedad Chilena de Pediatría, agos-
En un debate permanente mejorar el con- to de 2006.
senso para definir los mínimos en los buenos 7.- Bórquez G, Beca JP: Diálogos de bioética: maltrato
y malos tratos, así como las consideraciones infantil, junio de 2006.
de los máximos que dan cuenta de la plurali- 8.- Gracia D: Toma de decisiones en el paciente menor
dad. de edad. Revista Medicina Clínica 2001: 117.
9.- Gómez F, Gutiérrez B, Asensio B: Los profesionales
Ampliar el concepto a todas las formas de de enfermería ante la violencia domestica, una res-
maltrato, familiar, institucional y otros. ponsabilidad ética y profesional, Revista Electrónica
Operacionalizar la definición, para que sirva Semestral de Enfermería, www.um.es/eglobal/, Murcia
en la investigación, el diagnóstico y en el España 2003.
tratamiento. 10.- Becker-Blease KA, Freyd JJ: Research participants
telling the truth about their lives: the ethics of asking
Identificar formas y grados. and not asking about abuse. Am Psychology 2006;
S 94 Revista Chilena de Pediatría - Octubre 2007

11. MALTRATO INFANTIL
61: 218-26. méstica que han sido arrestadas por violencia domésti-
11.- Ferreira A, Schramm F: Implicações éticas da ca, Women's Justice Center http://www.justice
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