historia clinica , descripcion signo sintoma, semiologia basica ,motivo de consulta enfermedad acutal

1. SEMIOLOGIA MEDICA
F U N D A C I O N B A R C E L O
1 3 M A R Z O 2 014
DR: FERNANDO RUBEN STRANGI
DRSTRANGI@OUTLOOK.COM 1

2. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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SEMIOLOGIA
SINTOMA
SIGNO
HISTORIA CLINICA

3. SEMIOLOGIA
DEFINICION
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ES EL ESTUDIO DE LOS
SINTOMAS Y SIGNOS COMO
MANIFESTACION DE
ENFERMEDAD.
SEMIOTECNIA:
LA TECNICA PARA OBTENER SIGNOS

4. SEMIOLOGIA
OBJETIVO
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Conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente
llegar al diagnóstico.
Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).
Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por
estreptococo viridans).
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO,

5. SINTOMA
ES LO MANIFESTADO
POR EL PACIENTE, LO
QUE EL SIENTE. ES
UN DATO SUBJETIVO.
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6. SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER
OBSERVADO, PALPADO O
AUSCULTADO POR EL
MEDICO.
ES UN DATO OBJETIVO
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7. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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8. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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9. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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10. SEMIOLOGIA
SINDROME
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una
fisiopatología común y que obedecen a distintas etiologías.
Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico
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11. ¿ QUE DEBEMOS HACER ?
Agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas
manifestaciones.
De esta forma uno se acerca al diagnóstico.
Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer
algunos exámenes complementarios para respaldar o
descartar algunas de las hipótesis diagnósticas
planteadas.
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12. HISTORIA CLINICA
¿ QUE ES ?
A ) Es el registro de la información
obtenida, en la entrevista médico-
paciente, a través del interrogatorio, del
examen físico, y de los resultados,
tanto de los estudios de laboratorio
clínico, como de los de diagnóstico por
imágenes, y de las técnicas especiales.
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13. B) En ella se recoge la información
necesaria para la atención, en forma
completa, de los pacientes. Durante una
internación significa, el registro de la
información obtenida en la entrevista
C) se incluyen las indicaciones médicas, la
evolución diaria, las notas de enfermería
y la Epicrisis o nota final.
D ) Es el arma básica del trabajo del médico
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14. E) conforma un documento válido médico legal, que
contiene información que abarca lo asistencial,
preventivo y social del paciente.
F) Es el registro básico o base de datos que
contiene la información del trabajo del médico.
constituye el registro completo de la atención
prestada al paciente durante su enfermedad, de lo
que se deriva su trascendencia como documento
legal.
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15. OBJETIVO:
La recolección de datos, que al ser
ordenados ayudan a la construcción del
conocimiento sobre el paciente, para
orientarse en el diagnóstico de los problemas,
para razonar y establecer una línea de
estudios y procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
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16. HISTORIACLINICA INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
ANALISICOMPLEMENTARIOS
PRESUNCION DIAGNOSTICA
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17. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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18. interrogatorio
Datos
personales
Motivo
de
consult
a
Enfermedad
actual Habitos
Antecedentes
personales
enfermedad
actual
Antece
dentes
familiar
es
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19. 1. DATOS PERSONALES
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. HABITOS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. ANMNESIS POR APARATO
EX FISICO
EX COMPLEMENTARIOS
PRESUNCION DIAGNOSTICA
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20. PRIMER PASO Y FUNDAMENTAL DE LA HC
Primero dejar que el paciente exponga su problema,
interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida
de hilo de pensamiento.
Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.
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21. A QUE PRESTAR ATENCION ?
Fundamentalmente al relato.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van
dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la
importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la
enfermedad, sino también sobre el enfermo.
La voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
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22. I-DATOS PERSONALES
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Estado civil
Domicilio
Procedencia
Ocupación
Estudios
Religión D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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23. II-MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón ( síntoma o signo) que lleva al paciente a la
consulta. Lo que siente con mayor intensidad. Lo
que más le preocupa.
1. Debe ser anotado como el titular en la noticia
periodística y en general, con la terminología
utilizada por el paciente. (Chequeo de salud,
cansancio, falta de aire, etc., etc.)
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24. DISFAGIA
REGURGITACION
NAUSEAS Y VOMITOS
ACIDEZ
DIARREAS
CONSTIPACION
HEMATURIA
POLIURIA
DISURIA
GALACTORREA
ADENOPATIAS
MAREOS
VERTIGOS
SINCOPES
ALTERACIONES DEL SUEÑO
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MOTIVOS DE CONSULTA

25. DOLOR
FIEBRE
FATIGA
ANOREXIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
OBESIDAD
PERDIDA DE PESO
EDEMA
DISNEA
ICTERICIA
HIPOXEMIA
PALIDEZ
PRURITO
PALPITACIONES
TOS
HEMOPTISIS
EXPECTORACION
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MOTIVOS DE CONSULTA

26. III-ENFERMEDAD ACTUAL
Es la narración del episodio que motivó a la consulta
médica. En forma ordenada, cronológica y
gramaticalmente correcta se irán describiendo los
signos y síntomas.
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27. DEBEMOS ANALIZAR EL SINTOMA QUE LO
TRAE A LA CONSULTA .
Localización
Irradiación (dolor),
Carácter o calidad
Intensidad y severidad
Factores que lo agravan o lo mejoran
Carácter temporal ( si es continuo o intermitente)
Síntomas asociados
Tiempo de evolución
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28. MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
SEGÚN LOCALIZACION
SUPERFICIAL
Localiza en piel y estructuras
inmediatas.
Provocado por noxas mecánicas o
físicas como el calor o el frío,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes
zoster dan dolor quemante
acompañado de hiperalgesia
cutánea.
PROFUNDO
SOMATICO: músculos, nervios,
huesos y articulaciones. Es
difuso e impreciso.
VISCERAL
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29. MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
Dolor Visceral
Preguntar sobre irradiación,
duración, característica,
síntomas acompañantes,
intensidad.
Ej. Dolor isquemia cardiaca
DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral produce
contractura muscular o se
irradia metaméricamente
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30. PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
ANALISIS DEL SINTOMA
LOCALIZACION ¿DONDE? HIPOCONDRIO DER
IRRADIACION ¿HACIA DONDE VA? HEMICINTURON
FOSA LUMBAR DER
CARACTER ¿COMO ES? TIPO COLICO
INTENSIDAD ¿CUANTO DUELE? INTENSO
FACTORES ¿CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS
FACTORES ¿CON Q DISMIN? ANTIESPASMODICOS
CARÁCTER
TEMPORAL
¿ES CONTINUO O
TRANSITORIO?
TRANSITORIO
SINT. ACOMP ¿Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEASD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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31. V-ANTECEDENTES PERSONALES:
En esta sección del interrogatorio se debe tomar nota
de todos los episodios de su salud sufridos por el
paciente desde su nacimiento. Se debe hacer un
resumen de las internaciones previas, aunque no se
debe repetir información si ya fue incluida en la
Enfermedad actual.
1. Alergias
2. Asma
3. HTA
4. DBT
5. Cardiopatías
6. Medicamentos
7. Cirugias previas
8. Enfermedades de la infancia
9. Otros
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32. HISTORIA CLINICA
IV-HABITOS:
1. Diuresis
2. Catarsis
3. Dieta
4. Actividad Física
5. Tabaquismo
6. Alcohol
7. Drogas
8. Hábitos sexuales
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33. VI-ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación hereditariao
genética. Preguntar sobre padres, abuelos, hermanos, hijos.
Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.
1. Alergias
2. HTA
3. DBT
4. Cardiopatias
5. Cancer
6. Otras
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34. VII ANAMNESIS POR APARATO:
Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la
informaciónquepudiera haberse pasado por alto en la
Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no
deben ser repetidos.
Se pregunta por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos, oídos, nariz,
senos para nasales, cavidad oral, cuello, ganglios, mamas, aparato
cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades,
sistema nervioso central y periférico y hematopoyético.
En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario, periodos, con duración y
calidad, y síntomas asociados. Embarazos, abortos y pérdidas de embarazos no provocados. Climaterio y
síntomas de calores, nerviosismo, fatiga etc., etc.
.
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35. VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con
hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para
prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios.
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero
no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a
éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja.
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36. 2-SEXO
Sexo femenino:
El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos del sexo
femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso de
anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las
enfermedades más frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de
mamas, osteoporosis ).
Sexo masculino:
El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación sexual,
cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el
hombre (por ej. disurias).
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37. 3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que
son muy importantes para el individuo, para su afectividad. El
interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos,
circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.
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38. 4-MEDIO AMBIENTE
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente,
preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con
respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones,
metales, arsénico, plomo, polvo de cereales, monóxido de
carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en
ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer,
disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o
urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel
educativo, creencia cultural.
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39. 5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO
La historia clínica del paciente internado está orientada al episodio
concreto que determinó la estadía en el hospital o sanatorio.
Tiende a ser completa en relación con el proceso salud enfermedad del
paciente. Incluye notas de enfermería, médicos consultores, etc.
diferenciándose de la historia ambulatoria que en general tiene tiempos
diferentes, pues supuestamente el paciente es seguido durante
largos períodos. Evolución
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40. EN PACIENTE INTERNADO
EVOLUCION
En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de
evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del
paciente luego los objetivos del examen clínico, y luego anotar lo que se planea
hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)
INDICACIONES
Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es
de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos
los integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoria,
quinesiología, etc. etc.)
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41. EPICRISIS
Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo
estudios efectuados, tratamientos y resultados
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NOTAS ENFERMERIA
Enfermería debe contar con un espacio para
desarrollar sus observaciones, controles, y esto
debe ser con control de hora de ejecución, dada la
importancia que tiene su participación en el
cuidado del paciente

42. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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43. Desarrollo de observación conocer lo normal para
encontrar lo patológico
Examen va de lo general a lo particular con criterio
topográfico
Orden a seguir metodología de trabajo
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
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44. EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO
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45. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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46. IMPRESION GENERAL
Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
Actitud o postura (plegaria mahometana)
Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
Fascies
Estado de nutrición
Estado de hidratación
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47. PASOS DEL EX. FISICO
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Tacto Ginecológico y Rectal
Oftalmoscopia y Otoscopia

48. INSPECCION
COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
Formas
Tamaños
Límites
Coloración
Movilidad
Nivel de conciencia
Fascies
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49. PALPACION
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A
TRAVÉS DEL TACTO
UNIMANUAL
 SUPERFICIAL
 PROFUNDA
BIMANUAL
 MANOS YUXTAPUESTAS
 MANOS SUPERPUESTAS
 MANOS OPUESTAS
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50. PALPACION
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51. PALPACION BIMANUAL
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52. TAMAÑO
LÍMITES
CONSISTENCIA
SUPERFICIE
SENSIBILIDAD
MOVILIDAD
TEMPERATURA
IMPORTANTE COMPARAR
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53. PERCUSION
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para
producir ruidos
Permite:
reconocer características sonoras y vibratorias
definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
directa
indirecta
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54. Se obtienen diferentes sonidos:
• SONORIDAD: pulmón
• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
• TIMPANISMO: cámara gástrica
• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta
pulmonar sobre el hígado)
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55. AUSCULTACION
Permite escuchar los sonidos que se producen en el
cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
Estetoscopio membrana y campana
Membrana: frecuencias altas
Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
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56. INSTRUMENTAL
• TENSIOMETRO
• ESTETOSCOPIO
• TERMÓMETRO
• BAJALENGUAS
• OTOSCOPIO
• OFTALMOSCOPIO
• LINTERNA
• MARTILLO DE REFLEJOS
• AGUJAS/ALGODÓN
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57. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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58. Laboratorio
Radiografias
Estudios imagenologicos
Pruebas de esfuerzo
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Tac
Rmn
etc
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Centellogramas
Ecografia tv
Endoscopias
Polisomnografia
Arteriografia
Ecocardigrama
Recordar que son COMPLEMENTARIOS
A UNA PRESUNCION DX

59. CONSULTORIO ESCENARIO
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60. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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HISTORIA CLINICA

61. D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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HISTORIA CLINICA

62. El secreto
Profesionalalcanza a los
facultativos, enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, auxiliares
de enfermería, podólogos,
celadores y personal
administrativo, así como al
personal auxiliar del
Hospital.
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LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUNEMTO LEGAL
Respecto a la propiedad
de la historia clínica, es
que en caso de conflicto
legal, y una vez que la
historia es reclamada por
el juez, pasa a ser
propiedad judicial con
todas sus consecuencias
El mantenimiento de la confidencialidad
y de la privacidad de los pacientes
implica primeramente a la historia
clínica, que debe estar custodiada de
forma adecuada, permaneciendo
accesible únicamente al personal
autorizado

63. GRACIAS POR TU ATENCION
D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 63