1. Rediseño de los formularios básicos 35
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
1 MOTIVO DE CONSULT A
2 ANTECEDENTES PERSONALES
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERI A L
PULSO X min
TEMPER ATU R A °C
7 EXAMEN FISICO
8 DIAGNOST ICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 3
2 4
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCA CIONALES
CODIGO
FECHA PARA
CONT
ROL
HORA FIN M
EDICO FIRM
A
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAM NESIS Y EF
2. 36 Expediente único para la Historia Clínica
FECHA HORA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES M
EDICA
M
ENTOS
(DIA/M
ES/A ÑO) FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES REG
ISTRAR
ADM
INISTR.
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION
3. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
37
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A C
B D
2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJ
O, ANOTANDO EL NUMERO FU
M= FECH
A U
LTIMA MEN
STRU
ACION FU
P= FECH
A U
LTIMO PARTO FU
C= FECH
A U
LTIMA CITOLOGIA
CORRESPO NDIENT E
1.
VACUNAS
5. ENF.
ALERGIC A
9. ENF.
NEUR OL O GIC A
13. ENF.
TRAUM ATICA
17. TENDENCIA
SEXUAL
21. ACTIVID AD
FISICA
MENARQ UIA
-EDAD-
MENO PAUSIA
-EDAD- CICLO S
VIDA SEXUAL
ACTIVA
2. ENF.
PERINAT AL
6. ENF.
CARDIACA
10. ENF.
METABO LICA
14. ENF.
QUIRURG ICA
18. RIESG O
SOCIAL
22. DIETA Y
HABIT O S
GESTA PARTO S ABORT O S CESAREAS
HIJOS
VIVOS
3. ENF.
INFANCIA
7. ENF.
RESPIRAT O RIA
11. ENF. HEMO
LINF.
15. ENF.
MENT AL
19. RIESG O
LABORAL
23. RELIGIO N Y
CULT UR A
FUM FUP FUC BIOP SI A
4. ENF.
ADOLESCE N CIA
8. ENF.
DIGESTIVA
12. ENF.
URINARIA
16. ENF.
TRANSM. SEX.
20. RIESG O
FAMILIAR
24. OTRO METODO DE P.
FAMILIAR
TERAPIA
HORM O NAL
COLPO S
COPIA
MAMO-
GRAFIA
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
1.
CARDIO PAT
2.
DIABET ES
3. ENF. C.
VASCUL AR
4. HIPER
TENSIO N 5. CANCER
6.TUBER CU
LOSIS 7. ENF. MENTAL
8. ENF.
INFECCIO SA
9.
MALFORMACIO N
10. OTRO
CRONOLOG IA , LOCALIZACIÓ N, CARACTE R ÍS TIC AS , INTENSIDA D , CAUSA APARENTE , FACTORE S QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADO S ,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAME N TO S Q UE RECIBE, RESULTAD OS DE EXAMENES ANTERIO R ES , CONDICIO N ACTUAL.
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOG IA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚM ERO Y LETRA CORRESPO ND IENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOG IA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P S P C P S P C P S P C P S P C P S P
1 ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL 10 MUSCULO 13 EMO LINFATICO
2 RESPIRAT ORI O 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS
4. Expediente único para la Historia Clínica
38
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES I. MASA
CORPORAL
PR
ESIÓN
AR
TER
IAL
FR
ECU
EN
CIA
CAR
DIACA min
FR
ECU
EN
CIA
RESPIRA. min
TEMPER
ATU
R
BUCAL°C
TEMPER
ATU
R
AXILAR °C
PESO
Kg
TALLA
m
PERIMETRO
CEFALIC cm
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEM
I CO
CP = CON EVIDEN
CIA DE PATOLOGIA: MAR
CAR "X" Y DESCR
IBIR ABAJO
AN
OTAN
DO EL N
Ú
MER
O Y LETR
A COR
R
ESPON
DIE N
TES
SP = SINEVIDEN
CIA DE PATOLOGIA:
C P S P C P S P C P S P C P S P CP SP
1R PIEL Y FANERAS
2R CABEZA
3R OJOS
4R OIDOS
5R NARIZ
6R BOCA
7R ORO FARINGE
8R CUELLO
9R AXILAS - M
AM
AS
10R TORAX
11R ABDOM
EN
12R COLUM
NA
13R INGLE-PERINE
14R
M
IEM
BROS
15R M
IEM
BROS
1S ORGANOS DE LOS
2S RESPIRATORIO
3S CARDIO VASCULAR
4S DIGESTIVO
5S GENITAL
6S URINARIO
7S M
USCULO
8S ENDOCRINO
9S HEM
O LINFÁTICO
10S NEUROLÓGICO
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
HORA FIN M
EDICO FIRM
A
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO
5. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
39
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
FECHA
DIA DE INTERNA
CION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAREN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATO
RIA
PRESIO
N ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
INGRESOS
CC
PARENTERAL
VIA ORAL
TOTAL
ELIMINACIONES
CC
ORINA
DRENAJE
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUM
ERO DE DEPO
SICIO
NES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)
6. Expediente único para la Historia Clínica
32
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
FECHA
DIA DE INTERNA
CION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAREN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
P
ULSO
TE
MP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATO
RIA
PRESIO
N ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
INGRESOS
CC
PARENTERAL
VIA ORAL
TOTAL
ELIMINACIONES
CC
ORINA
DRENAJE
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUM
ERO DE DEPO
SICIO
NES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSIBLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)
7. Rediseño de los formularios básicos 41
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO
N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
FECHA HORA
EVOLUCION PRESCRIPC IONES MEDICA
MENTOS
(DIA/MES/AÑO)
FIRMA R AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMA R AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIP CIONE S
REGIST RAR
ADMINIS
TRACIO N
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUA R EN LA SIGUIENTE HOJA
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
8. 42 Expediente único para la Historia Clínica
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO
N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
FECHA HORA
EVOLUCION PRESCRIPC IONES MEDICA
MENTOS
(DIA/MES/AÑO)
FIRMA R AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMA R AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIP CIONE S
REGIST RAR
ADMINIS
TRACIO N
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)
9. Rediseño de los formularios básicos 43
Sistema Nacional de Salud
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE
HORA EDAD
ATENCION
GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD
TRABAJA
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)
10. Expediente único para la Historia Clínica
44
5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
4 DIAGNOSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPOECIALIDAD CODIGO FECHAS
1
2
3
4
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA
ALTA TRANSITO
RIA
ASINTO
M
ATICO
DISCAPACIDADLEVE
DISCAPACIDADM
O
DERADA
DISCAPACIDADG
RAVE
RETIROVO
LUNTARIO
RETIROINVO
LUNTARIO
DEFUNCIO
NANTES 48
HO
RAS
DEFUNCIO
NDESPU
ES 48
HO
RAS
DIAS ESTADA
DIAS INCAPACIDAD
CODIG O
MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)
11. Rediseño de los formularios básicos 45
Sistema Nacional de Salud
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE HORA EDAD
ATENCION
GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD
TRABAJA
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD
ESTABLECIM
IENTO
DE DESTINO
SERVICIO
CO
NSULTADO
SERVICIOQ
UE
SO
LICITA SALA CAM
A
NO
RM
AL URG
ENTE
M
EDICO INTER
CO
NSULTADO
2 CUADRO CLINICO ACTUAL
3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
CO
DIG
O
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD
12. Expediente único para la Historia Clínica
46
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTO RIA CLÍNICA
7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA
8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS
9 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO
13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
CODIGO
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME
13. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
47
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
Nº HISTORIA CLÍNICA
1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO
FECHA DE SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD
ATENCION
HORA EDAD
MAS FEM SO
L CAS DIV VIU UL SIN BASI BACHSUPE ESPE
OCUPACION
IESS O
TRO
NO
M
BRE DE LA PERSO
NA PARA NO
TIFICACIO
N PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIO
N Nº TELEFONO
NO
M
BRE DEL ACO
MPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIO
N Nº TELEFONO
FO
RMA DE LLEG
ADA FUENTE DE INFO
RMACIO
N INSTITUCIO
N O PERSO
NA Q
UE ENTREG
A AL PACIENTE Nº TELEFONO
AMBULATO
RIO SILLA DE
RUEDAS
CAMILLLA
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL
2 INICIO DE ATENCION
H
OR
A
VIA AER
EA
LIBR
E
VIA AER
EA
OBSTR
U
IDA
GR
U
PO - R
h
CON
DICION
ES DE
LLEGADA
ESTABLE INESTABLE OTRO
MOTIVO DE LLEGADA
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION NO
APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA
TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE
ACCIDENTE
ENVENEN
A
MIENTO
VIO
LENCIA O
TRO
HO
RA
DENUNCIA
CUSTO
DIA
PO
LICIAL
O
BSERVACIO
NES
INTOXICACION VIOLENCIA
ALIENTO
ETILICO
VALO
R
ALCO
CHECK
HO
RA
EXAM
EN
SE HACE
ALCO
HOLEMIA
O
TRAS
SUSTANCIAS
SO
SPECHA ABUSO FÍSICO
ABUSO
PSICO
LÓ
G
ICO
ABUSO SEXU
AL
O
BSERVACIO
NES
QUEMADURA PICADURA MORDEDURA
G
RADO I G
RADO II G
RADO III
PO
RCENTAJE
SUPERFICIE
4 ANTECEDENT ES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES PARA DESCRIBIRSEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CO
RRESPO
NDIENTE
P= PERSO
NAL, F= FAMILIAR
N
O
APLICA
1. ALERG
ICO
S 2. CLINICO
S 3. G
INECO
LO
G
ICO
S
4.
TR
AU
MATOLOGICOS 5. PEDIATRICO
S 6. Q
UIRURG
ICO
S
7.
FAR
MACOLOGICOS 8. O
TRO
S
CRO
NO
LO
G
IA - LO
CALIZACIO
N - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTO
RES AG
RAVANTES
NO
APLICA
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
N
O
APLICA
REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO
AGUDO
SUB
AGUDO
CRONICO
EPISODICO
CONTINUO
COLICO
POSICION
INGESTA
ESFUERZO
DIGITO
PRESION
SE
IRRADIA
ANTIES
PASMODICO
OPIACEO
A
I
N
E
NO
ALIVIA
INTENSIDAD
LEVE
MODER
ADO O
GR
AVE
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)
14. Expediente único para la Historia Clínica
48
15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCR
IBIR ABAJO, AN
OTAN
DO EL N
U
MER
O
MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS POSO DíAS
1. INDICACIONES
GENERALES
2.PROCEDIMIENTOS
3. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
4. OTROS
1
2
3
4
7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PR
ESIÓN
AR
TER
IAL
FR
ECU
EN
CIA
CAR
DIACA min
FR
ECU
EN
CIA
R
ESPIR
AT. min
TEMPER
ATU
R
BUCAL °C
TEMPER
ATU
R
AX
ILAR °C
PESO
Kg
TALLA
m
PER
IMET.
CEFALIC cm
GLASGOW
IN
ICIAL
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
REACCION
PUPILAR DER
REACCION
PUPILAR IZQ
T. LLENADO
CAPILAR
8 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEM
I CO
CP = CO
N EVIDENCIA DE PATO
LO
G
IA: MARCAR"X" Y DESCRIBIRABAJO
ANO
TANDO EL NÚM
ERO Y LETRA CO
RRESPO
NDIENTES
SP =SIN EVIDENCIA DE PATO
LO
G
IA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P S P C P S P C P S P C P S P CP SP
1R PIEL Y FANERAS
2R CABEZA
3R OJOS
4R OIDOS
5R NARIZ
6R BOCA
7R ORO FARINGE
8R CUELLO
9R AXILAS - M
AM
AS
10R TORAX
11R ABDOM
EN
12R COLUM
NA
13R INGLE-PERINE
14R
M
IEM
BROS
15R
M
IEM
BROS
1S ORGANOS DE LOS
2S RESPIRATORIO
3S CARDIO VASCULAR
4S DIGESTIVO
5S GENITAL
6S URINARIO
7S M
USCULO
8S ENDOCRINO
9S HEM
O LINFÁTICO
10S NEUROLÓGICO
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANO
TAR EL NUM
ERO SO
BRE EL LUG
AR DE LA LESIO
N NO
APLICA 10 EMBARAZO - PARTO NO
APLICA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
HERIDA PENETRANTE
HERIDA NO PENETRAN
TE
FRACTURA EXPUESTA
FRACTURA CERRADA
AMPUTACIO
N
HEM
O
RRAG
IA
M
O
RDEDURA
PICADURA
EXCO
RIACIO
N
DEFO
RMIDAD O MASA
HEMATO
MA
Q
UEMADURA G
-I
Q
UEMADURA G
-II
Q
UEMADURA G
-III
GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS
FECHA ULTIMA
MENSTRUACION
SEMANAS
GESTACION
MOVIMIENTO
FETAL
FRECUENCIA
C. FETAL
MEMBRANAS
ROTAS
TIEMPO
ALTURA
UTERINA
PRESENTA
CION
DILATACION
BORRAMIEN
TO
PLANO
PELVIS UTIL
SANGRADO
VAGINAL
CONTRACCIONES
11 ANALISIS DE PROBLEMAS NO
APLICA
12 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO NO
APLICA
1. BIOMETRIA
2. UROANALISIS
3. QUI
MI
CA SANGUI
NEA
4. ELECTROLITOS
5. GASOMETRIA
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
7. ENDOSCOPIA
8. R-XTORAX
9. R-XABDOMEN
10. R-XOSEA
11. TOMOGRAFIA
12. RESONANCIA
13. ECOGRAFIA
PELVICA
14. ECOGRAFIA
ABDOMEN
15. INTERCONSULTA
16. OTROS
13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE
1
2
3
1
2
3
LOGIA
16 SALIDA
DOMICILIO CONSULTA
EX
TERNA
OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE DIAS DE
INCAPACIDAD
SERVICIO ESTABLECIMIENTO
MUERTO EN
EMERGENCIA
CAUSA
CODIGO
FECHA DE
SALIDA
HORA DE
SALIDA
MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)
15. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
49
2 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA 2 HORAS
UREA
CREATININA
ACIDO URICO
BILIRRUBINAS
PROTEINAS
TRANSAMINADA PIRÚVICA
TRANSAMINASA
OXALACETICA
FOSFATASA ALCALINA
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
3 COPROLOGICO
COPROPARASITARIO
SANGRE OCULTA
INV. POLIM
ORFO NUCLEARES
ROTAVIRUS
6 OTROS
5 BACTERIOLOGIA
GRAM
ZIEHL
HONGOS
FRESCO
CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
MUESTRA DE
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA SO
LICITUD HO
RA SERVICIO SALA CAMA PRO
FESIO
NAL SO
LICITANTE PRIO
RIDAD FECHA TO
MA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 HEMATOLOGIA
BIOMETRIA HEMÁTICA
PLAQUETAS
GRUPO / Rh
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
CÉLULA L.E.
INDICES HEMÁTICOS
T. PROTROMBINA
TIEMPO T. PARCIAL
DREPANOCITOS
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
4 UROANALISIS
ELEMENTAL Y
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA
GRAM
PRUEBA DE EMBARAZO
CULTIVO-ANTIBIOGRAMA
SNS-MSP / HCU-form.010/ 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
16. Expediente único para la Historia Clínica
42
3 COPROLOGICO
CO
LO
R
CO
NSIST.
pH
HEM
O
G
LO
BINA
G
LO
BULO
S
RO
JO
S
PO
LIM
O
RFO
S
ESPO
R
AS
MICELIO
S
MO
CO
FIBRAS
ALMIDO
N
G
RASA
PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA
4 UROANALISIS
DENSIDAD
pH
PRO
TEIN
A
G
LUCO
SA
CETO
NA
HEM
O
G
LO
BINA
BILIRRUBINA
URO
BILINO
G
ENO
NITRITO
LEUCO
CITO
S PC
PIO
CITO
S PC
ERITRO
CITO
S PC
CELULAS ALTAS
BACTERIAS
HO
NG
OS
MO
CO
CRISTALES
CILINDRO
S
6 VARIOS PRO
FE
SIO
NAL
FIRMA
TECN
OLOGO
FIRMA
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA RECIBO HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 HEMATOLOGICO
HCT % HG
B g / dl VCM
HCM
CHCM
HIPO
CRO
MIA
ANISO
CITO
SIS
PO
IQ
UILO
CIT.
MICRO
CITO
SIS
PO
LICRO
MAT.
RETICULO
CITO
S
DREPANO
CITO
S
G
RUPO - FACTO
R
Rh
CO
O
MBS DIR
ECT
CO
O
MBS INDIR
.
T.PRO
TRO
M
BINA
T T P
VELOCIDAD DE
SEDIMENTACIO
N
PLAQ
UETAS
LEUCO
CITO
S
mmh
mmc
mmc
METAM
CAYAD
SEG
ME
EO
SIN
% BASO
F
M
O
NO
C
LINFO
ATIPI
% O
% %
% % seg
% % seg
2 QUIMICA RESULTADO UNIDAD DE VALORDE RESULTADO UNIDAD DE VALORDE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
G
LUCO
SA EN AYU
N
AS
G
LUCO
SA 2 HO
RAS
UREA
CREATININA
ACIDO URICO
BILIRRUBINA TO
TAL
BILIRRUBINA DIRECTA
PRO
TEINA TO
TAL
ALBUMINA
G
LO
BULINA
TRANSAMINASA
PIRUVICA
TRANSAMINASA
O
XALACETICA
FOSFATASA ALCALIN
A
CO
LESTERO
L TO
TAL
CO
LESTERO
L HDL
CO
LESTERO
L LDL
TRIG
LICERIDO
S
5 BACTERIOLOGIA
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - INFORME
17. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
51
INSTIT UCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PAR R O Q UI A CAN TÓ N PRO VI N C I A
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE
HORA EDAD
REFERENCIA
GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCI ÓN EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD
TRABAJA
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
ESTABL ECIM IENTO AL QUE SE
HACE LA REFERENCIA
SERVICIO QUE REFIERE
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
4 TRATAMIENTO REALIZADO
5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINIT IVOS
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA
18. 52 Expediente único para la Historia Clínica
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE
CO
NTRARREFERENCIA
HORA EDAD
GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
EMPRESA DONDE
SEGURO DE SALUD
TRABAJA
M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP
ESTABLECIMIENTO AL Q
UE SE
CO
NTRARREFIERE
SERVICIO Q
UE CO
NTRARREFIERE
1 CUADRO CLINICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
4 TRATAMIENTO RECOMENDADO
5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
6
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA
19. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
53
4 RESUMEN CLINICO
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
CO
NVENCIO
NAL
TO
M
O
G
RAFIA RESO
NANCIA ECO
G
RAFIA PRO
CEDIMIENTO
S O
TRO
S
DESCRIBIR
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EX
AMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVODE LA SOLICITUD
3 DIAGNOSTICOS
CIE= CLASIFICACIO
N INTERNACIO
NAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
CIE PRE DEF
1
2
3
4
5
MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012/ 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD
20. Expediente único para la Historia Clínica
54
4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA
UTERO ANEXO S
ANTEVERSION
RETROVERSIO N
DIU
FIBROMA
MIOMA
AUSENTE
HIDROSAL PIX QUISTE
CAVIDAD UTERINA
VACIA OCUPADA
FONDO DE SACO
DOUGL AS
6 RECOMENDACIONES
MD RADIOL OG O
FIRMA
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQ UIA CANTÓ N PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUND O NOMBRE CÉDUL A DE CIUDADANIA
FECHA INFORM E HORA SERVICIO SALA CAMA PROF ESIONAL SOLICITANT E PRIORIDAD FECHA ENTREGA
URG ENTE NORMAL CONTROL
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO
R-X
CONVENCIONAL
TOMOG RAF IA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENT OS OTROS
DESCRIBIR
2 INFORME DE IMAGENOLOGIA
3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
M
EDID A VALOR EDAD GEST . PESO PLACENT A
DIAMETRO
BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR
PERIME TRO
ABDOMIN AL
FUNDICA
MARGINAL
PREVIA
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE GRADO DE MADUREZ
5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE
1
2
3
4
5
PLACAS
ENVIADAS
10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
PALACAS
DAÑAD AS
CON MEDIO DE
CONTRASTE
TECNIC O R-X
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME
21. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
55
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD
3 RESUMEN CLINICO
DESCRIBIR EL PRO
CEDIMIENTO
, O
RIG
EN, NUM
ERO Y
5 MUESTRA O PIEZA ZO
NA
FECHA
HO
RA
RECIBIDO PO
R
FIRMA
HISTORIA CLÍNICA
FECHA SO
LICITUD HO
RA SERVICIO SALA CAMA PRO
FESIO
NAL SO
LICITANTE PRIO
RIDAD FECHA TO
MA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTO
PATO
LO
G
IA CITO
LO
G
IA O
TRO
2 DIAGNÓSTICOS CIE
1
2
3
4
4 TRATAMIENTOQUE RECIBE
6 DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL
MATERIAL ANTICONCEPCION
TERAPIA
HORMONAL
EDADES DE PARIDAD FECHAS
ENDOCERVIX
EXOCERVIX
PARED
VAGINAL
UNIÓN
ESCAMO
COLUMNAR
MUÑON
CERVICAL
OTRO
ORAL
O
INYECTABLE
DIU
LIGADURA
OTRO
MENARQUIA
MENOPAUSIA
INICIO
DE
RELACIONES
SEXUALES
GESTACIONES
PARTOS
ABORTOS
CESAREAS
U
LTIMA MEN
STR
U
ACIÓN U
LTIMO PAR
TO U
LTIMA CITOLOGIA
CO
DIG
O CO
DIG
O
SO
LICITANTE
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD
22. Expediente único para la Historia Clínica
48
4 RECOMENDACIONES
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA SOLICITANTE FECHA RECEPCIO N FECHA ENTREG A NUM ERO DE LA PIEZA
NUM ERO DEL
1 DESCRIPCION MACROSCOPICA
2 DESCRIPCION MICROSCOPICA
3 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO CIE
1
2
3
4
5
5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU
OMS - DPH
NIC
BETHESDA
I II III-A III-B III-C IV V-A V-B
NORMAL INFLAMATORIO DISPLASIA LEVE
DISPLASIA
MODERADA
DISPLASIA
SEVERA
CA. IN SITU
CA. ESCAMO
CELULAR
CA. INVASOR
I II III III
LIE. BAJO LIE. ALTO LIE. ALTO LIE. ALTO CA CA
DIAGNOSTICO
CONTROL
HISTIO CITO S
MUESTRA
INADEC UADA
FLORA
BACTERIA NA
BIOPSIA
ERITRO C ITO S
CAUTERIZ ACIO N
PATOGENO S
COLPOSCO PIA
HONGOS
GRADO DE
MADURACIO N
NUMERO DE
MUESTRA
FECHA PROCESO
FECHA ENTREG A
COMENTARIOS ADICIONA LES
CODIGO
TECNOLOGO
MEDICO
PATOLOGO
FIRMA
SNS-MSP /HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - INFORME
23. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
57
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
PROG RAM ADO
5-14 AÑOS N
O
PROG RAM ADO
10-14 AÑOS
PROG RAM ADO 15 -19 AÑOS
MAYO
R DE
20 AÑOS EMBARAZADA
1 MOTIVODE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA ENLA VERSIONDEL INFORMANTE
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSAAPARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENT ES PERSONALES Y FAMILIARES
1. ALER
GIA
AN
TIBIOTICO
2. ALER
GIA
AN
ESTESIA
3. H
EMO
R
R
AGIAS
4.
VIH
/SIDA
5. TU
BER
CU
LOSIS
6. ASMA
7.
DIABETES
8. H
IPER
TEN
SION
9. EN
F.
CAR
DIACA
10. OTR
O
4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES N
O APLICA
PR
ESIÓN
AR
TER
IAL
FR
ECU
EN
CIA
CAR
DIACA min
FR
ECU
EN
CIA
R
ESPIR
AT. min
TEMPER
ATU
R
BUCAL °C
TEMPER
ATU
R
AX
ILAR °C
PESO
Kg
TALLA
m
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGIONAFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
1. LABIO
S
9. G
LANDULAS
SALIVALES
2. M
EJILLAS
10. O
ROFARING
E
3. M
AXILAR
SUPERIO
R
11. A T M
4. M
AXILAR
INFERIO
R
12. G
ANG
LIO
S
5. LENG
UA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLO
S
6 ODONT OGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
SIMBOLO GIA DEL ODONTOGRA M A
Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prótesis remov . Prótesis total
Sellante * Estracción X Ausente A Trat. endodon. I Prótesis f iia. 0-0
Usar color ROJO para Patología actual AZUL para tratamientos odontológic os realizados
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA ENF. PERIODONTAL MALOCLUSION FLUOROSIS
PLACA CALCU
LO GIN
GIVITIS
C P O TOTAL
PIEZAS 0 - 1 - 2 - 3 - 9 0 - 1 - 2 - 3 0 - 1 LEVE AN
GLE I
AN
GLE II
AN
GLE III
LEVE
MODER
ADA
SEVER
A
D
16
11
26
36
31
46
17
21
27
37
41
47
55
51
65
75
71
85
MODER
ADA
SEVER
A
c e o TOTAL
d
TOTALES
24. Expediente único para la Historia Clínica
48
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (1)
25. Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
59
11 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA
Nº MEDICAM E NTO GENÉRIC O
CONCEN PRESEN FRECU
DíAS
INTER
CONSUL T A
PROCEDI
MIENT O
SELLANT ES
INTERNACIO N
CONSUL T A
EXTERNA
SERVICIO
DIAS DE
INCAPACIDAD
1
TOPICACIO N
FLUO R REFERENCIA
2
3
4
9 PLAN DIAGNOSTICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA
1. BIOMET RIA
2. QUIMICA
SANG UINEA
3. RAYOS- X 4. OTRO
10 DIAGNOST ICOS DESCRIBIR ABAJO
CIE= CLASIF ICAC IO N INTERNACIO N AL DE ENFERM EDA DES
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
CIE PRE DEF FOM
1
2
3
4
TRACIO N TACIO N VIA DOSIS ENCA
CODIG O
FECHA PROX.
SESIO N
ODON
TOLOGO
FIRMA
ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,
12 NOTAS DE EVOLUCION ANALISIS, DIAGNOSTIC O, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)
26. Expediente único para la Historia Clínica
58
Rediseño de los formularios básicos 59
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACIO
N, VIA, DO
SIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)
27. 60 Expediente único para la Historia Clínica
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO N
U
MER
O DE
H
OJA
HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACIO
N, VIA, DO
SIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)
28. CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
U
N
TA
JE
(1
+
2
)
1
0
-1
4
1
5
-
1
9
2
0
-
2
4
2
5
-
3
0
P
A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
0
TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA
2 CONDICIONES SOCIOECONOMICAS 1 2 3
1
2
3
4
5
HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR
ALIMENTACION 1 VEZ X DIA
DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR CINCO O MÁS
MIEMBROS CON ENFERMEDADES
CRONICAS
DOS O MÁS
INGRESO FAMILIAR MENSUAL MENOS DE 200
VAN A ESCUELA PÚBLICA
2 VECES X DIA
TRES O CUATRO
UNO
ENTRE200 Y 300
VAN A ESCUELA PRIVADA
SUFICIENTE
UNO O DOS
NINGUNO
MAS DE 300
TOTAL PUNTOS (B) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0
3 RIESGO FAMILIAR
DESORGANIZACION FAMILIAR
VIOLENCIA
MIGRACION
DISCAPACITADOS
ENFERMOS CRONICOS
ADULTOS MAYORES
N
U
M
ERO
DE
M
IE
M
BR
OS
JE
FE
FEMENINO
MASCULINO
CASADO
SOLTERO
DIVORCIA
DO
VIUDO
UNION
LIBRE
NINGUNO
PRIMARIA
SECUNDA
RIA
SUPERIOR
PADRE
O
MADRE
HIJO
ABUELO
OTRO
PARIENTE
NO
PARIENTE
EMPLEADO
PÚBLICO
EMPLEADO
PRIVADO
OBRERO
O
JORNALERO
TRABAJO
INDEPENDI
E
NT
E
AMA
DE
CASA
ESTUDIANT
E
NO
TRABAJA,
NO
ESTUDIA
MENOS
DE
100
100
-
150
151
-
200
MAS
DE
200
SEGURO
PÙBLICO
SEGURO
PRIVADO
SIN
SEGURO
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAM ILIAR
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO
NOMBREDE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION TELEFONO
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE,MULTIPLICAR POR EL NUMERO DECOLUMNAY SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DECOLUMNAY SUMAR
1 VIVIENDAYSERVICIOS 1 2 3
1
2
3
4
5
CALIDAD DE LA VIVIENDA MALA
PERSONAS X DORMITORIO CUATRO o MÁS
AGUA PARA CONSUMO CONTAMINADA
LUZ ELECTRICA NO TIENE
SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE
REGULAR
TRES
FILTRADA
CONSUMO BAJO
LETRINA
BUENA UNA
O DOS
SEGURA
CONSUMO NORMAL
TAZA SANITARIA
TOTAL PUNTOS (A) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTEY SUMAR
4 ESTRUCTURADEL GRUPO FAMILIAR
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
MARQUE UNA SOLA x PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS �
GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÒMICA INGRESO MENSUAL
SEGURO
SOCIAL
APELLIDOS
PATERNO Y MATERNO
NOMBRES
PRIMERO Y SEGUNDO
NUMERO DE
CÈDULA
AÑOS
CUM PLIDOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 TOTALES
SI EL N
IÑ
O ES MEN
OR DE 1 AÑ
O, R
EGISTR
E - 0- ?
LA SU
MA DE CADA GR
U
PO DE R
ESPU
ESTAS SER
Á IGU
AL AL N
Ù
MER
O DE MIEMBR
OS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30. 62
Expediente
único
para
la
Historia
Clínica
5 EVOLUCION DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS
FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL T . SOCIAL
SNS-MSP / HCU-form.016 /2007 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCION
