Este documento presenta información sobre la historia clínica y su importancia en medicina. Explica que la historia clínica es un registro escrito de todos los datos de un paciente que son la base para el diagnóstico, y cubre temas como características, funciones, requisitos e importancia legal. También describe los componentes clave de una historia clínica como el examen físico, diagnósticos y planes de tratamiento y trabajo.

1. MEDICINA ESTOMATOLÓGICA
E IMAGENOLOGÍA I
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO MÉDICO QUIRÚRGICO
MG. ISABEL ANGÉLICA TREVEJO ROJAS

3. LA HISTORIA CLINICA
Es la narración escrita, clara, precisa,
detallada y sistematizada de todos los
datos que se obtienen del paciente y
que son la base para el juicio definitivo
de la enfermedad actual

4. • Constancia escrita
que registra todos
los exámenes,
Historia estudios y todos los
actos realizados
clínica durante la
enfermedad del
paciente.

6. Médico legal
Asistencial
Funciones de la
Investigación
HxClx
Gestión
Docente

7. Integridad: Es decir considera todos los
aspectos que al relacionarse constituyen el
conjunto
Claridad: Utilizar un
CARACTERISTICAS lenguaje claro
DE LA HISTORIA
CLx
inteligible.
Precisión: Ir al punto,
Confidencialidad: desechar la ambigüedad.
Secreto médico
Brevedad: Sin perder los detalles
importantes se refiere a la
Disponibilidad: Solo en concisión del informe
caso debidamente
acreditados

8. Veracidad Exactitud Rigor técnico
de registros
REQUISITOS DE
LA HISTORIA
CLINICA
Identificación
del Registro de la
profesional fecha
Completa

9. Malpraxis clínico- Riesgo de potencial
asistencial, por responsabilidad por
incumplimiento de la perjuicios al paciente, a la
normativa legal institución, a la
administración
No realizar la Hx Clx:
Riesgo médico legal
Defecto de gestión de objetivo, por carencia del
los servicios clínicos. elemento de prueba
fundamental en reclamos
por malpraxis médica.

10. Requisitos indispensables para
realizar la historia clínica
Afectivo
Cognitivo
Comunicación
Disponibilidad
(EMPATÍA)
CALIDAD
Experiencia

12. Filiación
Consentimiento o autorización
Examen ectoscópico
I. ANAMNESIS
II. EXAMEN FISICO
III. DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOS
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Plan de trabajo
Plan de tratamiento
Nota de evolución
Epicrisis

13. a) Nombre completo
b) Edad fecha de nacimiento
c) Sexo
d) Raza
e) Estado civil
f) Grado de instrucción
g) Idioma
h) Lugar de nacimiento
i) Lugar de procedencia
j) Domicilio
k) Religión
l) Fecha de Ingreso
m) Fecha de confección de Hx
Clc
n) Persona responsable
(dirección, teléfono)

14. ITREVEJOR-UNMSM- 05/04/2013

15. ITREVEJOR-UNMSM- I.TREVEJO.R 05/04/2013

16. ECTOSCOPÍA:
Primera impresión clínica que nos da el paciente
Edad aparente
“Aparente estado de salud”:
ABEG, ABEN ABEH, AREG,
AREN, AREH, AMEG, AMEH,
AMEN
Signos destacados: Facie o
expresión facial, postura
Color de la piel, constitución,
actividad motora y la marcha,
vestimenta, higiene y cuidado
personal, los olores, “la
actitud”.
El estado de conciencia.

17. ANAMNESIS O
INTERROGATORIO
Datos que se obtienen
en forma directa o
indirecta.
Recopilación
sistematizada de todos
los acontecimientos
relacionados con el
estado de salud del
paciente.
Historial del paciente
en su entorno: familiar,
socio-económico-cultural.

18. DESARROLLO DE LA ANAMNESIS
Enfermedad Actual
¿Cuándo?
TE: Tiempo de
enfermedad
¿Desde cuando?
F.I: Forma de
inicio ¿Cómo? ¿En que Brusco: Aguda
forma?¿De que
Curso: manera? Increscendo:Subagudas
Evolución
Insidioso: crónica
- Progresivo
¿Cómo? - Estacionario
- Episódico

19. Síntomas y Signos Principales
a) Anatómicos, somáticos o
físicos
 Alteraciones de tamaño
 Alteraciones de la forma
 Alteraciones en la
interrelación de órganos
b) Funcionales
 Alteraciones fisiológicas
Disfagia, espasmos, cefalea,
disnea, astenia, anorexia

20. FUNCIONES BIOLÓGICAS
1) Sed
2) Apetito
3) Sueño
4) Orina
5) Deposiciones
6) Sudor
7) peso

21. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe,
luz, número de habitaciones, número de personas
que cohabitan, crianza de animales.
Residencias anteriores
Alimentación, predominio de….
Vestimenta
Higiene
Hábitos nocivos
Situación socio-económica
Horas de descanso
Actitud ante la vida.

22. Antecedentes personales fisiológicos
Prenatal
- Gestación
- Control prenatal
Posnatal
- Edad gestacional (prematuro,
a término o postérmino)
- Parto (eutócico, distócico,
paraeutócico)
- Peso y talla al nacer

23. Lactancia y ablactancia
Desarrollo psicomotriz
Vida sexual activa: Inicio, hábitos de
riesgo
Antecedentes gineco obstétrico:
- menarquia (FIR)
- Régimen catamenial
- Fecha de ultima regla FUR
- Vida sexual activa: inicio, hábitos de
riesgo

24. Fecha de ultimo parto FUP
Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:
G = Gestaciones
a = número total de gestaciones
P = paridad
b = nacidos a término
c = nacidos prematuros
d = abortos
e = hijos vivos en la actualidad

25. Antecedentes patológicos personales
Importante especificar:
- Qué
- Cuando
- Como
Enfermedades congénitas: malformaciones,
Enfermedades propias de la infancia:
Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos
ferina, rubéola etc.
Quirúrgicos

26. EXAMEN CLINICO GENERAL
 POSTURA Y ACTITUD  CUELLO
 SOMATOMETRIA  TORAX Y PULMONES
 ESTADO DE SALUD  APARATO CARDIOVASCULAR
GENERAL  ABDOMEN
 GENITO URINARIO
 FUNCIONES VITALES
 SISTEMA LOCOMOTOR
 PIEL Y ANEXOS
 SISTEMA NEUROLOGICO
 SISTEMA LINFATICO
 CABEZA Y CUELLO
 SISTEMA
ESTOMATOGNATICO

27. Inspección Palpación
EXAMEN CLINICO o
FÍSICO GENERAL
Auscultación Percusión

28. Clínico
presuntivo
Dx
DEFINITIVO Diferencial
DIAGNOSTICO
Anatomo
patológico Topográfico
Sistémico

29. PLAN DE TRABAJO
 Exámenes de laboratorio: análisis de sangre,
orina, heces.
 Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías,
Resonancia magnética
 Modelos de estudio
PLAN DE TRATAMIENTO
 Farmacológico
 Quirúrgico
 Mixto

30. ACTIVIDADES
1. Revisar la historia clínica hospitalaria
2. Revisar la historia clínica de la facultad
(Diagnóstico)
3. Elaborar un resumen crítico sobre la
historia clínica utilizada en la facultad.

32. Facies
Nos permite obtener información sobre:
 Estado anímico: Tranquilidad o
placidez; euforia o exaltación; apatía o
indiferencia; depresión y/o angustia,
ansiedad, temor.
 Posibles intoxicaciones: alcohol,
alucinógenos, drogas en general.
 Ciertas enfermedades que pueden ser
diagnosticadas con la inspección facial:

33. Facies:
• compuesta,
• febril, dolorosa, ansiosa,
• disneica, mogólica,
• adenoidea, cretina,
• hipertiroidea, acromegálica, mixedematosa,
renal,
• hipocrática, gerodérmica,
• parkinsoniana

34. MARCHA
Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y
braceo.
 Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo
inclinado hacia delante.
 Hemipléjico orgánico: (marcha en segador)
describiendo un semicírculo externo con el pie
afectado.
 Hemipléjico histérico: (marcha en draga)
arrastra linealmente el pie, no intenta
levantarlo.

35.  Parapléjico espástico: la contractura sólo
permite pasos pequeños, levantando apenas
la punta de los pies y contorneándose para
poder avanzar.
 Atáxica: incoordinación, irregularidad de los
pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome
cerebeloso

36.  Enf de Addison: melanodermia llamativa, +
acentuada en pliegues.
 Acromegalia: prognatismo y rebordes
supraorbitarios prominentes.
 Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.
 Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de
pliegues radiados.
 Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de
mejillas sobre un fondo pálido.
 Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.

37.  Lupus eritematoso diseminado: eritema
facial "en mariposa" de ambas mejillas
y nariz.
 Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue
cutáneo en borde interno del ojo, boca
entreabierta y lengua grande:
macroglosia.
 Parálisis facial periférica: desviación de
comisura bucal hacia lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado
sano e imposibilidad de cerrar ojo del
lado afectado (lagoftalmo).
 Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y
casi sin parpadeo, saliva escurre por

38. PRACTICA DE MEDICINA
ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO
CLINICO
INSTRUMETAL REQUERIDO