Dolor en el adulto mayor

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CURSO: DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
Clase 3 – desgrabación de audio
1: Hola, bienvenidos a esta tercera clase de dolor en el anciano. La clase que vamos a ver
hoy es lumbalgias en el adulto mayor.
2: Lo primero que fui a buscar es cuál es la definición de lumbalgia. Y el diccionario de
la Real Academia Española tiene como definición de lumbalgia, dolor en la región
lumbar. Esto es muy bueno y muy característico porque cuando empezamos a buscar
definiciones de lumbalgias, si bien la Real Academia Española no es una publicación
médica ni mucho menos, todas las definiciones pasan por la localización. Sin tener en
cuenta otros aspectos es muy difícil que nosotros podamos hacer un diagnóstico
adecuado, y un tratamiento orientado para poder tratar todas las causas de dolor en la
región lumbar. Entonces, lo primero que tenemos que tener en cuenta es que si solamente
nos vamos a guiar por esto, por la definición, solamente nos vamos a guiar por
“lumbalgia”, si solamente nos vamos a guiar porque lo que duele es la región lumbar,
vamos a terminar haciendo tratamientos sumamente inespecíficos.
3: Que lo que hacen los pacientes habitualmente es consultar, y consultan primero con un
amigo, con un conocido, con el vecino, con el tío, con el vecino, con la farmacia, con el
médico… a lo último. Entonces es muy probable que los pacientes pasen por
4: … la escalera analgésica habitual. Donde lo primero que toman es un AINE, como no
anda, consultan con otra persona y les da otro AINE, terminan tomando dos AINEs en
dosis máximas y a veces alguno en dosis tóxicas. Si eso no funciona, consultan a la
emergencia y les da un AINE intramuscular; y si eso no funciona, consultan una guardia
donde les dan un AINE con un corticoide con B12, muchas veces sin tener en cuenta que
están dando corticoides. Y eventualmente, si esto no funciona, terminan consultando en
alguna guardia con algún traumatólogo, donde terminan dándole un Tramadol o una
Codeína, diciéndoles que lo tomen por poco tiempo, que tomen poco, con cuidado, porque
es una medicación que puede ser riesgosa, etc. Con este manejo en general los pacientes
no andan, y el problema no sé si está en el tratamiento que indicamos sino que más bien
está en la falta de especificidad del diagnóstico.
5: Tengamos en cuenta que tratar el dolor no es solamente darle algo al paciente. Tratar
el dolor es evaluar los mecanismos o la noxa por la cual se produce, cuantificarlo,
contextualizarlo, y actuar en consecuencia para resolver el problema del paciente y no
nuestro problema que es tener un paciente con dolor lumbar. Tratar el dolor en definitiva
es saber lo que estamos haciendo; conocer el paciente, conocer lo que le está pasando,
conocer la enfermedad y conocer los tratamientos que le estamos dando.
6: Tengamos en cuenta un poquito cuál es la epidemiología del dolor lumbar. Hay
múltiples trabajos que evalúan epidemiología, simplemente traigo este que me pareció
muy interesante, que es un estudio hecho en España, se llama Episer, que muestra que la
prevalencia de lumbalgia aguda es aproximadamente del 15% pero con un impacto
económico enorme porque los pacientes tienen gran limitación funcional.

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7: Y este estudio plantea que el dolor lumbar bajo agudo en mayores de 60 años, es
aproximadamente del 21% y con el correr del tiempo va disminuyendo por cada 10 años.
Mayores de 70 años un 12%, y mayores de 80, un 4%.
8: Nosotros hicimos una encuesta en un consultorio de dolor, donde la prevalencia de
dolor en la población mayor de 64 años es aproximadamente de 82%, con una prevalencia
más alta en mujeres, y de lumbalgias, en todas las edades que consultan al consultorio de
dolor, es del 73%. Siendo nuevamente más prevalente en mujeres que en hombres.
9: La etiología de las lumbalgias, en la gran mayoría, es inespecífica, siendo
aproximadamente un 80%, y las lumbalgias de causa definida es un 15 %, y de causa
específica un 5%.
10: También lo que tenemos que tener en cuenta es la incapacidad que generan las
lumbalgias. Es decir, no solamente el dolor, sino la limitación funcional que genera, y
muchas veces en este grupo etario que estamos ocupándonos, la dependencia que genera.
Lo que hay que tener en cuenta, es que aproximadamente de todos los pacientes, que
tienen incapacidad al menos de manera temporal, casi el 75% es por afectación lumbar.
11: Entonces, lo que tenemos que tener en cuenta es que cuando hablamos de lumbalgias,
es como agarrar y decir que tenemos una gran bolsa de gatos. Que cuando empezamos a
ver un poquito por debajo de todo esto, de qué se trata cada una de las lumbalgias que
tenemos, empezamos a identificar que cada gato tiene un nombre; que cada una de las
lumbalgias tiene un nombre, tiene una característica, tiene una causa definida, y de esta
manera, las lumbalgias las podemos identificar claramente. Una cosa son las lumbalgias
inespecíficas, donde en realidad seguimos sin poder hacer un diagnóstico adecuado de
qué es lo que está pasando; pero también sabemos que puede doler el ligamento o el
tendón, la fascia o el músculo; una hernia discal o un dolor radicular; un entrampamiento
por ahí de nervios pequeños. Podemos tener un canal estrecho lumbar; podemos tener
síndromes fascetarios, fracturas, metástasis, causas reumatológicas o infecciosas, causas
vasculares, viscerales, cirugías fallidas de columna, y otra gran cantidad de causas.
Entonces, como cualquiera de estas cosas puede llegar a doler, nosotros tenemos que
tratar de ser un poco más específicos a la hora de hacer los diagnósticos y de hablar de
lumbalgias, porque como vemos, como nos imaginamos, cada una de estas causas,
requiere un tratamiento diferente y un tratamiento dirigido. Cada una de estas lumbalgias
tiene un nombre específico, características específicas y requieren tratamientos
específicos.
12: Tengamos en cuenta que hay factores de riesgo para dolor lumbar severo en los
pacientes ancianos. Algunos son no modificables como cambios en la percepción central
del dolor, el contexto de demencia, características de género, genéticas, exposición
laboral previa, bajos ingresos, nivel educativo. Hay otros que sí son modificables, como
depresión, ansiedad, sedentarismo, tabaquismo, algunas características socio económicas,
y algunas comorbilidades y el riesgo de caídas. Es muy importante que trabajemos mucho
sobre todas estas características, sobre estos factores de riesgo modificables. Desde el
punto de vista de la evaluación también tenemos algunas características que nos hacen
pensar en dolor lumbar severo. El dolor no reportado por el paciente, síndromes dolorosos
que no terminamos de entender y no terminamos de hacer diagnósticos adecuados;
ignorar los datos objetivos, no usar descriptores comunicacionales de dolor: los pacientes
muchas veces terminan diciendo “me duele, me duele, me duele” sin ponerle

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características. La pérdida de la evaluación y después del tratamiento, es decir, no evaluar
a los pacientes después de que les indicamos un tratamiento. No evaluar la respuesta y
adecuar el tratamiento en función de la respuesta que tuvieron. Y en cuanto al tratamiento,
dar oligoanalgesia, no usar dosis regladas, no prescrribir analgesia a pacientes no
comunicativos, sobre todo los pacientes con demencia; uso de tratamientos conservadores
inefectivos; tratar sin tener un diagnóstico adecuado o una presunción diagnóstica, donde
nuestra única herramienta terapéutica son los AINEs, vamos a terminar haciendo lío.
13: Este trabajo publicado en el Ann Internal Medicine en el año 2007, sobre diagnóstico
y tratamiento de dolor lumbar bajo, es un trabajo que realmente marcó una diferencia
importante porque fue el primero que normatizó, ordenó el abordaje del dolor lumbar bajo
a modo de guía de práctica clínica para el área de atención primaria. Este trabajo
realmente es muy bueno, es excelente, sumamente recomendable. Salió una actualización
después que ahora se las muestro, pero traigo esto porque marcó una cosa muy importante
que decía, que en pacientes que no tengan banderas rojas, que ahora vamos a ver de qué
se trata, sugería durante 8 semanas seguirlos con tratamientos inespecíficos, porque el
80% de los pacientes sin banderas rojas, iban a ser lumbalgias inespecíficas. ¡Cuál es el
problema que generó este trabajo? Este trabajo, así de bueno que es, realmente hizo
mucho daño, porque lo que hizo, es que en realidad, muchos médicos que nos dedicamos
a atención primaria, pensemos que todas las lumbalgias son inespecíficas, y no hacer
evaluaciones ni siquiera buscando las banderas rojas. Entonces, como alguna vez me tocó
leer alguna evolución, que decía: “Paciente sin banderas rojas. Mujer 85 años” (ya por
edad es bandera roja), “Antecedentes de cáncer de mamas” (bandera roja); “Antecedente
de metástasis” (bandera roja); “Antecedentes de caídas” (bandera roja), y así fue
enumerando un montón de banderas rojas, se interpreta como lumbalgia inespecífica, no
le hicieron ninguna radiografía, no le hicieron nada, y lo que tenía en realidad, era una
fractura vertebral. Entonces, lo traigo porque es un trabajo sumamente recomendable,
pero para leerlo con cuidado y para aplicarlo con cuidado.
14: En el año 2014 el mismo autor saca esta actualización, publicada también en el Ann
Internal Medicine, también nuevamente, muy recomendable, no hay grandes variaciones
entre uno y otro trabajo.
15: ¿Qué hacemos cuando queremos clasificar las lumbalgias para poder ordenarlas? Las
podemos clasificar por evolución en aguada, subaguda o crónica dependiendo el tiempo:
menos de 6 semanas; entres 6 semanas y 3 meses; o más de 3 meses. Clasificación en
función de la irradiación: tiene dolor irradiado; tiene dolor referido, o no irradia ni es
referido y es un dolor localizado. O clasificarlo según la causa: como un dolor
inespecífico, como un dolor específico a un proceso, o como un dolor con componente
psiquiátrico. La realidad es que estas clasificaciones así por separado, no siempre son de
utilidad, pero por lo menos nos ayudan a empezar a tener un poquito más ordenado el
panorama.
16: Lo cierto es que con el tiempo, vamos a ver que tenemos lumbalgias agudas con alta
carga patológica y corto en el tiempo, y las lumbalgias crónicas con baja carga patológica
a veces, y prolongada en el tiempo. Pero tenemos una superposición entre estas
lumbalgias agudas y lumbalgias crónicas, donde tenemos muchos pacientes con
lumbalgias crónicas reagudizadas; a veces por una reagudización de la misma causa, pero
a veces, porque los pacientes tienen varias causas de lumbalgia. Y acá se nos empieza a
embarrar un poco la cancha, se nos empieza a complicar un poco el terreno, porque los

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pacientes pueden tener síndrome fascetario, pueden tener canal estrecho lumbar, pueden
tener dolor radicular, pueden agregar una fractura vertebral, pueden agregar una
infección, pueden agregar una metástasis… digamos, empiezan a complejizarse los
pacientes.
17: Si vamos un poco a hacer una clasificación un poquito más ordenada, tenemos por un
lado las llamadas lumbalgias inespecíficas donde principalmente son los dolores
osteomioarticulares, donde puede doler la articulación, el ligamento, el tendón, la fascia,
el músculo, el disco, etc. Y ahí tenemos que tener un entrenamiento adecuado para ir a
buscar estas cosas. Tenemos que pensar en las lumbalgias específicas donde en realidad,
hay un conflicto de espacio; hernias discales, protrusiones, abombamientos, donde
generan síndromes radiculares por compresión de la raíz, entrampamientos, canal
estrecho lumbar, síndrome fascetario. También tenemos algunas lumbalgias médicas que
pueden presentar fracturas ostoporóticas o fracturas por metástasis; tenemos algunas
causas médicas como las reumatológicas, las infecciosas, y también tenemos lumbalgias
vasculares y viscerales que por ahí no tienen nada que ver con la columna como venimos
pensando hasta este momento, la columna con sus estructuras, sus ligamentos, etc., sino
que por ahí puede ser una lumbalgia por un aneurisma de aorta, puede ser una lumbalgia
por un tumor de colon, etc.
18: Después tenemos otros dos grupos muy interesantes. El grupo de cirugías fallidas de
columna, donde puede haber aracnoiditis, puede haber infección, puede haber
inestabilidades, puede haber problemas con el material de osteosíntesis, y muchas veces
lo que encontramos es un error diagnóstico en la indicación quirúrgica, donde los
pacientes siguen con el mismo dolor que tenían previamente, pero además les agregamos
el dolor de todo lo que implica la cirugía, más el dolor por el fracaso terapéutico que
siente el paciente. Y después tenemos otras lumbalgias: las psicógenas, las laborales, los
que buscan beneficio secundario, los que tienen además asociados síntomas depresivos,
psicóticos, de personalidad, etc.
19: En los pacientes ancianos las causas de lumbalgia son muchas. Hay un estudio de
prevalencia que habla de que el síndrome miofascial se lleva hasta el 60% de las causas.
Que el entrampamiento de pequeños ramos nerviosos se lleva un 60% de las causas, que
el entrampamiento del gran ramo se lleva un 20%; síndrome fascetario un 8%; canal
estrecho 3%, aplastamiento vertebral 4%; espondilolistesis 0,5%; neoplasias, infecciones,
cada vez más bajos los porcentajes, pero si se fijan, esto no suma un 100%, suma mucho
más, pero además, los pacientes en un 90% de las veces, tienen más de una causa de
lumbalgia, donde se empiezan a superponer estos síndromes, o sea, el síndrome
miofascial es sumamente prevalente, el entrampamiento de pequeño ramo sumamente
prevalente, síndrome fascetario y canal estrecho son sumamente prevalentes y pueden
estar todos juntos.
20: Entonces, para evaluar a los pacientes siempre pensemos en la fisiopatología, ya
Descartes en 1644 tratando de describir el arco reflejo describió la vía del dolor, y hoy en
día la vía del dolor es la misma pero un poco más compleja, donde agregamos
sensibilización central y periférica, cambios neuroquímicos y estructurales, cambios en
el humor como ansiedad, depresión en la atención y en las experiencias previas. Lo cierto
es que frente a un estímulo nociceptivo se activan las vías de dolor y eso genera un
impacto funcional y afectivo como ya lo vimos en clases anteriores, y esto está modulado
principalmente por las comorbilidades, la depresión, la ansiedad, el insomnio y un

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montón de piezas más en este rompecabezas. Lo repetimos tanto porque consideramos
que si pensamos el dolor desde este punto de vista, de este constructo, de este modelo
multidimensional, vamos a poder entender por qué algunos pacientes con la misma
patología, con las mismas causas de lumbalgias, algunos tienen un impacto funcional y
un impacto afectivo muy grande, y otros tienen un impacto funcional y afectivo más leve.
No nos tenemos que olvidar nunca del terreno y la ventana en este grupo de pacientes,
porque suelen ser pacientes con ventanas estrechas, y terrenos complicados.
21: Entonces empecemos a ver qué es lo que duele cuando hablamos de lumbalgia. Lo
articular, lo ligamentario, lo miofascial, lo neural, lo visceral, la sinovial, el cartílago, el
disco, lo óseo. No nos olvidemos que estos dolores con el correr del tiempo son dolores
simpáticamente mantenidos y no nos olvidemos que el impacto funcional, la limitación
funcional, la disminución de la autonomía, también le generan dolor a los pacientes, y no
nos olvidemos que la ansiedad, la depresión, el insomnio y el impacto afectivo, también
generan dolor y también embarran la cancha.
22: Entonces desde el punto de vista del modelo DOMA lo que hacemos es interpretarlo
como que los pacientes van a tener un impacto en la respuesta funcional y una condición
de lesión que puede ser articular, sinovial, discal, miofasial, ligamentario, el cartílago, la
parte ósea, y no nos tenemos que olvidar de lo visceral y lo neural.
23: Y en cuanto a la evolución, estos dolores pueden ser de inicio agudo, o pueden ser
crónicos, secuelares, y tenemos pacientes donde tenemos que empezar a interpretar los
mecanismos del dolor. Los mecanismos pueden ser nociceptivos somáticos, mecánicos,
inflamatorios; nociceptivos viscerales; neuropáticos; mixtos. Y siempre tenemos que
buscar el componente simpático que suele mantener esto en el tiempo.
24: Entonces empecemos a pensar antes de dar antinflamatorios y antes de ofrecer algún
tratamiento a los pacientes, qué nivel de compromiso inflamatorio prostaglandino
dependiente tienen y qué nivel de dolor mecánico es lo que está teniendo el paciente. Qué
nivel de dolor degenerativo está teniendo el paciente. Y obviamente, cuánto de
neuropático hay, y cuánto de simpático hay. Y siempre pensemos en la evolución: si es
agudo o es crónico.
25: Entonces, veamos en qué fase estamos, si estamos en una fase aguda o subaguda, una
crónica reagudizada, si tenemos una recidiva hacia la cronificación, o si ya estamos con
un dolor crónico secuelar. Esto nos va a ayudar a poder pensar esquemas terapéuticos
completamente diferentes.
26: Entonces hacemos una evaluación del paciente, donde preguntamos qué pasó, cómo
pasó; vemos cuándo apareció y cómo evolucionó; dónde está localizado, cómo se irradia,
qué características tiene, qué intensidad, y qué lo alivia y qué lo agrava. Obviamente
preguntamos por antecedentes clínicos, quirúrgicos, traumatológicos, antecedentes
terapéuticos, alergias, y el impacto que tiene esta lumbalgia en el paciente. Muchas veces
les pedimos hacer un gráfico del dolor, sobre todo en los dolores que irradian, esto nos
ayuda muchas veces a arrimar un diagnóstico y siempre tenemos que evaluar las banderas
rojas, las banderas amarillas y las banderas azules.
27: Dentro de las banderas rojas que son las clásicas, tenemos edad mayor a 55 años o
menor de 30 años, antecedentes de enfermedades tumorales, inmunocompromiso, dolor

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que no resuelve con analgesia instituida, historia de trauma o de coagulopatía, síndrome
de Cauda equina
28: También signos neurológicos nuevos, fiebre, eritrosedimentación elevada, dolor
nocturno o que empeora con el reposo, compromiso vascular o cambios en las
características del dolor.
29: Tenemos que pensar en las banderas azules no tan clásicas, los pacientes
policonsultadores, los que ven a múltiples médicos, los que se someten a múltiples
procedimientos invasivos cuando ya saben que antes el mismo procedimiento no sirvió
una y otra vez; los pacientes que tienen polifarmacia analgésica, los pacientes que tienen
una larga historia de dolor, los pacientes con dolores multidominio.
30: Y también pensemos en las banderas amarillas, menos clásicas aún, donde tenemos
que buscar antecedentes de depresión, bipolaridad, trastornos de personalidad,
antecedentes de internaciones psiquiátricas; antecedentes de intentos de suicidio, de
adicciones, conflictos laborales.
31: A las características del dolor le podemos poner una intensidad, para que cuando
vayamos a reevaluar a los pacientes, podamos hablar el mismo idioma del paciente y
podamos preguntar intensidad y compararla con la anterior. Muchas veces los pacientes
nos dicen que tienen un dolor como pesado… y si el dolor es pesado le preguntamos qué
intensidad tiene de 0 a 10 y lo registramos para poder volver a preguntar; muchas veces
dicen que el dolor es como miedo y registramos esa intensidad; o que el dolor puede ser
como frío, congela, o como calor, y vamos preguntando la intensidad de esas
características.
32: No nos tenemos que olvidar de un adecuado examen físico para lo que necesitamos
un buen par de ojos, un buen par de orejas, y un buen par de manos. Necesitamos un
martillo de reflejos, una aguja y un hisopo de algodón para poder hacer y evaluar
hiperalgesia y alodinea, y un tubo con agua fría y agua caliente para evaluar la
sensibilidad térmica. Y no nos tenemos que olvidar de los estudios complementarios.
33: En cuanto al examen físico tenemos que ver hábito, marcha, movilidad, asimetrías,
deformidades, posturas antálgicas, atrofias musculares, fasciculaciones, dermopatías y
buscar la presencia de Herpes zoster, que muchas veces no se pregunta y no se busca.
34: Tenemos que ir a tocar a los pacientes, buscar puntos gatillo, buscar los puntos de
máximo dolor, tratar de identificar los puntos y si son fascetarios, palpar las apófisis
espinosas, palpar la articulación sacro ilíaca, y las últimas costillas.
35: Obviamente tenemos que evaluar la movilidad de los pacientes
36: Y tenemos que hacer una exploración neurológica buscando fuerza, sensibilidad, y
los reflejos osteotendinosos. También podemos buscar los reflejos superficiales como el
umbilical y el cremasteriano, atrofias musculares y las fasciculaciones.
37: El signo de Lasegue que es altamente sensible pero muy poco específico, y el signo
de Lasegue sensibilizado
38: Tenemos que pensar en los dermatomas para la irradiación radicular, pero también
tenemos que ver que los dolores se irradian de otra manera, por ejemplo en los miotomas,
por los síndromes miofasciales. También las facetas pueden generar otro tipo de

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irradiación, y tenemos que tenerlo en cuenta. Y los dolores viscerales que también pueden
generar irradiación y dolor referido diferente a lo que pueden ser los dermatomas clásicos.
39: No podemos dejar de evaluar frente a una lumbalgia, el nivel L4 con la parte motora,
los reflejos y la parte sensitiva
40: El nivel L5 con la parte motora. No tiene reflejos el nivel L5, y la parte sensitiva
41: …y el nivel S1 con la parte motora, el reflejo y la parte sensitiva.
42: Y los estudios complementarios tienen que ser sumamente dirigidos para confirmar o
descartar algún diagnóstico que nosotros ya tengamos como presuntivo. Se van a basar
claramente en el interrogatorio, en el examen físico y por último vamos a pedir los
estudios complementarios para confirmar nuestra sospecha diagnóstica. Es muy
importante esto y más en lumbalgias en pacientes ancianos, porque después de los 30
años la gran mayoría de las personas, tienen resonancias de columna patológicas y si lo
único que vamos a ver es la imagen, vamos a hacer muchísimos errores diagnósticos.
Entonces primero tenemos que hacer un diagnóstico clínico basados en el interrogatorio
y en el examen físico, y sobre esto ir a buscar con los exámenes complementarios muy
puntualmente lo que nosotros sospechamos y queremos confirmar o descartar. Esto es de
vital importancia porque si nosotros no lo hacemos de esta manera, y empezamos por el
estudio complementario, es muy probable que tengamos una alta tasa de error
diagnóstico. Claramente el interrogatorio y el examen llevan tiempo, y los estudios
complementarios son más fáciles de pedir, pero son caros.
43: En cuanto a laboratorio, dependiendo cuál sea la causa que estamos pensando, vamos
a pedir un hemograma, una eritrosedimentación, un hepatograma y una fosfatasa alcalina,
creatinina, ionograma, calcio, fósforo, antígeno prostático específico, un proteinograma
electroforético, y podemos pedir otros marcadores.
44: En cuanto a las imágenes, desde radiografías simples, de columna, frente-perfil y
dinámicas en flexión y extensión; pelvis, escanograma de miembros inferiores,
tomografía computada de columna sin contraste, resonancia de columna sin y con
contraste, centellograma cuando lo consideremos adecuado y oportuno, y eventualmente
un PET TC si es que lo consideramos necesario.
45: Con todo esto llegamos a los diagnósticos sindromáticos
46: Y para poder empezar a poder ofrecer un tratamiento al paciente, en función de estos
diagnósticos sindromáticos, lo primero que tenemos que hacer es pensar qué es lo que le
vamos a ofrecer al paciente.
47: El tratamiento del dolor, como siempre decimos, es un traje a medida, el tratamiento
analgésico tiene que estar basado en la evaluación multidimensional y acomodado a las
necesidades de cada paciente. La combinación de tratamientos farmacológicos – no
farmacológicos e invasivos especialmente seleccionados según la evaluación que
hayamos hecho, permite un alivio del dolor en condiciones seguras para la mayoría de los
pacientes.
48: Entonces, pensemos un poquito cuál es el objetivo de tratar el dolor; por un lado
reducir la inflamación, por otro lado aliviar el dolor, por otro lado recuperar la movilidad
y la funcionalidad, y evitar la progresión de la enfermedad.

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49: Dentro de las estrategias terapéuticas, como siempre, nos tenemos que basar en la
evaluación del paciente, tratar de prevenir el dolor, pensar los tratamientos no
farmacológicos, los tratamientos farmacológicos, tratamientos intervencionistas, tratar la
causa de base, reevaluar al paciente y reajustar el tratamiento.
50: Entonces, siempre pensando en la prevención del dolor, la evaluación del paciente,
tener en cuenta su ventana terapéutica, siempre teniendo en la cabeza que cualquier cosa
que haga la voy a tener que reevaluar y voy a tener que reajustar el tratamiento; esto es
cíclico y lo tengo que hacer periódicamente. Voy a pensar en un tratamiento según la
fisiopatología y la causa que yo considere que es la responsable del dolor. Basado en la
evidencia, basado en la experiencia, y basado en la providencia, basado en lo que el
paciente tiene accesibilidad. Voy a pensar en tratamientos no farmacológicos, voy a
pensar en tratamientos farmacológicos, voy a pensar en tratamientos intervencionistas, y
voy a tener en cuenta el tratamiento de la causa que genera el dolor, no solamente el
tratamiento del dolor en sí mismo.
51: Algunos tips prácticos. No nos olvidemos de los tratamientos no farmacológicos, es
muy frecuente que los médicos no los jerarquicemos, y particularmente en las lumbalgias
son fundamentales; tratemos de controlar no superar las dosis de AINEs diaria, ni usar
AINEs por tiempos prolongados, tengamos en cuenta que los AINEs no son inocuos y
tienen contraindicaciones; no nos olvidemos de usar opioides en dolores moderados a
severo, y que si tengo que hacer tratamientos prolongados tal vez sean una mejor opción
que AINEs por tiempos prolongados; no olvidar usar adyuvantes, particularmente en estas
patologías, en las lumbalgias, los adyuvantes juegan un rol muy importante y tan
importantes tal vez como los tratamientos no farmacológicos; y no nos olvidemos de
hablar con el paciente, reevaluarlo una y otra vez, explicarles las veces que sea necesario
qué es lo que nosotros pensamos que les está pasando y cuál es el objetivo del tratamiento.
52: Siempre tengamos en cuenta tratar de usar analgesia balanceada, analgesia racional y
balanceada, o analgesia multimodal, que en realidad el objetivo es combinar diferentes
estrategias analgésicas en bajas dosis para obtener menos efectos adversos y potenciación
de los efectos analgésicos.
53: Y pensemos en la fisiopatología del dolor, donde tenemos la transcripción, la
transmisión, la modulación, la percepción y la emoción, y en función de estos lugares,
vamos a poder aportar algunos tratamientos diferentes.
54: Pensando en que actúen en cada uno de estos lugares, entonces, a nivel de la
trascripción vamos a…
55: …tener AINEs, opioides, capsaicina, anestésicos locales; a nivel de la transmisión
pueden actuar opioides, antiepilépticos y anestésicos locales; el nivel de la modulación
pueden actuar opioides, antiepilépticos y antidepresivos; a nivel de la percepción
opioides, antiepilépticos y antidepresivos; a nivel de la emoción, antiepilépticos y
antidepresivos, pero no nos olvidemos de trabajar sobre la prevención, tratar de disminuir
la carga: ejercicios, fortalecimiento muscular, órtesis, elementos de descarga, etc. Y
tratemos la enfermedad: a veces podemos dar algunas drogas modificadoras de la
enfermedad, valorar qué efecto puede tener, y si vale la pena que lo hagan
56: La combinación ideal al mejor precio, siempre tratamos de buscar la máxima eficacia
con menor toxicidad, con menores interacciones medicamentosas; ofrecemos

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tratamientos con diferentes perfiles de efectos adversos, diferentes mecanismos de acción,
diferente sitio de acción según el mecanismo fisiopatológico de acción predominante,
muchas veces nos basamos en los descriptores, y seleccionado por terreno y ventana para
no generar daño en nuestros paciente. Y siempre teniendo en cuenta el costo de estos
tratamientos porque alguien siempre los paga: los paga el paciente, los paga la prepaga,
los paga la obra social, los paga el Estado, pero alguien paga por todos estos tratamientos.
57: Siempre comencemos a dosis bajas, incrementemos de a poco, lleguemos a una dosis
óptima que exista en que exista el alivio con efectos adversos tolerables que no empeoren
la calidad de vida ni reduzcan la funcionalidad. Es muy importante esto porque en
geriatría hay un lema que dice “empezar despacio y seguir despacio” pero hay que
agregarle, “llegar a algún lado”. Muchas veces los pacientes toleran bien las indicaciones
terapéuticas que hacemos y empezamos con dosis bajas y las titulamos de a poco, pero
nos olvidamos de ir titulando hasta llegar a dosis que realmente sean efectivas en el
paciente. Y tengamos los tratamientos por un tiempo prudencial, en general para
patologías crónicas no menos de 6 mesas a un año, pero siempre reevaluando a los
pacientes y reajustando los tratamientos. Y cuando vayamos a reducir los tratamientos,
hagámoslo de a poco.
58: Tengamos en cuenta que todos los tratamientos que vayamos a indicar tienen efectos
adversos, No solamente los farmacológicos, sino que también los invasivos, pero también
todas las intervenciones que podemos hacer no farmacológicas, pueden tener efectos
adversos. Educación que es uno de los pilares para el tratamiento de las lumbalgias, tiene
también un poquito de efectos adversos si no lo medimos en cantidad y a quién. Una
llamada telefónica puede ser contraproducente si no medimos a quién. Y con. Y así
sucesivamente podemos dar un montón de ejemplos. Entonces, cada intervención que
hagamos, miramos qué chances hay de no generar daño, qué chances hay de efectos
adversos para con nuestros pacientes.
59: Otra cosa muy importante es que tengamos en cuenta que los pacientes, tienen una
alta no adherencia a los tratamientos. De cada 100 pacientes que salen de nuestro
consultorio con alguna prescripción terapéutica farmacológica o no farmacológica, los
pacientes las mantienen a lo largo del tiempo en alrededor de un 15, o 20% por eso es tan
importante la evaluación y reevaluación de los tratamientos; es tan importante reevaluar
a los pacientes y seguirlos en el tiempo, para poder reforzar indicaciones, para poder
trabajar en suspender algunas cosas que estén generando efectos adversos y reforzar las
que les hacen bien a los pacientes para que las puedan mantener a lo largo del tiempo.
60: Tengamos en cuenta qué vamos a usar para tratar a los pacientes, como dijimos las
lumbalgias son una gran bolsa de gatos, donde hay un montón de causas diferentes y no
podemos tratar a todas con la misma técnica terapéutica. Si nosotros usamos una única
técnica terapéutica, lo que nos va a pasar es que vamos a quedar ridículos porque vamos
a estar tratando una metástasis por ejemplo, con antinflamatorios, o vamos a estar tratando
una espondilodiscitis con antinflamatorios; o vamos a estar tratando de repente una
metástasis con proloterapia. Entonces, sepamos que tenemos tratamientos específicos
para patología específica. Para eso necesitamos evaluar claramente a los pacientes, saber
qué es lo que les está pasando, y en función de eso poder indicar tratamientos apropiados.
Tenemos que tener una mirada más global, tenemos que tener en cuenta todas las
alternativas terapéuticas que tenemos, para poder indicar la adecuada a cada uno de los
pacientes.

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61: Nosotros tenemos que tener en cuenta que no todas las lumbalgias, ¿Si? es una
definición muy inespecífica, solamente por la localización donde duele. No todas se tratan
con el mismo clavo. Si mi única herramienta es un martillo, todo lo vamos a tratar como
si fuera un clavo, y el principal problema que nos vamos a encontrar, es que vamos a tener
gente donde los vamos a tratar bien y fue adecuada la herramienta terapéutica que usamos,
vamos a tener gente, donde no le hicimos daño, donde no le hicimos nada, ni un beneficio
favorable ni le generamos daño, pero vamos a tener un grupo de gente donde le generamos
daño, ya sea por retraso en el diagnóstico y tratamiento, o le generamos daño con el
tratamiento que nosotros hicimos. Y esto hay que tratar de evitarlo a toda costa,
conociendo mejor las causas que están provocando la lumbalgia, y conociendo mejor las
estrategias terapéuticas que tengo a mi alcance.
62: Y lo otro que tenemos que tener en cuenta es que prácticamente no tenemos evidencia
para los tratamientos que estamos prescribiendo en este grupo etario. Es muy poca la
evidencia dura que tenemos para tratar ancianos con dolor y particularmente ancianos con
lumbalgia. Si bien es altamente prevalente, no hay mucha bibliografía que defina las
estrategias terapéuticas apropiadas para estos pacientes. Sí hay varios trabajos, no con
alta calidad como para poder decir que es medicina basada en la evidencia.
63: Entonces, hablando de evidencia, tenemos diferentes niveles de evidencia; la
medicina basada en la evidencia, que claramente, no podríamos tratar a nuestros pacientes
porque no hay evidencia dura de qué hacer en nuestro grupo etario; la medicina basada
en la opinión de expertos, o basada en la experiencia propia o de la gente que tengo
alrededor; y la medicina basada en la providencia, donde toma en cuenta qué cosas
además de la evidencia, la opinión de expertos, y la experiencia, toma en cuenta qué cosas
tiene accesibilidad el paciente a hacer. Sería fantástico que muchos pacientes con
lumbalgias inespecíficas, con lumbalgias miofasciales, puedan hacer hidroterapia, pero la
realidad es que la mayoría de los pacientes no van a tener accesibilidad a hacer
hidroterapia, entonces no quiere decir que no sepamos y que se lo podamos indicar a
quien pueda tener accesibilidad, pero muchas veces tenemos que adaptar los tratamientos
a la accesibilidad de los pacientes.
64: Dentro de los tratamientos no farmacológicos tenemos las intervenciones
psicosociales, las intervenciones físicas
65: Y tenemos que tener en cuenta la indicación de ejercicios como terapéutica. Donde
tenemos que romper este círculo vicioso, donde los pacientes tienen cada vez más
creencias inapropiadas, más miedo, evitan el ejercicio, con eso tienen más actividad, con
eso tienen una disminución a la tolerancia al ejercicio y tienen más hiperalgesia inducida
por el ejercicio, entonces, hay que tratar de poner a los pacientes en movimiento y
conseguir que se muevan. Tenemos que tratar de evitar que los pacientes hagan todo el
ejercicio junto un día y después tengan un montón de tiempo donde no pueden hacer
ejercicio porque tienen más miedo, porque les dolió cuando lo hicieron, et. Y estas cosas
así en picos y valles, que no sirve. Es preferible indicar ejercicios de manera progresiva,
decirles a los paciente, por ahí, “bueno, esta semana trate de salir hasta la puerta y la
semana que viene trate de caminar hasta la esquina y la otra semana trate de pegar la
vuelta manzana, y la otra semana trate de pegar dos vueltas manzanas” y así vamos
progresivamente aumentando la carga de ejercicios. Pero lo cierto es que así como es muy
importante poner en movimiento a los pacientes, y le indicamos ejercicios inespecíficos,
como moverse, caminar, bicicleta, etc., también tenemos ejercicios específicos para

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lumbalgia, donde en un principio lo que tenemos que tratar es que los pacientes se muevan
y a medida que vamos consiguiendo que se muevan, y que empiecen a hacer algo de
actividad física, vamos a ir disminuyendo la cantidad de ejercicios inespecíficos, y vamos
a empezar a aumentar progresivamente los específicos para la patología que tiene el
paciente.
66: No nos tenemos que olvidar de las órtesis como parte de la terapéutica. Muchísimos
pacientes tienen franca alteración de la pisada y muchas veces lo podemos corregir con
un muy buen plan de plantillas diseñadas según la pisada de los pacientes. No nos
olvidemos del calzado adecuado que ayuda muchísimo en este tipo de lumbalgias, y de
los elementos de descarga como andadores y bastones que también son fundamentales.
67: En cuanto a los tratamientos farmacológicos
68: El fármaco ideal tendría que ser seguro, eficaz, tener una fácil administración, tener
rápido comienzo de acción, corta duración de acción, bajo potencial de abuso tanto para
los pacientes como para el staff, y tener reversibilidad.
69: Acá tenemos tres grandes grupos. Tenemos a los opioides que tenemos que tratar de
usarlos con la menor dosis, por el menor periodo de tiempo, controlar los efectos adversos
frecuentes; considerar de acuerdo a la intensidad del dolor si vamos a usar opioide débiles
o fuertes, y considerar la forma de presentación que le vamos a dar ya sea oral en
soluciones, comprimidos, cápsulas, etc.; transdérmico, endovenoso, subcutáneo, etc.
Los AINEs, donde también tenemos que dar la menor dosis posible, por el menor tiempo
posible, no deberíamos superar los 7 ó 10 días en nuestros pacientes, y también se pueden
utilizar por varias vías. Y los adyuvantes como antiepilépticos y antidepresivos que
también tienen sus características.
70: Dentro de los adyuvantes como dijimos, tenemos los antidepresivos, principalmente
Amitriptilina con una ventana reducida para poder usarlo en este grupo de pacientes, pero
sí podemos usar Venlafaxina y Duloxetina. Tengamos en cuenta si los pacientes estaban
en tratamiento antidepresivo previamente, que por ahí no sería bueno combinar los
antidepresivos, mucho menos sin hablarlo con quien le prescribió el antidepresivo
anterior. Pero si consideramos que el paciente realmente se beneficiaría con el uso de
Venlafaxina o de Duloxetina, podemos ponernos en contacto con quien se lo prescribió,
con quien lo está viendo al paciente, para ver qué posibilidades hay de cambiar el
antidepresivo que está usando por alguno de estos. Dentro de los antiepilépticos tenemos
Gabapentín y Pregabalina; la Carbamazepina no estaría recomendada en este grupo etario,
y Topiramato, Lamotrigina, ácido valproico, por ahí son un poquito más complejas de
usar, pero la Pregabalina lo que tenemos que tener en cuenta es que tenemos que empezar
de a poco e ir titulándola despacio. Obviamente tenemos un montón de otros adyuvantes,
Bifosfonatos, para nombrar alguno, en pacientes con fracturas vertebrales y metástasis;
corticoides en pacientes principalmente con metástasis y bloqueos, y los relajantes
musculares no estarían recomendados en este grupo etario.
71: Con respecto a los AINEs, dos comentarios nada más, sepamos que tienen un efecto
analgésico de por sí, pero que su principal mecanismo de acción es el antinflamatorio,
entonces, si vamos a usar AINEs pensemos si hay inflamación aguda prostaglandino
dependiente.

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72: Y en este caso pensemos en los efectos adversos no solamente digestivos y el riesgo
de sangrado, sepamos que a partir de los 70 años, uno de cada 700 pacientes, que toman
AINEs en forma crónica, van a fallecer por alguna complicación relacionada con los
AINEs. Puede no ser mucho, pero puede ser mucho si tenemos en cuenta que cada vez es
mayor la población mayor a 70 años. Tengamos en cuenta los efectos sobre la
coagulación, los efectos cardiovasculares y sobre el riesgo de ACV, los efectos a nivel
renal. Tengamos en cuenta que los pacientes ancianos tienen un flujo plasmático renal
prostaglandino dependiente, con lo cual, si nosotros le damos AINEs estamos provocando
menor flujo plasmático renal y por ende, estamos provocando insuficiencia renal.
73: ¿Cuándo y cómo usar los AINEs? Cuando fisológicamente tengan una indicación
clara, cuando haya prostaglandinas, básicamente; cuando consideremos los factores de
riesgo, como dijimos, utilicémoslos en la menor dosis posible, por el menor tiempo
posible: no más de 10 días. Valoremos si le tenemos que dar protección gástrica,
particularmente yo, en este grupo etario, mayores de 65 años, cuando indico AINEs indico
siempre con protección gástrica. Y estemos atentos a los efectos adversos. La gran
mayoría son drogas seguras para usar por poco tiempo, si tenemos en cuenta, digamos,
las interacciones directas y no dárselo a pacientes que ya tengan insuficiencia renal.
74: En cuanto a los opioides…
75: Deberíamos prescribirlos empezando de a poco, aumentando de a poco, llegando a la
dosis que necesita el paciente, siempre titulemos con opioides de vida media corta,
indiquémoslo a horarios fijos, indiquemos los rescates, y lo más importante: siempre
estemos comunicados.
76: Dentro de los opioides débiles tenemos Tramadol, Codeína, y Buprenorfina. El
Tramadol tiene una característica, que para poder actuar, hace falta que se convierta en
Morfina, a través de la enzima citocromo P450 2D6 pero inhibe directamente la
recaptación de serotonina y noradrenalina y este efecto se inactiva por el citocromo 3 A
4. Lo nombro esto porque en realidad hay mucha medicación sobre todo otros
antidepresivos que también utilizan esta vía, y muchas veces pueden tener interacciones.
Tengamos cuidado con las presentaciones porque no todo es partible y las gotas no son
todas iguales, y tengamos en cuenta las interacciones medicamentosas, principalmente
con otros antidepresivos. En cuanto a la Codeína, generalmente viene combinado con
Paracetamol, Ibuprofeno o Diclofenac; la combinación con Ibuprofeno es Ibuprofeno en
muy bajas dosis, 200 mg., pero la combinación con Diclofenac es 50 mg. de Codeína con
50 mg. de Diclofenac, y no es recomendada y menos para este grupo etario. Tengamos
en cuenta que la Codeína se indica cada 6 horas, y si indicamos 50 mg. de Codína y 50
mg. de Diclofenac cada 6 horas, vamos a estar en dosis tóxicas de Diclofenac y en una
dosis relativamente alta de Codeína, que muchas veces, y generalmente de inicio no se
tolera. Entonces, empecemos con dosis más bajas, generalmente lo damos asociado a
Paracetamol, y como dijimos es una prodroga que se tiene que transformar en Morfina a
través del citocromo P450 2D6. Y acá tenemos un grupo de población que no tiene esta
enzima, tenemos un grupo de población que son metabolizadores lentos, y por ahí
podemos darlo con un intervalo de dosis mayor, y por ahí lo podemos dar cada 8 horas, y
tenemos un grupo de pacientes que son metabolizadores muy rápidos, y pueden producir
toxicidad si lo damos con espacios muy reducidos de tiempo. Hacen picos de Morfina
bastante altos. Y en cuanto a la Buprenorfina, es una excelente opción, pero tiene la contra
de que se cambian cada 7 días, entonces no nos sirve para titular, pero sí lo podemos usar

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en pacientes ancianos, sobre todo porque nos permite hacer tratamientos supervisados.
Siempre hay algún familiar que al paciente lo ve una vez por semana, entonces es el
momento de poder cambiar el parche. También es una medicación que se puede usar en
insuficiencia renal leve a moderada, con clearence por encima de 30 lo podemos usar
tranquilamente. Entonces, tiene estas características que por ahí hay que tenerlas en
cuenta y que para algunos pacientes nos sirven.
77: Tengamos en cuenta que con el uso prolongado los opioides pueden presentar
constipación, náuseas y vómitos es más raro, boca seca, sedación, neurotoxicidad
inducida por opioides y depresión respiratoria en dosis altas de opioides fuertes. Pero para
todas estas cosas tenemos la Naloxona como antídoto.
En cuanto a los AINEs, tienen riesgo de IAM, stroke, hemorragia digestiva, hipertensión
arterial, insuficiencia renal, toxicidad hepática. Todo esto con el uso crónico, y no
tenemos antídoto. Entonces, a la hora de pensar en tratamientos prolongados veamos un
poquito cuál tiene un perfil de efectos adversos más tolerables y en cuáles tenemos
antídoto para esto.
78: Volvemos un poquito ya para empezar a terminar, sobre la clasificación de las
lumbalgias para pensar en algunas estrategias terapéuticas. Empecemos por estas otras
donde tenemos las psicógenas, las laborales, las que buscan beneficios secundarios,
síntomas depresivos y síntomas psicóticos
79: Y acá lo primero que tenemos que hacer es una adecuada evaluación
multidimensional, un adecuado diagnóstico; siempre buscar algún psiquiatra amigo que
nos ayude en el abordaje de este paciente de una manera multidisciplinaria, y muchas
veces utilizamos antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, para el tratamiento de
estos pacientes.
80: En cuanto a las cirugías fallidas de columna, donde lo que predomina son las
aracnoiditis, las infecciones, la inestabilidad, problemas con el material de osteosíntesis,
y el error diagnóstico en la indicación quirúrgica…
81: … lo que tenemos que hacer, nuevamente, es una evaluación multidimensional, llegar
a un adecuado diagnóstico, siempre tenemos que tener a nuestro psiquiatra amigo que nos
ayude con estos pacientes, con cirugías fallidas de columna, tenemos que hacer un
abordaje multidisciplinario, reevaluar las indicaciones de la primer cirugía, reevaluar toda
la historia del paciente a lo largo del tiempo hasta el momento de la consulta; tratar de ver
qué es lo que está doliendo ahora y poder hacer algún tratamiento orientado a lo que está
doliendo en este momento.
82: Si hubo un error diagnóstico, tratar y solucionar el problema; si hay nuevas causas
que generan el dolor, tratarlas; si hay problemas con la estabilidad o los elementos de
fijación, hablar con el cirujano a ver qué se puede hacer; si hay una infección, obviamente
tratar la infección; Si hay aracnoiditis, valorar la chance de los diferentes tratamientos
que tenemos, pero en caso de aracnoiditis, obviamente, tenemos que valorar la indicación
de bombas de infusión continua de medicación en algunos casos, y la neuroestimulación,
en algunos casos.
83: Si vamos a las lumbalgias médicas, donde lo que predomina son las fracturas
osteoporóticas, las metástasis, las reumatológicas, infecciosas y las vasculares y las
viscerales

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84: Obviamente lo primero que tenemos que hacer es una evaluación multidimensional,
llegar a un adecuado diagnóstico, en las vasculares, evaluar la necesidad de tratamiento
quirúrgico si tenemos el caso de un aneurisma de aorta; en las viscerales dependiendo la
causa: podemos utilizar antidepresivos, podemos utilizar dietas, podemos utilizar algunas
otras estrategias y eventualmente, dependiendo cuál sea la causa del dolor visceral,
muchas veces tiene indicación quirúrgica. En caso de metástasis podemos valorar la
radioterapia, las quimioterapias, las vertebroplastias, el uso de bifosfonatos, corticoides,
antinflamatorios y opioides. Pero también inmovilización con un corset o una cirugía de
estabilización. Y en el caso de las fracturas vertebrales, obviamente los bifosfonatos, las
vertebroplastias o cifoplastias; el uso de opioides, corset para inmovilización y
eventualmente una cirugía de estabilización.
85: Y en cuanto a las lumbalgias específicas, lo que tiene que ver con las estructuras de
la columna…
86: Obviamente partimos de la evaluación multidimensional, un adecuado diagnóstico,
el uso de AINEs y corticoides, la Pregabalina o el Gabapentín; Amitriptilina, Duloxetina,
o Venlafaxina; Carbamazepina, opioides, bloqueos radiculares, facetarios epidurales,
radiofrecuencia térmica o pulsada. Dependiendo qué es lo que necesitemos, dependiendo
qué es lo que tenga el paciente, dependiendo cuáles sean las comorbilidades, etc.
87: Estos son algunos abordajes donde se puede llegar con la aguja para hacer algunos
bloqueos
88: Y en cuanto a las lumbalgias inespecíficas, donde lo que duele en realidad son la
articulación, el ligamento, el tendón, la fascia, el músculo, principalmente…
89: tenemos que hacer una evaluación multidimensional, un adecuado diagnóstico,
mejorar las cargas, mejorar la carga estática sostenida, mejorar o eliminar los factores
desencadenantes y los perpetuantes. En estos casos tenemos que tratar de no dar AINEs
porque no hay patología inflamatoria y de hecho impide la reparación. Sí podemos utilizar
Paracetamol o Dipirona, Pregabalina o Gabapentín; Amitriptilina, Duloxetina,
Venlafaxina; opioides, proloterapia, inyecciones perineurales o plasma rico en plaquetas.
90: No cabe duda que todo esto es una difícil tarea médica
91: Y como conclusiones finales…
92: Tengamos en cuenta estos trabajos, estas guías que son muy buenas pero leámoslas a
conciencia; sepamos que nuestros pacientes en este grupo etario, por definición, están con
banderas rojas, con lo cual tenemos que estudiarlos…
93: … ¿sí? Tengamos en cuenta esta actualización de ese trabajo
94: y que todos los pacientes mayores de 65 años tienen banderas rojas por definición,
por lo que toda lumbalgia en este grupo etario, merece ser estudiada.
95: Tengamos en cuenta que tenemos que tratar de prevenir el dolor, de evaluar a los
pacientes, evaluar la ventana terapéutica, reevaluarlos permanentemente a lo largo del
tiempo y reajustar los tratamientos. Plantear los tratamientos según lo que tenga el
paciente, la fisiopatología, basados en la evidencia, en la experiencia y en la providencia;
indicar tratamientos no farmacológicos, farmacológicos, intervencionistas y de la causa
de base.

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96: No olvidemos los tratamientos no farmacológicos, no nos casemos con loa AINEs
como única estrategia terapéutica, no superemos las dosis máximas y no los dejemos por
tiempo prolongado; tengamos en cuenta cuando hay contraindicaciones para los AINEs;
tengamos en cuenta que los opioides son una alternativa terapéutica bien usados y bien
supervisados; no nos olvidemos que muchos de estos pacientes necesitan adyuvantes; no
nos olvidemos de hablar con el paciente y reevaluarlo una y otra vez.
97: Los pacientes claramente son un rompecabezas para armar, claramente son un
rompecabezas para armar… tenemos que buscar la mayor cantidad de piezas para poder
armarlos de la mejor manera posible y poder ofrecerles los mejores tratamientos que le
van a dar en definitiva, mayor alivio a nuestros pacientes.
98: Es tiempo de ver las cosas diferente
99: No se olviden de evaluar a los pacientes, no se olviden de tratarlos.
100: Basta
101: Muchas gracias, nos estamos viendo en la próxima clase sobre dolor crónico
generalizado.
102: NO hay audio